【摘要】目的：探讨不同腹腔镜手术（两孔法与四孔法）治疗结直肠癌的效果。方法：回顾性分析2021年8月—2023年3月麻城市中医医院普外科收治的102例结直肠癌患者的临床资料，按照手术方式的不同将患者分为两孔组（n=52）和四孔组（n=50）。比较两组短期结局、手术相关指标、术前及术后3 d炎症反应[C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、白细胞介素-6（interleukin 6，IL-6）及肿瘤细胞坏死因子-α（tumor necrosis factor-α,TNF-α)]及免疫功能（CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+），并记录术后并发症情况。结果：102例患者术后30 d均无再手术病例，未见肿瘤复发或转移，围手术期无死亡病例。两组保肛率、中转开腹率、淋巴结清扫数、环切缘阳性率、术后30 d再返院率及系膜完整性比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两孔组切口总长度、术后住院时间、首次排气时间及首次下床时间短于四孔组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组手术时间、术中出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05）。术后3 d，两组CRP、IL-6及TNF-α水平较术前升高，但两孔组低于四孔组，差异有统计学意义（P<0.05）。术后3 d，两组CD3+、CD4+及CD4+/CD8+较术前降低，但两孔组高于四孔组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组术后并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：四孔和两孔腹腔镜均对结直肠具有较好的疗效，但两孔腹腔镜手术创伤更小、恢复更快，可降低患者炎症反应，对免疫功能影响较小。

　　【关键词】结直肠癌，两孔腹腔镜，四孔腹腔镜，疗效，炎症反应，免疫功能

　　结直肠癌是指发生于大肠上皮的恶性肿瘤，是胃肠道常见恶性肿瘤之一[1]。腹腔镜手术治疗结直肠癌的安全性和有效性已被证实，其具有创伤小、恢复快及腹部瘢痕小等优势[2-3]。常规腹腔镜结直肠癌手术一般置入4~5个Trocar进行手术操作。随着新型微型理念的发展及患者对美观外表的追求，有学者提出单孔腹腔镜的概念，但其手术操作难度大，对手术器械要求高，且术后并发症发生率较高，难以被临床普及[4]。为降低手术操作难度，在单孔口基础上加一孔的手术方式即两孔腹腔镜手术应运而生。临床研究证实，两孔腹腔镜手术大大降低了单孔手术操作的难度，且最大限度保留了单孔的微创优势[5-6]。基于此，本研究探讨两孔法与四孔法腹腔镜手术治疗结直肠癌的临床效果，现报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　回顾性分析2021年8月—2023年3月麻城市中医医院普外科收治的102例结直肠癌患者的临床资料。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）符合结直肠癌诊断标准[7]，经术后病理证实为结直肠癌；（3）无远处转移，肿瘤直径≤5 cm；（4）符合手术指征，患者选择两孔或四孔腹腔镜结直肠癌根治术。排除标准：（1）合并其他系统恶性肿瘤或转移性结直肠癌；（2）复发性结直肠癌；（3）术前行其他抗肿瘤治疗；（4）合并严重心、肝、肾、肺及脑疾病；（5）合并并发症，如肠梗阻、出血等；（6）存在其他腹腔镜手术禁忌证。按照手术方式的不同将患者分为两孔组（n=52）和四孔组（n=50）。两组性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。本研究经麻城市中医医院医学伦理委员会批准，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

　　1.2方法

　　两组均完善术前准备，采取全身麻醉插管，取截石位。两孔组实施两孔腹腔镜结直肠癌根治术，常规铺消毒洞巾，在患者脐部左侧绕脐做一长2~3 cm切口，置入多通道入路平台，建立人工气腹，在右侧髂前上棘2指水平置入Trocar为主操作孔。在腹腔镜下充分探查原发病灶及远处转移情况，根据患者实际情况，遵照腹腔镜结直肠癌根治手术操作指南[8]和保留盆腔自主神经原则切除病灶组织及淋巴清扫工作。手术完成后，绕脐切口取标本，重新建立气腹实施肠吻合。常规留置引流管，取出体内导管。

　　四孔组实施四孔腹腔镜结直肠癌根治术。常规铺消毒洞巾，在脐部上缘置入Trocar为观察孔，右侧髂前上棘2指水平置入Trocar为主操作孔，脐部右侧置入副操作孔，左侧髂前上棘与脐部连线中点处置入Trocar为助手操作孔。其余操作步骤及操作原则同两孔组。在脐下正中切一6~8 cm切口取标本，之后处理同两孔组。

　　两组术后处理相同，如术后抗感染、鼓励患者早期下床活动、镇痛处理及饮食干预等。

　　1.3观察指标

　　（1）比较两组短期结局：记录两组保肛率、中转开腹率、淋巴结清扫数、环切缘阳性率及系膜完整性。随访30 d，记录两组再返院治疗情况。（2）比较两组手术相关指标：记录两组手术时间、术中出血量、切开总长度、术后住院时间、首次排气时间及首次下床时间。（3）比较两组炎症反应：分别于术前及术后3 d取两组清晨空腹静脉血5 mL，采用酶联免疫吸附法检测血清中C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）及肿瘤细胞坏死因子-α（tumor necrosis factor-α,TNF-α)水平。（4）比较两组免疫功能：分别于术前及术后3 d取两组清晨空腹静脉血5 mL，采用全自动流式细胞仪检测CD3+、CD4+及CD8+水平，并计算CD4+/CD8+比值。

　　1.4统计学处理

　　采用SPSS 24.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x-±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组短期结局比较

　　102例患者术后30 d均无再次手术病例，未见肿瘤复发或转移，围手术期无死亡病例。两组保肛率、中转开腹率、淋巴结清扫数、环切缘阳性率、术后30 d再返院率及系膜完整性比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

　　2.2两组手术相关指标比较

　　两孔组切口总长度、术后住院时间、首次排气时间及首次下次活动时间短于四孔组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组手术时间、术中出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

　　2.3两组术前、术后3 d炎症反应比较

　　术前，两组炎症反应比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后3 d，两组CRP、IL-6及TNF-α水平较术前升高，但两孔组低于四孔组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

　　2.4两组术前、术后3 d免疫功能比较

　　术前，两组免疫功能比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后3 d，两组CD3+、CD4+及CD4+/CD8+较术前降低，但两孔组高于四孔组，差异有统计学意义（P<0.05）；术后3 d，两组CD8+较术前无明显变化，且组间比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表5。

　　2.5两组术后并发症发情况比较

　　两组术后并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表6。

　　3讨论

　　近年来，腹腔镜手术因创伤小、恢复快，且近远期疗效显著成为治疗结直肠癌的首选方法[9]。但传统四孔腹腔镜需在腹壁置入较多孔镜以置入相应器械进行手术操作，此种方式术后瘢痕较多，且较多的打孔操作易损伤腹壁血管、神经，导致相应并发症发生[10]。随着微创理念的进一步发展，单孔腹腔镜被提及，且在临床取得较好的效果，但其仍存在操作范围狭小、器械相互制约的难题，因而，单孔腹腔镜操作难度大，对医师技术级配合度要求较高，不适宜临床推广[11]。基于单孔腹腔镜的实际情况，尝试单孔+一孔的手术方式不失为一种新的尝试。临床研究证实，在单孔腹腔镜基础上+一孔不仅可最大限度保留单孔腹腔镜的微创和美观的优势，还能提供清晰手术视野，降低手术难度[12]。

　　淋巴结清扫数、环切缘阳性率及系膜完整性是评价结直肠肿瘤切除充分性的参数，亦是结直肠癌预后评估因素之一[13]。本研究中，所有结直肠癌患者均获得较高质量手术标本，两组术后30 d均无再次手术病例，未见肿瘤复发或转移；围手术期无死亡病例。两组保肛率、中转开腹率、淋巴结清扫数、环切缘阳性率、术后30 d再返院率及系膜完整性比较，差异不显著。表明两种腹腔镜手术均呈现出较好的短期结局。Wang等[14]研究显示，两孔腹腔镜手术能达到与传统腹腔镜相似的标准长度、淋巴清扫数及环切缘。但在手术相关指标方面，两孔组切口总长度、术后住院时间、首次排气时间及首次下次活动时间短于四孔组。表明两孔腹腔镜手术难度更小，切口更小，且能进一步缩短术后恢复时间。分析原因是，相对于四孔腹腔镜，两孔腹腔镜减少了孔洞数目，手术切口更少，手术操作时活动范围更小，因此，相对来说，两孔腹腔镜在操作时，对腹壁血管、神经及腹腔组织的损伤更小，患者术后恢复更快。胡滨等[15]研究显示，单孔加一孔腹腔镜能获得传统五孔腹腔镜相似的疗效和安全性，但其更微创，患者术后恢复更快。此与本研究结果相似。

　　机体受到手术创伤时，其炎症应激反应会增强，体内CRP、IL-6及TNF-α指标增高[16]。另有研究证实，CRP、IL-6及TNF-α水平与结直肠癌发生、发展、疾病严重程度及术后恢复有关[17]。本研究中，术前，两组CRP、IL-6及TNF-α水平比较，差异不显著；术后3 d，两组CRP、IL-6及TNF-α较术前升高，但两孔组低于四孔组。原因可能是，任何手术操作均会导致机体应激增强，炎症反应增加，但手术方式不同，对机体创伤不同，则应激状态和炎症水平亦不同。相较于四孔腹腔镜，两孔腹腔镜更微创，视野更清晰，术中出血量更少，术中对腹壁及腹腔组织的损伤更小，进而引发的应激反应更小，术后炎症因子水平低于四孔腹腔镜。T淋巴细胞亚群是反映机体免疫功能的指标，手术应激会不同程度降低机体免疫功能[18]。本研究中，术后3 d，两组CD3+、CD4+及CD4+/CD8+较术前降低，但两孔组高于四孔组。表明两孔腹腔镜手术对机体免疫功能影响更小，此与两孔腹腔镜更微创、对机体损伤更小、应激炎症反应更低有关。手术并发症是反映手术难易程度及手术安全性的重要指标。本研究中，两孔组并发症总发生率低于四孔组，但差异不显著，与Liao等[19]研究亦表明这一观点。说明两孔腹腔镜具有较高的安全性。

　　综上所述，两孔腹腔镜治疗结直肠癌可达到与四孔腹腔镜相当的手术效果和安全性，但在术后恢复方面，两孔腹腔镜更具优势。

　　参考文献

　　[1]田剑波，温艳，杨卓煜，等.全球结直肠癌筛查指南及共识质量评价[J].中华流行病学杂志，2021，42（2）：248-257.

　　[2]JIANG W Z，XU J M，XING J D，et al.Short-term outcomes of laparoscopy-assisted vs open surgery for patients with low rectal cancer:the LASRE randomized clinical trial[J].JAMA Oncol，2022，8（11）：1607-1615.

　　[3]LIU H，ZENG Z，ZHANG H，et al.Chinese Transanal Endoscopic Surgery Collaborative(CTESC)Group.Morbidity,mortality,and pathologic outcomes of transanal versus laparoscopic total mesorectal excision for rectal cancer short-term outcomes from a multicenter randomized controlled trial[J].Ann Surg，2023，277（1）：1-6.

　　[4]BYRNE B E，VINCENT C A，FAIZ O D.Inequalities in implementation and different outcomes during the growth of laparoscopic colorectal cancer surgery in England:a national population-based study from 2002 to 2012[J].World J Surg，2018，42（10）：3422-3431.

　　[5]王亚楠，彭敏滢，谢文谦，等.两孔腹腔镜结直肠癌根治性切除术近期疗效分析[J].中华胃肠外科杂志，2021，24（1）：48-53.

　　[6]滕文浩，臧卫东，刘文居，等.单孔加一腹腔镜技术治疗右半结肠癌的中短期疗效分析：一项回顾性队列研究[J].腹腔镜外科杂志，2023，28（1）：55-60.

　　[7]白雪杉，林国乐.2019.V1版《NCCN结直肠癌诊治指南》更新要点解析[J].中国全科医学，2019，22（33）：4031-4034.

　　[8]中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组，中华医学会外科学分会结直肠外科学组，中国医师协会外科医师分会结直肠外科医师委员会，等.腹腔镜结直肠癌根治术操作指南（2018版）[J].中华消化外科杂志，2018，17（9）：877-885.

　　[9]FLEMING C A，ULLAH M F，CHANG K H，et al.Propensity score-matched analysis comparing laparoscopic to robotic surgery for colorectal cancer shows comparable clinical and oncological outcomes[J].J Robot Surg，2021，15（3）：389-396.

　　[10]郭校锡，邓建中，林义办，等.减孔法与传统法腹腔镜手术治疗中低位直肠癌的疗效比较[J].中华普通外科杂志，2021，36（2）：139-140.

　　[11]杨钧淞，赖剑雄，谭淼，等.单孔对比传统腹腔镜结直肠癌根治术的安全性及疗效评价：基于随机对照试验的荟萃分析[J].现代肿瘤医学，2022，30（7）：1249-1255.

　　[12]范琳峰，曾祥福，曾翔辉，等.经脐单孔+1孔与传统腹腔镜结直肠癌根治术的安全性及可行性对比研究[J].天津医药，2021，49（12）：1307-1310.

　　[13]KANG B M，KIM H J，KYE B H，et al.Multicenter，randomized single-port versus multiport laparoscopic surgery(SIMPLE)trial in colon cancer:an interim analysis[J].Surg Endosc，2018，32（3）：1540-1549.

　　[14]WANG Y，DENG H，MOU T，et al.Short-term outcomes of single-incision plus one-port laparoscopic versus conventional laparoscopic surgery for rectosigmoid cancer:a randomized controlled trial[J].SurgEndosc，2019，33（3）：840-848.

　　[15]胡滨，储诚浩，胡霜久，等.单孔加一孔腹腔镜结直肠癌根治性切除术的疗效及安全性分析[J].腹腔镜外科杂志，2022，27（2）：124-129.

　　[16]胡义超，王福保，朱广生.腹腔镜手术对结直肠癌患者疼痛因子及血清炎症因子的影响[J].癌症进展，2021，19（17）：1789-1792.

　　[17]ARHI C，ASKARI A，NACHIAPPAN S，et al.Stage at diagnosis and survival of colorectal cancer with or without underlying inflammatory bowel disease:a population-based study[J].J Crohns Colitis，2021，15（3）：375-382.

　　[18]张欢.腹腔镜下结直肠癌根治术对免疫功能及术后恢复的影响[J].黑龙江医药科学，2021，44（2）：104-106.

　　[19]LIAO L G，HU JJ，ZHANG C，et al.Comparison of short-term clinical efficacy between two-hole and four-hole laparoscopic surgery for colorectal cancer[J].Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi，2022，25（8）：737-740.