【摘要】目的：比较开腹与腹腔镜下子宫肌瘤剔除术对患者远期术后生活质量的影响，探讨最佳手术途径。方法：选取2017年1—12月于浙江大学医学院附属妇产科医院住院治疗的160例子宫肌瘤患者作为研究对象，根据治疗方式将患者分为开腹子宫肌瘤剔除术组（开腹组，n=80）和腹腔下镜子宫肌瘤剔除术组（腹腔镜组，n=80）。术后第5年进行随访，收集并记录其病史信息及随访资料，比较两组临床症状[子宫肌瘤症状严重程度问卷（uterine fibroid symptom severity scale，UFS-8）]、生命质量[欧洲五维生命质量调查问卷（European quality of life five dimension five level scale questionnaire，EQ-5D-5L）]、性生活满意度[女性性功能问卷（female sexual function index，FSFI）中的第16个问题]、术后肌瘤残留或复发情况。结果：腹腔镜组下腹部不适、乏力感评分及总分低于开腹组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组月经量增多、经血成块、经期延长、周期不规律、日间尿频、夜间尿频评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。腹腔镜组自我照顾、日常活动、疼痛或不舒服优于开腹组，EQ-5D-5L总分高于开腹组，差异有统计学意义（P<0.05）；但两组行动能力、焦虑或沮丧比较，差异无统计学意义（P>0.05）。腹腔镜组术后性生活满意度高于开腹组，差异有统计学意义（P<0.05）；但两组术后肌瘤残留或复发情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：相比传统开腹手术，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术术后临床症状改善更佳、生活质量提高更多，性满意度更高，但需告知若选择子宫肌瘤剔除术，术后残留及复发风险较高，术后需严密随访。

　　【关键词】子宫肌瘤，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，开腹子宫肌瘤剔除术，生活质量

　　子宫肌瘤是女性常见的妇科良性疾病之一，据研究报道，其患病率在4.5%~68.6%，严重影响患病女性的身心健康[1]。目前尚无特效治疗药物，主要采用手术切除子宫或剔除子宫肌瘤的方式进行治疗[2]。对于有生育需求或要求保留子宫的患者，子宫肌瘤剔除术无疑是首选。随着医学的进步及对美的追求，腹腔镜微创手术应运而生，多年来对于选

　　择传统开腹子宫肌瘤剔除术还是腹腔镜下子宫肌瘤剔除术对患者获益最佳各有说辞，研究颇多，但多为短期内术后随访研究[3-5]，其对患者远期术后生活的影响更值得关注。因此本研究于手术结束后第5年对患者进行随访调查，旨在了解术后远期恢复情况，从不同角度探讨哪种手术方式更值得推荐，现报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　选取2017年1—12月于浙江大学医学院附属妇产科医院住院治疗的160例子宫肌瘤患者作为研究对象。根据治疗方式将患者分为开腹子宫肌瘤剔除术组（开腹组，n=80）和腹腔镜下子宫肌瘤剔除术组（腹腔镜组，n=80）。（1）纳入标准：①病理证实为子宫肌瘤；②均无家族史。（2）排除标准：①合并严重内外科疾病；②合并各种恶性疾病。两组年龄、初潮年龄、发现肌瘤年限、肌瘤数目、最大肌瘤直径、子宫大小比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。本研究经浙江大学医学院附属妇产科医院医学伦理委员会批准（审批号：IRB-20230374-R），患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

　　1.2方法

　　1.2.1开腹组
　　患者硬膜外麻醉成功后，取平卧位，常规消毒铺巾，逐层进腹。托出子宫，于子宫体注射缩宫素20 IU（生产厂家：南京新百药业有限公司，批准文号：国药准字H32025282，规格：1 mL︰5 IU）或1︰20稀释垂体后叶素6 IU（生产厂家：安徽宏业药业有限公司，批准文号：国药准字H34022977，规格：1 mL︰6 IU），沿肌瘤样结节突出处切开表面浆肌层至假包膜层，布巾钳夹持肌瘤组织并向上牵引，钝锐性分离肌瘤包膜间隙，逐步完整剔除肌瘤，可吸收线缝合关闭瘤腔及浆肌层。同法剔除其余肌瘤样组织，均完整取出。冲洗盆腔至洁净，检查盆腹腔内无活动性出血，常规逐层关腹，结束手术。

　　1.2.2腹腔镜组
　　患者全身麻醉成功后，取平卧位，常规消毒铺巾。取脐上缘进穿刺针完成人工气腹，在腹腔镜监视下于正、反麦氏点及脐左旁5 cm各置入直径5 mm、10 mm、5 mm穿刺套管针。于肌瘤样包块处注射1︰20稀释垂体后叶素6 IU，于肌瘤最突出处切开浆膜层及肌层直至瘤核，沿肌瘤与假包膜间钝性及锐性分离，完整剔除结节，创面电凝止血，可吸收线缝合关闭瘤腔。同法剔除其余肌瘤样组织，子宫肌瘤样结节粉碎器粉碎后分次完整取出。检查创面无明显活动性出血，冲洗盆腔并吸尽，遂吸气、撤镜结束手术。

　　1.3观察指标及评价标准

　　手术结束后第5年，以电话随访的方式进行调查记录并评估，随访内容包括子宫肌瘤症状严重程度问卷（uterine fibroid symptom severity scale，UFS-8）、欧洲五维生命质量调查问卷[4]（European quality of life five dimension five level scale questionnaire，EQ-5D-5L）、女性性功能问卷（female sexual function index，FSFI）中的第16个问题、术后肌瘤残留或复发情况。UFS-8问卷由8个问题组成，每个问题评分1~5分，总分为8~40分，分数越高表示病情越严重[6]。EQ-5D-5L问卷由5个维度组成，每个维度有5个不同困难等级，分别为没有困难、轻度困难、中度困难、严重困难、极度困难，EQ-5D-5L问卷得分采用中国版健康效用值积分体系计算，总分区间为-0.391~1.000分，总分越高生命质量越好[7]。通过FSFI问卷中的第16个问题，评估两组术后性生活满意度，分为非常满意、比较满意、满意与不满意各一半、有点不满意、非常不满意、无性行为，满意度=（非常满意+比较满意）例数/（总例数-无性行为例数）×100%[5]。

　　1.4统计学处理

　　采用SPSS 25.0软件对所得数据进行统计分析，符合正态分布的计量资料用（x-±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，非正态分布的计量资料用M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验，计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组UFS-8各问题评分及总分比较

　　腹腔镜组下腹部不适、乏力感评分及总分低于开腹组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组月经量增多、经血成块、经期延长、周期不规律、日间尿频、夜间尿频评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

　　2.2两组EQ-5D-5L各维度情况及总分比较

　　腹腔镜组自我照顾、日常活动、疼痛或不舒服优于开腹组，EQ-5D-5L总分高于开腹组，差异有统计学意义（P<0.05）；但两组行动能力、焦虑或沮丧比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

　　2.3两组术后性生活满意度、术后残留或复发比较

　　开腹组术后肌瘤残留或复发发生率为78.75%（63/80），与腹腔镜组的83.75%（67/80）比较，差异无统计学意义(χ2=0.656，P=0.418）。腹腔镜组术后性生活满意度高于开腹组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

　　3讨论

　　子宫肌瘤虽为良性疾病，但却严重困扰广大患病女性，其可引起月经改变，如经量多、经期延长及尿频、便秘等压迫症状，还可导致女性不孕，严重影响女性的身心健康[8]。由于人们生活水平逐渐提高，对于希望保留子宫的患者也越来越多，目前主要有两种手术途径，即传统开腹手术和腹腔镜微创手术。哪种手术方式对患者远期术后生活质量更佳，特别值得探讨。因此，本文旨在通过比较两种不同手术方式下子宫肌瘤剔除术患者的远期术后生活质量，为手术方式的选择提供参考依据。

　　本研究中，两组UFS-8问卷得分每项都在1分左右，表明两组术后临床症状几乎完全消失，术后生活质量均有改善；在下腹部不适及乏力感上，腹腔镜组较开腹组明显症状改善更佳。这可能是由于开腹手术切口大，对皮肤、脂肪、肌肉及筋膜的损伤大，手术过程中暴露面积大、时间长。除此之外，创口大可能容易造成盆腔粘连和切口感染等问题，对机体损伤造成的影响会更明显，因此术后下腹部不适及乏力感更明显。且开腹手术遗留的大的瘢痕，瘢痕体质的患者会出现明显的瘢痕增生，增生的瘢痕不仅会引起发红、疼痛、瘙痒等症状，还会使挛缩后瘢痕部位的活动性下降及功能降低[9-10]，下腹部不适感也会明显加剧。因此所带来的疼痛或不舒服的症状也会更加明显，日常活动及自我照顾也会因此受到一定的影响。这些方面也可以解释为何EQ-5D-5L问卷中开腹组较腹腔镜组在自我照顾、日常活动、疼痛或不舒服方面相对较差。

　　对比之下，腹腔镜微创手术因为创口小，避免了拉钩时与组织间的摩擦，对皮肤、肌肉等组织损伤小，与外界环境间暴露面积小，可降低腹腔内环境被感染的概率。且术中视野清晰，精准操作可减少对周围组织的损伤，减少术中出血量，相应风险发生的概率会降低，所以在术后恢复上更佳。董一凡[11]、方秀丽等[12]研究发现开腹子宫肌瘤剔除术患者的手术时间、术中出血量、疼痛程度及术后并发症发生率高于腹腔镜子宫肌瘤剔除术患者，且发现开腹手术对患者卵巢功能的影响大于腹腔镜手术。他们通过不同的观察指标得到了与本研究一致的结论。刘红等[13]在术后6个月时从心理功能、躯体功能、社会功能和物质生活等方面进行研究，发现腹腔镜组优于开腹组，认为传统开腹手术在短期内对患者日常生活、社交及工作产生的影响大于腹腔镜微创手术。本研究手术结束后第5年时进行随访，得到了相同的结论，认为腹腔镜组术后恢复较开腹组更佳。

　　本研究通过比较两组术后性生活满意度，发现腹腔镜组高于开腹组。一方面可能是由于性欲受性激素影响，而腹腔镜下视野更直观，对子宫和卵巢周围的组织及血管损伤更小，对性激素分泌的影响较少，进而对性腺轴的影响更小[14]。另一方面性欲也受精神和心理因素影响，在很多患者认知里，腹腔镜手术属于微创手术，对人体损伤小，所以选择腹腔镜手术的患者在术后进行性活动时心理负担相对较小，因而更容易获得性高潮，故性满意度更高[15-17]。

　　本研究随访发现，两组术后残留或复发情况比较，差异不显著。说明腹腔镜手术不仅可以减少手术创伤，还可以兼顾手术疗效，有效剔除肌瘤组织。但研究结果也间接反映出，超过半数以上的子宫肌瘤剔除术患者会面临术后高残留及复发的风险。

　　综上所述，对于有生育需求或要求保留子宫的患者，腹腔镜子宫肌瘤剔除术优于传统开腹手术，在临床症状改善程度、生活质量恢复情况和性生活满意度等方面更具优势，但需告知若选择子宫肌瘤剔除术，会面临术后高残留及复发的风险，不排除再次手术的可能。

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