【摘要】目的：观察疼痛护理联合早期康复锻炼在卒中后肩手综合征（SHS）患者中的应用效果。方法：选取2020年9月至2022年9月该院收治的106例卒中后SHS患者进行前瞻性研究，按照随机数字表法将其分为对照组和研究组各53例。对照组给予早期康复锻炼，研究组在对照组基础上联合疼痛护理。比较两组护理前后疼痛程度[视觉模拟评分法（VAS）]评分、肿胀程度（MRC）评分、上肢功能[Fugl-Meyer运动功能评估表（FMA）]评分、肩关节活动度、肩手等速肌力和生命质量[生活质量综合评定问卷-74（GQOLI-74）]评分。结果：护理后，两组MRC和VAS评分均低于护理前，且研究组低于对照组，两组上肢FMA评分均高于护理前，且研究组高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组肩关节外展、前屈活动度均高于护理前，且研究组高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组肩、手的屈肌群平均功率、峰值力矩水平均高于护理前，且研究组高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组GQOLI-74评分均高于护理前，且研究组高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：疼痛护理联合早期康复锻炼应用于卒中后SHS患者，可减轻患者肢体肿胀程度和疼痛程度，改善肩关节活动度和肩手等速肌力，提高上肢运动功能和生命质量，效果优于单纯早期康复锻炼。

　　【关键词】疼痛护理；早期康复锻炼；卒中后肩手综合征；肩关节活动度；生命质量

　　肩手综合征（SHS）又称反射性交感神经营养不良，是卒中后常见的运动功能障碍，患者初期表现为患侧肩、腕关节肿胀、疼痛、活动受限等，随病情进展，可出现关节僵硬、畸形，严重影响患者上肢功能[1-2]。早期康复锻炼通过科学、合理的肢体功能锻炼可减轻肌肉痉挛，改善脑皮质功能代偿状态，恢复运动功能、神经功能[3]。但多数患者因训练疼痛导致康复锻炼依从性不高，从而导致康复效果欠佳。本文观察疼痛护理联合早期康复锻炼在卒中后SHS患者中的应用效果。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　选取2020年9月至2022年9月本院收治的106例卒中后SHS患者进行前瞻性研究。纳入标准：符合卒中诊断标准[4]；经颅脑CT、磁共振成像检查确诊；符合《中国脑卒中早期康复治疗指南》中SHS的诊断标准[5]；SHS分期Ⅰ期；具备正常沟通能力；年龄≤80岁；单侧发病；病程≤3个月。排除标准：临床资料不完整；合并精神、认知异常；其他因素导致的肩手疼痛或活动受限；合并恶性肿瘤；合并肝、肾功能障碍。患者及其家属对本研究内容了解并自愿签署知情同意书，且研究经本院伦理委员会批准（批准文号：2020-08-007）。按照随机数字表法将其分为对照组和研究组各53例。对照组男32例，女21例；年龄49~78岁，平均（60.64±6.33）岁；病程20~86 d，平均（38.76±8.17）d；卒中类型：出血型14例，缺血型39例；患侧：左侧29例，右侧24例。研究组男29例，女24例；年龄50~80岁，平均（61.32±5.75）岁；病程20~90 d，平均（39.02±8.84）d；卒中类型：出血型11例，缺血型42例；患侧：左侧25例，右侧28例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。

　　1.2方法

　　对照组给予早期康复锻炼。（1）健康宣教：病情稳定后，护理人员开展一对一床旁宣教，向患者及家属发放SHS相关健康手册，详细讲解SHS的发病原因、护理注意事项等，并明确早期开展康复锻炼的益处与必要性；采用幻灯片、图文结合形式指导患者正确摆放患肢位置，要求在站、坐、卧位时，尽可能保持腕、肩、肘关节处于正确位置，避免弯曲或肩部受压，尤其是卧位时要注意腕关节背屈及肘关节伸展。（2）早期分阶段康复计划：①第1阶段。指导患者患侧腕关节保持背伸并伸展手指，按摩患者患侧肩内陵、手三里、阳谷等穴位，并在患者可耐受的情况下活动患者肘关节、肩胛带、腕关节，10 min/次，3次/d；②第2阶段。在第1阶段基础上，渐进性指导患者进行主动运动，指导患者采用不同强度的弹力带进行拉伸训练，设置抗阻目标为单次最大负荷的50%，20 min/次，1次/d；③第3阶段。在第2阶段基础上，结合Bobath技术练习握手辅助运动，练习翻身坐起、患侧翻身等，根据患者耐受度增加抗阻训练力度，将抗阻目标设为单次最大负荷的75%或100%，20 min/次，2~3次/d；④第4阶段。在第3阶段基础上，进行精细动作训练，重点放在腕、指关节活动，采用Bobath技术球操进行姿势反射、控制关键点训练，20 min/次，2~3次/d。（3）营养支持：按患者热量需要制订饮食计划，遵循少食多餐原则。

　　研究组在对照组基础上联合疼痛护理。护理前，采用视觉模拟评分法（VAS）评估患者患侧疼痛程度，①针对重度疼痛者（VAS≥7分），给予阿片类药物进行镇痛。②针对轻度疼痛者（VAS评分4~6分），给予中药熨烫：取决明子、菟丝子、白芥子、苏子、莱菔子各100 g装入布袋扎紧，放入微波炉加热3~4 min，用毛巾包裹在患者患肢进行推熨，起始速度稍快、力度较轻，随着布袋温度降低，可适当减缓速度、加大力度，20 min/次，2次/d。③针对轻度疼痛者（VAS评分1~3分），给予非药物镇痛法：a.冷热疗法。指导患者使用冷水（5℃)、温水（45℃)交替浸泡患肢，各浸泡10 min，2次/d，注意避免冻伤；b.向心加压缠绕法。由远至近用线绳缠绕手指、手掌、腕部等，缠绕完成后立即解开缠绕线绳充分暴露手指，3次/d。

　　1.3观察指标

　　（1）比较两组护理前后肢体肿胀程度、疼痛程度及上肢功能评分。采用溢水法评估患肢肿胀程度，肿胀程度=患肢体积-健肢体积；采用视觉模拟评分法（VAS）评估患者主观疼痛程度，VAS总分0~10分，0分表示无痛，10分表示剧烈疼痛，分数与疼痛程度呈正相关；采用Fugl-Meyer运动功能评估表（FMA）评估上肢运动功能，包括肘伸直、屈肌协同运动、脱离协同运动、腕稳定性等，共10个维度，33个条目，采用Likert 3级评分法，总分0~66分，分数越高上肢功能越好。（2）比较两组护理前后肩关节活动度。使用量角器测量肩关节活动度，包含外展（0~90°)、前屈（0~180°),角度越小肩关节活动度越差。（3）比较两组护理前后肩、手等速肌力。采用等速肌力测试系统监测肩手等速肌力，以腕部屈肌群与肩关节屈肌群为测试肌群，预设角度-40°~45°,预设速度30°/s，指导患者自行以亚极量屈伸10~15次，休息1 min后，以极量进行屈肌测试，重复测量10次取均值，记录肩、手屈肌群平均功率（AP）与峰值力矩（PT）。（4）比较两组护理前后生命质量评分。采用生活质量综合评定问卷-74（GQOLI-74）评估，包括物质生活、心理、生理及社会功能共4个维度，共74个条目，总分100分，分数与生命质量呈正比。

　　1.4统计学方法

　　应用SPSS 22.0软件进行统计学分析，计量资料以（x—±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组护理前后肢体肿胀程度、疼痛程度及上肢运动功能评分比较

　　护理前，两组肿胀程度、VAS及上肢FMA评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；护理后，两组肿胀程度、VAS评分均低于护理前，且研究组低于对照组，两组上肢FMA评分均高于护理前，且研究组高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

　　2.2两组护理前后肩关节活动度比较
　　护理前，两组肩关节外展、前屈活动度比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；护理后，两组肩关节外展、前屈活动度均高于护理前，且研究组高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

　　2.3两组护理前后肩、手等速肌力比较
　　护理前，两组肩、手的AP、PT水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；护理后，两组肩、手的AP、PT水平均高于护理前，且研究组高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

　　2.4两组护理前后生命质量评分比较
　　护理前，两组GQOLI-74评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；护理后，两组GQOLI-74评分均高于护理前，且研究组高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

　　3讨论

　　SHS发病机制与末梢神经血管障碍、患侧肢体反复损伤有关[6]。已知中枢神经系统具有极强的可塑性，除药物和自然恢复因素外，还可通过运动再学习，使大脑皮层功能重组，从而实现卒中所致肢体功能障碍的恢复[7-8]。长时间的患侧腕关节强制性掌屈、不适当的关节训练等均可导致静脉循环障碍，导致患侧肢体远端肿胀、疼痛等。已知康复介入时间、肩痛程度等是影响SHS患者康复效果的重要因素，随着康复介入时间延长，机体出现异常模式及代偿动作会被强化记忆，导致后期康复需重新学习正确动作模式，剧烈疼痛可降低患者早期康复积极性[9-10]。

　　本研究结果显示，研究组肿胀程度、VAS评分均低于对照组，上肢FMA评分高于对照组，肩关节外展、前屈活动度和肩、手的AP、PT水平及GQOLI-74评分均高于对照组。分析原因为早期康复锻炼根据疾病的变化特点、发展来规律制订患者可耐受的阶段性康复计划，第1阶段在被动活动各关节基础上按摩阳谷、肩内陵等穴位，能促进上肢肌肉组织良好血运，减轻患肢肿痛程度；第2阶段增加抗阻训练，有利于促进患者神经通路恢复或重建；第3阶段加强抗阻训练强度，同时利用Bobath技术练习患侧翻身、抗痉挛训练等，能改善患者手部肌张力，增强肩手等速肌力；第4阶段着重于腕、指关节的精细化训练，通过循序渐进增加训练难度，能提高患者耐受能力，从而最大限度地促进血液及淋巴回流，改善患肢营养状态，引起反射冲动，促进患肢功能恢复[11-12]。且重度疼痛者给予阿片类镇痛药物；中度疼痛者给予中药熨烫法扩张血管，疏通经络，解除肌张力，缓解疼痛，以温热之力将决明子、白芥子等药物经皮肤腧穴运送至血脉、经络，起到温阳散寒、活血止痛之效；轻度疼痛者给予冷热交替刺激能促进血管收缩、微扩反应，调节交感神经紧张性，局部低温还能缓解肌肉痉挛，起到间接镇痛作用；手指向心加压缠绕可改变局部血液、淋巴回流，减轻手部水肿、疼痛，可有效缓解患者疼痛，减轻患者对疼痛的恐惧感，从而提高锻炼依从性，进而提高生命质量[13-14]。

　　综上所述，疼痛护理联合早期康复锻炼应用于卒中后SHS患者，可减轻患者肢体肿胀程度和疼痛程度，改善肩关节活动度和肩手等速肌力，提高上肢运动功能和生命质量，效果优于单纯早期康复锻炼。　

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