【摘要】目的：评价肋间神经阻滞+鞘内注射吗啡对电视辅助胸腔镜手术（VATS）患者的影响。方法：选取2022年3—11月扬州大学附属医院收治的90例VATS患者。根据随机数法将其分为肋间神经阻滞组（L组）、肋间神经阻滞+鞘内注射吗啡组（LQ组）和对照组（C组），各30例。LQ组给予肋间神经阻滞+鞘内注射吗啡，L组给予肋间神经阻滞，C组不做处理。比较三组围手术期指标，相关指标，清醒后30 min（T0）、术后4 h（T1）、术后8 h（T2）、术后12 h（T3）、术后18 h（T4）、术后24 h（T5）、术后48 h（T6）的疼痛程度及不良反应。结果：三组手术时间、单肺通气时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。T1~6，LQ组静息及运动疼痛数字评分法（NRS）评分显著低于C组；T2~6，LQ组静息和运动NRS评分均低于L组，差异有统计学意义（P<0.05）。LQ组术后患者自控静脉镇痛（PCIA）有效按压次数及补救镇痛率显著低于L组及C组，差异有统计学意义（P<0.05）。三组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：鞘内吗啡镇痛可为胸腔镜下肺叶切除患者单次肋间神经阻滞提供良好的桥接镇痛效果，减少阿片类药物使用，利于患者恢复。

　　【关键词】鞘内注射，肋间神经阻滞，电视辅助胸腔镜手术，镇痛，

　　电视辅助胸腔镜手术（VATS）因其微创且手术视野佳而被广泛用于肺部手术[1]。然而即使是VATS，其术后疼痛仍然影响患者深呼吸、咳嗽排痰和下床活动，从而影响患者康复质量。患者自控静脉镇痛（PCIA）广泛用于胸腔镜手术术后镇痛，但存在阿片类药用量较大的问题。胸腔硬膜外阻滞（TEB）是胸外科镇痛的金标准。然而，由它引起的低血压和神经损伤等并发症一直是不容忽视的问题[2]。肋间神经阻滞是另一种缓解术后疼痛的方法[3]。但不能满足术后镇痛时长需求[4]。采用连续肋间神经阻滞或能满足镇痛需求，但该方法易导致导管移位且难以护理[5]。鞘内注射吗啡是一种简单安全高效的镇痛方式，但脂溶性低的性质使其不能满足术后早期镇痛[6]。所以本研究将对比肋间神经阻滞及肋间神经阻滞+鞘内注射吗啡用于改善VATS的术后疼痛的效果，为临床VAST术后镇痛提供参考，报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　选取2022年3—11月扬州大学附属医院收治的90例VATS患者。纳入标准：年龄18~65岁，性别不限，体重指数（BMI）18~30 kg/m2，美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅰ级或Ⅱ级；下肺叶切除术患者。排除标准：术前存在明显心肝肾功能障碍；患有严重的神经精神系统疾病；不能配合调查；近期服用镇痛、镇静药物或对其过敏及酗酒；有凝血功能障碍及穿刺部位有感染。剔除标准：患者术中转开放手术或椎管内麻醉操作失败。根据随机数法将其分为肋间神经阻滞组（L组）、肋间神经阻滞+鞘内注射吗啡组（LQ组）和对照组（C组），各30例。L组男16例，女14例；平均年龄（56.5±7.0）岁；平均体重指数（BMI）（23.1±2.6）kg/m2；ASA分级Ⅰ级17例，Ⅱ级13例。LQ组男14例，女16例；平均年龄（55.3±8.0）岁；平均BMI（23.8±2.3）kg/m2；ASA分级Ⅰ级19例，Ⅱ级11例。C组男13例，女17例；平均年龄（58.1±10.0）岁；平均BMI（23.6±2.6）kg/m2；ASA分级Ⅰ级16例，Ⅱ级14例。三组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。本研究已获本院医学伦理委员会批准（批准文号：2022-YKL3-08-002），并与患者签署知情同意书。

　　1.2方法

　　1.2.1术前准备

　　患者术前常规禁食8 h，禁饮2 h。入手术室监测心率（HR）、血压（BP）、心电图（ECG）、血氧饱和度（SpO2）及脑电双频指数（BIS）。桡动脉穿刺置管监测有创动脉血压及中心静脉穿刺置管输液。所有患者术前留置导尿管。

　　1.2.2麻醉诱导

　　静脉注射咪达唑仑注射液（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H10980025，规格：2 mL∶10 mg）0.04 mg/kg；枸橼酸舒芬太尼注射液（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171，规格：1 mL∶50μg）0.3μg/kg；丙泊酚中/长链脂肪乳注射液（Fresenius Kabi Austria GmbH，国药准字HJ20150657，规格：20 mL∶0.2 g）1.5~2.0 mg/kg；氯化琥珀胆碱注射液（上海旭东海普药业有限公司，国药准字H31020599，规格：2 mL∶100 mg）2 mg/kg麻醉诱导，采用可视双腔气管导管插管，插管成功后给予苯磺顺阿曲库铵注射液（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20183042，规格：5 mL∶10 mg）0.2 mg/kg。设置呼吸参数：容量控制通气模式，行保护性肺通气策略。双肺通气时潮气量（VT）7~9 mL/kg，单肺通气（OLV）时VT 5~6 mL/kg，吸入氧浓度75%，吸呼比为1∶2，呼气末正压（PEEP）5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。调节通气频率维持呼气末二氧化碳分压（PETCO2）35~45 mmHg，气道压力13~30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。

　　1.2.3麻醉维持

　　术中丙泊酚、瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197，规格：1 mg）和顺式阿曲库铵维持，1%~2%七氟醚（上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20070172，规格：120 mL）吸入，BIS值控制在40~60。术中血压和心率波动幅度不超过基础值的20%。术前静滴阿扎司琼（南京正大天晴制药有限公司，国药准字H20163211，规格：100 mL∶盐酸阿扎司琼10 mg与氯化钠0.9 g）10 mg。患者术中输入5 mL/（kg·h）的晶体液。术后带管入麻醉后恢复室（PACU）。

　　1.2.4围手术期镇痛

　　组给予肋间神经阻滞+鞘内注射吗啡。于麻醉诱导前采用Ⅱ型腰椎穿刺针（5#）在L2~3间隙行蛛网膜下腔穿刺，单次给予吗啡（东北制药集团沈阳第一制药有限公司，国药准字H21022436，规格：1 mL∶10 mg）4μg/kg，阻滞成功后开始进行麻醉诱导。在术毕行肋间神经阻滞：0.75%罗哌卡因（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20163208，规格：10 mL∶75 mg）20 mL通过微量泵延长管连接皮试针头，于第3~5肋间根部紧贴肋下避开肋间血管，逐一行壁层胸膜下浸润注射。注意回抽，防止药液直接进入血管。L组给予肋间神经阻滞。仅在术毕行肋间神经阻滞给予0.75%罗哌卡因20 mL。C组不做任何处理。三组患者术后均在PACU连接PCIA。药物配置：舒芬太尼2μg/kg，用生理盐水稀释至100 mL，无背景剂量，追加剂量2 mL，锁定时间15 min。术后补救措施：若连续3次有效按压后静息时疼痛数字评分法（NRS）评分>3分或活动时NRS评分>5分，根据患者要求，肌注酮咯酸氨丁三醇注射液（山东华鲁制药有限公司，国药准字H20052634，规格：1 mL∶30 mg）30 mg补救镇痛。术后发生恶心呕吐时，肌注盐酸甲氧氯普胺注射液[津药和平（天津）制药有限公司，国药准字H12020967，规格：2 mL∶10 mg]10 mg。

　　1.3观察指标及评价标准

　　（1）围手术期指标：记录三组手术时间及单肺通气时间。（2）疼痛程度：记录三组清醒后30 min（T0）、术后4 h（T1）、术后8 h（T2）、术后12 h（T3）、术后18 h（T4）、术后24 h（T5）、术后48 h（T6）的静息及运动疼痛评分（NRS），满分为10分，分值越高代表疼痛越剧烈[7]。（3）相关指标：记录三组术后48 h内PCIA有效按压次数及补救镇痛率。（4）不良反应：记录三组术后呼吸抑制、恶心呕吐、尿潴留、皮肤瘙痒等相关不良反应发生情况。

　　1.4统计学处理

　　本研究数据采用SPSS 22.0统计学软件进行分析和处理，正态分布计量资料以（x-±s）表示，组间比较使用单因素方差分析，非正态分布计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Kruskal-Wallis检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法，以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1三组围手术期指标比较

　　三组手术时间、单肺通气时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

　　2.2三组不同时间点疼痛程度比较

　　T1，L组静息及运动NRS评分显著低于C组，而T2 NRS评分显著高于C组；T1~6，LQ组静息及运动NRS评分显著低于C组；T2~6，LQ组静息和运动NRS评分均低于L组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

　　2.3三组相关指标比较

　　LQ组术后PCIA有效按压次数及补救镇痛率显著低于L组及C组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

　　2.4三组不良反应比较

　　三组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

　　3讨论

　　尽管VATS较开放手术创伤小，但由于肺组织和肋间神经的直接损伤、胸腔镜操作过程中的压迫及术后引流管的持续刺激，导致术后疼痛仍然很剧烈[8]。这种疼痛增加相关并发症的发生率、减缓肺功能的恢复。此外，控制不佳的急性疼痛会增加外周组织炎症损伤后N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体激活及背角神经元传入所引起的去极化-中枢敏化，加重慢性疼痛的发生和进展[9]。因此为VATS患者找到安全有效的镇痛策略尤为重要。充分的术后镇痛是VATS患者实现快速康复的重要举措，并可能减少术后慢性疼痛的发生[10]。

　　肋间神经阻滞由于其安全快速，易于操作，近年来已广泛地用于胸腔镜术后镇痛[2]。但即使长效的局麻药罗哌卡因，也仅能提供6~8 h的镇痛，最长不超过12 h[4]。随着感觉阻滞的消退，常出现更为剧烈的反跳痛[11]。为了达到更长的止痛时间，减少反跳痛的发生，可采用连续神经阻滞的方法，但由于置管困难，且易发生移位而常导致阻滞失效。

　　鞘内注射吗啡由于操作简单，成本低且效果显著一直作为缓解疼痛的方式之一[12]。有研究显示鞘内注射吗啡可以为微创心脏手术的患者提供多种疼痛源的镇痛[13]。鞘内注射吗啡可通过脑脊液循环直接作用于中枢的μ受体，通过减少神经递质释放和背角神经元膜超极化而发挥作用[14]。单次注射作用时长可达24~48 h[15]，然而，由于吗啡的低脂溶性，使其鞘内注射后在6 h左右作用才达到高峰，不足以满足术后早期的镇痛[6]。

　　本研究发现，T1，L组静息及运动NRS评分显著低于C组，而T2 NRS评分显著高于C组。表明肋间神经阻滞在术后早期显示满意的镇痛效果，随着感觉阻滞的消失，出现急性的反跳痛。T1~6，LQ组静息及运动NRS评分显著低于C组；T2~6，LQ组静息和运动NRS评分均低于L组。早期肋间神经阻滞弥补了吗啡起效晚的缺点，镇痛效果与单次肋间神经阻滞相当。随着鞘内注射吗啡起效，利于预防因罗哌卡因作用消失诱发的反跳痛。此外，鞘内注射吗啡的长效镇痛作用减轻胸腔镜手术患者术后48 h的静息及运动痛。

　　有效的多模式镇痛可以改善术后疼痛，减少阿片类药物使用，从而减少相关不良事件[16]。LQ组术后PCIA有效按压次数及补救镇痛率显著低于L组及C组，证明了肋间神经组织联合鞘内注射吗啡的有效性。另外，L组术后PCIA有效按压次数低于C组，可能与肋间神经阻滞早期有效的镇痛有关，而两组术后补救镇痛率没有差异可能与反跳痛的发生相关。本研究的三组不良反应发生率比较无差异，可能由于吗啡的不良反应与剂量相关[17]。本研究鞘内注射吗啡的剂量低于以往手术所采用的剂量[18-19]。

　　本研究局限在于单中心，小样本，有待多中心大样本进一步来证实。另外本研究局限在48 h内，缺乏对慢性疼痛及术后远期并发症和生存时间等的研究。但可为临床胸腔镜术后镇痛提供依据。

　　综上所述，肋间神经阻滞联合鞘内注射吗啡在胸腔镜术后镇痛中取得了良好的效果，减少了阿片类药物的使用。

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