【摘要】目的：研究肋锁入路连续臂丛神经阻滞在儿童上肢骨折手术中的应用效果。方法：回顾性选取2019年2月—2021年2月个旧市人民医院收治的102例上肢骨折手术患儿。根据麻醉方式的不同将其分为观察组和对照组，各51例。对照组给予传统喙突入路连续臂丛神经阻滞，观察组给予肋锁入路连续臂丛神经阻滞。比较两组围手术期指标，神经阻滞效果，疼痛程度及不良反应。结果：观察组阻滞操作时间短于对照组，阻滞维持时间长于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。注药后5 min、10 min，观察组正中神经、尺神经、桡神经和肌皮神经感觉阻滞率明显高于对照组，注药后30 min，尺神经感觉阻滞率高于对照组，注药后5 min、10 min、20 min、30 min，观察组尺神经、桡神经运动阻滞率高于对照组，注药后10 min，观察组正中神经、肌皮神经运动阻滞率高于对照组，注药后20 min，肌皮神经运动阻滞率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组术后12 h、18 h、24 h、36 h视觉模拟评分法（VAS）评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：肋锁入路连续臂丛神经阻滞在小儿骨折手术中有较好的麻醉效果，与喙突入路连续臂丛神经阻滞相比，对儿童的感觉及运动功能阻滞更为快速，且术后止痛效果也更好。

　　【关键词】肋锁入路，臂丛神经阻滞，上肢骨折，喙突入路

　　儿童上肢骨折以局部疼痛，肿胀，关节活动不全为主要症状，许多上肢骨折需要通过手术治疗才能达到理想效果[1-3]。臂丛阻滞是将局麻药注射到靠近臂丛神经干的地方，对其支配的部位进行神经传导阻滞。是一种常用的麻醉方式，可用于手、前臂、上臂、肩膀等多种外科手术[4-5]。近几年，由于超声波在麻醉和疼痛治疗中的应用越来越广泛，一些学者提出了一种新的方法，即通过“肋锁间隙”，在超声波的作用下对臂丛神经进行快速定位，即所谓的“肋锁”[6]。肋锁间隙是一种新的臂丛神经阻滞入路，其解剖位置固定，变异率小，它的局部麻醉在内侧束和外侧束间点注入，可取得较好的麻醉效果，其麻醉成功率可达到97%[7]。本文旨在探讨肋锁入路与传统喙突入路两种入路方式连续臂丛神经阻滞对上肢骨折患儿的影响，报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　选取2019年2月—2021年2月个旧市人民医院收治的102例上肢骨折手术患儿。纳入标准：都患有单侧上肢骨折，需要手术；配合试验，意识清醒；美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级为Ⅰ级、Ⅱ级。排除标准：患有精神疾病或神经紊乱；患有头颅损伤；血液凝集不全；对该试验所用的药品过敏；穿刺部位被感染；患有同侧肌神经病变或损伤。根据麻醉方式的不同将其分为观察组和对照组，各51例。观察组男26例，女25例；年龄11~14岁，平均年龄（12.03±1.11）岁；平均体重（41.22±3.45）kg；ASA分级：Ⅰ级30例，Ⅱ级21例。对照组男24例，女27例；年龄12~13岁，平均年龄（12.45±0.45）岁；平均体重（40.35±3.89）kg；ASA分级：Ⅰ级31例，Ⅱ级20例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

　　1.2方法

　　两组儿童入室后均于未动过手术的一侧上肢建立静脉通道，常规给氧2 L/min，连续监测血压、心电图、血氧饱和度。全部患儿取仰卧位，床头抬高，肩部垫薄枕头，患肢90。外展，将头部略微转向对面，并将消毒纸条铺在身前，以便携超声波（M型，SonoSite，USA）的高频探针（6~13 Hz）定位。

　　1.2.1对照组
　　给予传统喙突入路连续臂丛神经阻滞。将超声探头放置在喙突旁锁骨下缘，确认腋动静脉及臂丛神经。使用平面内技术往锁骨端进针到腋动脉深面与后束之间。当回抽没有血液后注入20 mL的0.375%罗哌卡因（河北一品制药股份有限公司，国药准字H20113463，规格：10 mL︰75 mg）。当局部麻醉药物在腋动脉四周呈现“U”或“C”形扩散后，记录其穿刺深度并退出针芯，同样接入连续神经阻滞套管开展连续阻滞。

　　1.2.2观察组
　　给予肋锁入路连续臂丛神经阻滞。将超声探头置于锁骨中点下方，平行于锁骨向外滑动探头至喙突内侧，确认腋动静脉及臂丛神经。使用平面内技术由外侧进针，穿刺前先用彩色超声多普勒技术确定穿刺路径没有重要的血管，穿刺针到达外侧束和后束之间的位置回抽无血后注射20 mL的0.375%罗哌卡因。见局部麻醉药物在神经周围扩散后记录穿刺深度，退出穿刺针芯并接入连续神经阻滞套管，进行肋锁入路连续臂丛神经阻滞。

　　1.3观察指标及评价标准

　　（1）围手术期指标：比较两组阻滞操作时间及阻滞持续时间。从超声定位到局麻药注入结束，这段时间称为阻滞操作时间。从局麻药注射结束到手术后回访，儿童疼痛恢复或上肢活动恢复的时间为阻滞维持时间。（2）神经阻滞效果：比较两组正中神经、尺神经、桡神经、肌皮神经注药后5 min、10 min、20 min、30 min感觉阻滞及运动阻滞效果。感觉阻滞以针刺方式为评价指标，0分：有刺痛感；1分：有触觉但无痛；2分：触觉消失阻滞成功。运动阻滞：0分为能自主活动，1分为有轻微的运动阻滞，2分为阻滞成功[8]。（3）疼痛情况：比较两组术后12 h、18 h、24 h、36 h疼痛程度。采用视觉模拟评分法（VAS）评估，该量表由1条10 cm的直线构成，两端对应0~10分，得分与疼痛感成正比，由研究对象根据自身情况，选择某一刻度来代表自身疼痛程度[9]。（4）不良反应：记录两组麻醉之后不良反应，包括血管损伤、恶心呕吐、膈肌麻痹等。

　　1.4统计学处理

　　本研究数据采用SPSS 23.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x-±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组围手术期指标比较

　　观察组阻滞操作时间短于对照组，阻滞维持时间长于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

　　2.2两组不同时间点神经阻滞效果比较

　　注药后5 min、10 min，观察组正中神经、尺神经、桡神经和肌皮神经感觉阻滞率均明显高于对照组；注药后30 min，尺神经感觉阻滞率高于对照组，注药后5 min、10 min、20 min、30 min，观察组尺神经、桡神经运动阻滞率高于对照组，注药后10 min，观察组正中神经、肌皮神经运动阻滞率高于对照组，注药后20 min，肌皮神经运动阻滞率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2、表3。

　　2.3两组疼痛程度比较

　　观察组术后12 h、18 h、24 h、36 h VAS评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

　　2.4两组不良反应比较

　　两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表5。

　　3讨论

　　小儿骨折后，由于配合不佳，常影响麻醉效果，且小儿不同于成年人，其解剖结构更为精细，使臂丛阻滞更为困难[8-9]。肋锁间隙臂丛，在B超水平面图像中肋锁间隙臂丛神经三束分支内侧束、外侧束和后束位置浅表、显像清晰、三束分支排列紧密与腋动脉相伴行，而与喙突入路相邻的锁骨下臂丛神经在矢状面超声图像中位置较深、显像模糊、靠近胸膜、穿刺角度较大[10-13]。

　　本研究表明，观察组阻滞操作时间短于对照组，阻滞维持时间长于对照组。其原因是：由于肋锁间隙臂丛神经阻滞术中解剖位置浅，易于在超声引导下进行定位，所以观察组阻滞操作时间要短于对照组。锁骨入路很容易对肺脏、胸膜造成伤害，导致气胸，且锁骨臂丛的位置比较深，神经血管束被胸大肌和胸小肌覆盖，操作难度大，所以需要花费很长的时间[14-15]。注药后5 min、10 min，观察组正中神经、尺神经、桡神经和肌皮神经感觉阻滞率均明显高于对照组，注药后30 min，尺神经感觉阻滞率均高于对照组，注药后5 min、10 min、20 min、30 min，观察组尺神经、桡神经运动阻滞率均高于对照组，注药后10 min，观察组正中神经、肌皮神经运动阻滞率均高于对照组，注药后20 min，肌皮神经运动阻滞率均高于对照组。出现这种情况是因为肋锁间隙处于锁骨中点后方胸大肌的深层，这里有腋动脉、腋静脉及臂丛神经通过，从横截面上看，这3支臂丛神经束是非常接近的，而且处于比较浅表的位置[16]。采用平面入针技术，一次注入小剂量局麻药，可实现对内侧束-外侧束间完善的阻滞效果，且起效快，成功率高。观察组术后12 h、18 h、24 h、36 h VAS评分均显著低于对照组。肋锁间隙臂丛三束在腋动脉的外侧集中，导管的尖端在三束之间，局部麻醉药离腋动脉较远，扩散充分，吸收缓慢；喙突入路锁骨下臂丛三束在腋动脉四周，导管尖端在腋动脉和后束之间，手术后局部麻醉药物扩散不充分，靠近腋动脉，局部麻醉药物容易被吸收，麻醉时间短[17-18]。观察组与对照组相比，总体不良反应发生率较低。肋锁间隙的神经束和血管可同时在一个超声切面中出现，麻醉医生在穿刺的时候，可以分辨出神经和血管的不同，从而避免对重要组织造成伤害。锁骨上入路紧邻胸膜，易损伤血管和造成膈肌麻痹。肋锁入路臂丛阻滞的部位浅，定位容易，受重量的影响不大；此外，各束支的感觉阻滞、运动阻滞作用完善，操作简单，使用时间较少，起效时间更短。与传统入路（喙突入路）相比，有明显的优势。

　　综上所述，对儿童上肢骨折行肋锁入路连续臂丛神经阻滞，因其位置浅，操作简便，不良反应少，解剖位置固定，可发挥较好的麻醉阻滞效果，具有良好的临床应用前景。

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