【摘要】目的：比较甲状腺结节患者在腔镜甲状腺切除术中应用经乳晕入路与经口腔前庭入路进行治疗的效果与安全性。方法：选择2022年1—12月重庆市酉阳县人民医院收治的60例甲状腺结节患者作为研究对象，采用单双号法将患者分为对照组、观察组，各30例。观察组采用经口腔前庭入路行腔镜甲状腺切除术治疗，对照组采用经乳晕入路行腔镜甲状腺切除术治疗。比较两组手术前后的嗓音障碍评分、吞咽功能障碍评分、术后疼痛评分及并发症发生率。结果：术后，观察组嗓音障碍指数（VHI）评分、吞咽障碍评分量表（SIS）评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组术后视觉模拟评分法（VAS）评分为（1.06±0.14）分，低于对照组的（3.02±0.25）分，差异有统计学意义（t=9.148，P<0.05）。观察组术后并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：相比于经乳晕入路行腔镜甲状腺切除术，经口腔前庭入路行腔镜甲状腺切除术治疗甲状腺结节患者的临床效果及安全性更高。

　　【关键词】经口腔前庭，经乳晕入路，腔镜甲状腺切除术，甲状腺结节

　　甲状腺结节指的是发生于甲状腺组织中的异常团块，不仅可引发患者出现咽喉部异物感和压迫感、声音嘶哑等症状，且临床研究表明，约有5.0%~15.0%的甲状腺结节可演变为恶性肿瘤，从而威胁患者生命安全，因此，一旦发生甲状腺结节，需及时进行治疗[1]。既往，临床多采用开放手术对甲状腺结节患者治疗，虽能有效清除病灶，从而控制和改善其病情，但是，开放手术创伤较大，会造成颈部严重瘢痕，影响患者预后恢复和生活质量。近年来，临床探究出一种治疗甲状腺结节的微创术式——腔镜甲状腺切除术，该术式主要是通过在颈部切开几个小切口，引入腔镜和手术器械，在电视监视器下进行手术操作，具有创伤小、恢复快、并发症少的优点。腔镜甲状腺切除术有多种入路方式，不同手术入路方式产生的治疗效果具有一定的差异[2]。本文主要分析和对比了经乳晕与经口腔前庭两种入路方式的治疗效果与安全性，现报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　选择2022年1—12月重庆市酉阳县人民医院收治的60例甲状腺结节患者作为研究对象。纳入标准：符合《中国甲状腺疾病诊治指南——甲状腺结节》[3]诊断标准。排除标准：（1）存在心肺功能障碍；（2）存在严重凝血功能障碍及血液系统疾病；（3）存在认知功能、沟通功能障碍。采用单双号法将患者分为对照组、观察组，各30例。对照组男12例，女18例；年龄30~70岁，平均年龄（51.26±2.14）岁；结节直径0.63~4.70 cm，平均结节直径（2.18±0.15）cm。观察组男13例，女17例；年龄32~69岁，平均年龄（51.29±2.13）岁；结节直径0.65~4.75 cm，平均结节直径（2.23±0.14）cm。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。本研究经重庆市酉阳县人民医院医学伦理委员会批准；患者自愿加入本研究且签署腔镜甲状腺切除术知情同意书。

　　1.2方法

　　两组均行腔镜甲状腺切除术。

　　对照组经乳晕入路，指导或协助患者取仰卧位，行全身麻醉，麻醉生效后，选择患者乳晕作为手术入路切口，做一个约1 cm长的横切口，然后，用一次性注射器抽吸300 mL浓度为2‰的肾上腺素生理盐水，通过手术入路切口推注至乳沟区胸骨前正中，以促使胸骨前方形成大皮丘。在手术切口中插入分离棒，使其进入深筋膜层，探明胸前壁皮下分离部位并做好标记。之后，将30。腔镜置入小切口处，并注入6 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）CO2以建立气腹。同时，在乳晕两侧边缘各做一个5 mm长的小切口，然后，将套管和5 mm超声刀经乳腺前皮下置入。在腔镜引导下，使用超声刀对胸骨前皮下隧道的颈阔肌深面至甲状软骨进行分离，对两侧胸锁乳突肌的外侧进行分离。然后，用超声刀将颈白线切开，将颈前肌牵开和分离，用专用拉钩引出，以全面显露甲状腺。如果甲状腺结节直径较小，直接用超声刀切除；如果直径较大，除了切除甲状腺大部分外，还需切除甲状腺峡、悬韧带及患侧甲状腺动静脉，并将甲状腺中静脉切断，然后，用抓钳抓住甲状腺，并将其向上翻转，然后，将甲状腺前侧的腺体组织切掉，仅保留其后侧少数腺体组织，接着，用超声刀将甲状腺上的颈外动脉切断。最后，用生理盐水冲洗术腔，并放置引流管进行引流。

　　观察组经口腔前庭入路，患者在麻醉状态下取仰卧头后伸位，颈肩部稍垫高。麻醉生效后，用碘伏稀释液对患者口腔进行冲洗，连续冲洗3次，以进行口腔消毒，减少口腔感染的风险，接下来，选择患者经口腔前庭作为手术入路切口，做一个约1 cm长的横切口。然后，沿下颌骨紧贴骨膜表面用分离钳和电刀钝分离皮瓣，直至颏下皮瓣。在颏下皮瓣和颈阔肌下做一个小切口，将0.5 mg肾上腺素与200 mL生理盐水制成的混合液注入切口中，以促进切口膨胀。将分离棒插入切口中，对切口进行钝性分离至颈阔肌深面。然后，将10 mm腔镜置入钝性分离的切口中（作为观察孔），注入6 mmHg CO2，以维持腔镜手术操作空间压力。在第一前磨牙根部口腔前庭两侧黏膜处做2个长度为5 mm的切口，分别在2个切口中置入5 mm Trocar（作为操作孔），从操作孔置入超声刀等手术器械，用超声刀对颈阔肌进行分离，通常从下颌角水平开始，向上延伸至甲状软骨下缘，向后延伸至颈后三角区。完成分离操作后，用超声刀将颈白线周围组织切开，然后将甲状腺真假包膜切开。用腔镜甲状腺专用拉钩将颈前肌拉开，使甲状腺腺体充分显露。先用超声刀对甲状腺腺体进行分离，过程中避免损伤甲状旁腺和气管。然后，将甲状腺结节及其周围腺体组织切掉。最后，用生理盐水冲洗术腔，并放置引流管进行引流。

　　1.3观察指标及评价标准

　　（1）嗓音障碍、吞咽功能障碍：手术前后，采用嗓音障碍指数（VHI）对两组嗓音障碍进行评估，VHI总分4分，评分越高表示嗓音障碍程度越严重；采用吞咽障碍评分量表（SIS）评估患者的吞咽功能，SIS总分4分，评分越高表示吞咽功能障碍越严重[4]。（2）疼痛评分：术后采用疼痛视觉模拟评分（VAS）评估，VAS总分10分，评分越高表示疼痛程度越重[3]。（3）术后并发症发生率：包含甲状旁腺损伤、喉返神经损伤、颈部肿胀。

　　1.4统计学处理

　　本研究数据采用SPSS 19.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x-±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组术前、术后嗓音障碍及吞咽功能障碍比较
术前，两组嗓音障碍及吞咽功能障碍比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后，观察组VHI评分、SIS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

　　2.2两组术后疼痛评分比较

　　观察组术后VAS评分为（1.06±0.14）分，低于对照组的（3.02±0.25）分，差异有统计学意义（t=9.148，P<0.05）。

　　2.3两组术后并发症发生率比较

　　观察组术后并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

　　3讨论

　　甲状腺结节是一种非常常见的病变，相关数据显示，我国18岁以上成年人甲状腺结节总体患病率为20.43%。引发该疾病发生的致病因素较多，如甲状腺激素合成酶缺陷、碘摄入过量或不足、长期的炎症刺激、陈旧性出血斑囊性变等[4]。该疾病多发生于40~50岁人群，以女性多见，不仅可引发患者出现颈前不适感觉，当结节压迫周围组织时，还会导致患者出现咽喉部异物感、气短、呼吸困难、声音嘶哑或无法发声、吞咽困难等症状，从而会对其身心健康和生活质量造成严重的不良影响，需尽早治疗[5]。

　　对甲状腺结节患者而言，目前最有效的治疗手段为手术治疗，但是，传统开放手术创伤较大，会给患者带来较大的痛苦，并导致其术后康复周期延长，故患者对该种术式选择度不高[6]。腔镜甲状腺切除术是一种伴随着微创技术理念和腔镜技术而出现的微创术式，与传统开放手术相比，腔镜甲状腺切除术具有众多的优势：（1）创伤小，腔镜甲状腺切除术通过颈部皮肤切口进行操作，创伤相对较小，减轻了患者术后疼痛，有利于快速康复。（2）恢复快，由于创伤较小，患者术后恢复速度较快。（3）美观，腔镜甲状腺切除术的手术切口较小，不易产生切口瘢痕，对于注重美观的患者来说，具有明显优势。（4）并发症少，腔镜甲状腺切除术相较于传统开放手术，术后并发症发生率较低，如感染、出血等。（5）保留功能，腔镜甲状腺切除术可保留部分甲状腺组织，从而有助于促进其甲状腺功能维持正常[7]。腔镜甲状腺切除术有多种入路方式，经乳晕入路和经口腔前庭入路是最为常见的入路方式，其中，经乳晕入路是通过在乳晕周围做一个切口，将腔镜和手术器械插入甲状腺组织进行操作。这种入路方式创伤较小，术后瘢痕隐蔽，对患者的美观影响较小，适用于甲状腺结节较小、位置较低的患者。经口腔前庭入路的手术切口位于口腔前庭区域，将腔镜和手术器械插入甲状腺组织进行操作。这种入路方式对于口腔前庭及喉部结构无破坏，减少了术后并发症的风险，适用于甲状腺结节较大、位置较高的患者。尽管，这两种入路方式在腔镜甲状腺切除术中得到了广泛的应用，但是，对于它们应用的优劣性临床尚未明确，还需要大量的实践研究来论证[8]。

　　本研究中，对两组行腔镜甲状腺切除术治疗的甲状腺结节患者分别采用经口腔前庭入路及经乳晕入路，结果显示，术前，两组嗓音障碍、吞咽功能障碍比较无显著差异，术后，观察组VHI评分、SIS评分低于对照组，这一结果说明2种手术入路方式均能消除其结节病灶，从而有助于改善其嗓音障碍和吞咽功能障碍，但是，经口腔前庭入路组患者嗓音和吞咽功能恢复效果更佳，因为在腔镜甲状腺切除术中，选择经口腔前庭入路能使患者喉返神经得到一定的保护，减少患者嗓音和吞咽功能受到的影响[9]。

　　本次研究结果显示，观察组VAS评分低于对照组，这主要是因为经乳晕入路的手术切口位于患者双侧乳晕和乳房连线处，这些位置距离颈部较远，手术过程中需要大范围分离皮瓣，从而会相应地增加手术切口长度，这样一来便会增加手术对患者机体造成的创伤，进而会增加其术后疼痛程度，经乳晕入路的切口位于乳晕周围，术后患者在咳嗽、打喷嚏等动作时，切口受到牵拉，容易引发疼痛，且乳晕周围有较多的神经末梢，手术过程中可能会损伤到这些神经，导致术后疼痛。经口腔前庭入路的切口位置位于口腔前庭区域，口腔前庭区域的神经分布相对较少，手术过程中对神经的损伤较小，从而降低了术后疼痛程度。在腔镜甲状腺切除术中，经口腔前庭入路皮下隧道相对短，需分离的皮瓣相对较少，手术创伤较小，故患者术后产生的疼痛较轻[10]。另外，经口腔前庭入路的切口位于口腔前庭区域，相对较为隐蔽，咳嗽、打喷嚏等动作对切口的影响较小，从而降低了术后疼痛程度。

　　本次研究结果还显示，观察组术后并发症发生率低于对照组；张超等[11]研究中得出的术后并发症发生率对比，经口腔前庭入路腔镜甲状腺切除术组（3.70%）相较经乳晕入路腔镜甲状腺切除术组（12.00%）更低，与本研究结果相近；这主要是因为采用经口腔前庭入路产生的手术切口更小，且不需要大范围地分离皮瓣，对患者机体产生的创伤更小，从而使得其术后并发症发生率也更低[12-13]。

　　综上所述，在甲状腺切除术中，相比于经乳晕入路，经口腔前庭入路方式对患者嗓音和吞咽功能产生的影响更小，术后疼痛评分更低。

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