【摘要】腰椎退行性疾病（LDD）属于临床常见的疾病，手术是LDD治疗的最佳方式，术后常因腰背肌疼痛使患者恐惧康复锻炼，从而导致腰背肌力减弱、腰椎不稳定，可能出现下腰痛和行走困难等腰椎术后残余症状。促进LDD患者术后康复锻炼依从性可以有效减少临床并发症，缓解疼痛，改善腰椎功能。因此该文对LDD患者术后锻炼依从性的概念、研究现状、影响因素及提高依从性的策略等方面进行综述，探讨提高患者术后康复锻炼依从性的策略，以期为临床实践提供参考。

　　【关键词】腰椎退行性疾病术后康复锻炼依从性

　　腰椎退行性疾病（LDD）是指由于年龄、劳动、生活方式等因素引起的腰椎间盘退行性变、骨质增生及关节退行性变等病理改变，可影响脊柱的稳定性，其以腰背部疼痛、下肢放射痛、腰肌劳损及跛行等为主要临床表现[1]。LDD主要包括腰椎间盘突出症、腰椎管滑脱症、腰椎管狭窄症等。2006年我国对6大城市年龄>40岁的6 218名社区人群进行流行病学调查，发现LDD总患病率为29.4%[2]。2018年研究显示，全球60岁及以上人群中有超过60%的人存在不同程度的腰椎退行性改变，全球每年约有2.66亿人被诊断为LDD[3]。腰椎融合术是LDD治疗的最佳手段，但术后可能存在疼痛、活动受限等问题，加上术后需3~7 d的卧床时间，缺乏腰背肌锻炼，导致腰背部肌肉僵直，肌力下降，进而降低脊柱的稳定性，严重影响患者生活质量[4-5]。坚持科学的康复锻炼可增强患者腰背肌力量，改善术后疼痛[6]。因此，提高患者康复锻炼的依从性尤为关键。

　　1康复锻炼依从性的概念

　　世界卫生组织将依从性定义为“患者的行为活动与医护人员的建议相一致”，通常认为患者的行为，如用药、饮食及运动等治疗方式与临床医嘱的符合程度[7]。Touillet等[8]认为康复锻炼即个体通过主动或被动身体锻炼减轻疾病症状，是一种恢复机体功能的锻炼方式。本文将LDD患者术后的康复锻炼依从性定义为：“LDD患者为恢复腰椎功能，提高脊柱的稳定性，术后遵从医护人员的指导和建议，按照康复锻炼方案进行锻炼的程度”。

　　2 LDD患者术后康复锻炼的重要性

　　腰椎融合术是通过切除椎板或间盘后将2个或2个以上的椎体融合固定的一种手术方式，是LDD治疗的最佳方式[9]。术中损伤肌肉组织，甚至可能伤及神经，加之术区疼痛、卧床及局部制动加重腰背肌和韧带的萎缩，均可致术后恢复欠佳[10]。LDD患者术后康复锻炼的主要目的是增强腰背部肌肉的强度，预防腰背肌萎缩，提高脊柱稳定性，减少住院费用[11]。相关研究显示，未坚持锻炼或不规范锻炼，患者术后症状改善不明显，仍存在持续疼痛和日常活动受限等问题[12]。因此，加强康复锻炼有助于患者术后康复。

　　3 LDD患者术后康复锻炼依从性的评价方法

　　对于LDD患者术后康复锻炼依从性的评价，目前国内外仍缺乏有效的测评工具，临床上一般通过观察康复锻炼的效果来评价功能锻炼依从性。主要包括：患者Oswestry功能障碍指数（ODI）[13]、疼痛程度[数字分级法（NRS）][14]、LDD疗效评价指标[日本骨科协会评分（JOA）][15]、腰椎关节活动度等[16-17]。通过观察康复锻炼的效果来评价腰椎锻炼依从性结果存在一定的误差，加上部分量表是汉化而成，有些条目与我国人群生活习惯并不相符，需进一步改良或探讨关于腰椎患者术后康复锻炼依从性的量表以适合我国患者群体。

　　谭媛媛等[18]在概念框架的指导下，通过查阅国内外相关文献、专家咨询及半结构访谈等资料分析，编制出骨科患者锻炼依从性量表，其由3个维度15个条目构成，总分75分，分值≤20分为依从性水平低；≥55分为依从性水平高；20分<总分<55分为部分依从。量表的内部一致性Cronbach'sα系数为0.930，各维度的Cronbach'sα系数分别为0.920、0.842、0.851，具有良好的信度和效度。该量表条目数量适中，可较为全面、客观地反映患者术后康复锻炼的依从性，但该量表在2019年才完成编制和应用，推广时间不久，引用量较少，仍需进一步验证。部分研究使用Newman-Beinart编制功能锻炼依从性量表（EARS），用于评估骨科功能锻炼依从性，其被国内学者汉化经信效度检验后常应用于全膝关节置换术[19-20]。

　　4 LDD患者术后康复锻炼依从性的现状及影响因素

　　4.1 LDD患者术后康复锻炼依从性现状

　　患者术后疼痛的主要原因是多裂肌萎缩，综合康复锻炼对术后腰椎功能恢复有重要意义。但术后疼痛改善不明显、缺乏康复锻炼方法及部分切口大等原因可致康复锻炼依从性差[21]。隋吉生等[22]调查腰椎融合术后出院1~3个月，发现康复依从性为59.17%，处于中等水平。赵丽等[23]调查304例腰椎间盘突出症患者功能锻炼的依从性发现，仅有53.29%能遵医进行功能锻炼，且随着时间的推移依从性水平逐渐降低，与刘莉等[24]的相关研究结果大致相同，均表明患者锻炼依从性差。Ilves等[25]对腰椎融合术后患者实施运动依从性干预，结果表明提高了患者的运动依从性从，但随着时间的推移，依从性逐渐降低。提示临床医护人员应该协助患者提高LDD患者术后康复锻炼依从性。

　　4.2 LDD患者术后康复锻炼的影响因素

　　4.2.1人口学因素
　　刘莉等[24]研究表明年龄、文化程度及家庭收入是康复依从性的重要影响。文化程度和收入水平越高，患者的康复锻炼依从性越好；年龄越大、文化程度较低，对疾病知识和锻炼技巧掌握不足，领悟知识的能力相对较差，因此执行能力也可能较差[26]。但高彩香等[27]研究结果发现康复锻炼依从性与性别、职业、文化程度及年龄不相关。随着我国医疗水平的提高与就医政策的普及，大部分患者就医意愿和主动性高，因而不受年龄、职业和收入等因素的影响。对于以上出现不同结论的研究结果，分析是与样本差异有关。目前，人口学因素对LDD患者术后康复锻炼依从性的影响存在研究结果不一致，仍需要进一步探讨。

　　4.2.2疼痛程度
　　既往研究证实LDD患者术后疼痛与治疗依从性相关[28]。疼痛程度高的患者恐动症更加明显，对术后康复锻炼造成阻碍，结局是依从性低[29-30]。肖莹等[31]调查发现疼痛程度是患者术后康复锻炼的重要影响因素。因此，临床医护人员应该注重术后康复锻炼依从性的宣教内容，让患者明确术后康复锻炼对疾病恢复有重要意义，并解释造成术后疼痛的原因及缓解方式。此外，告知患者康复锻炼应根据医嘱进行，运动幅度应以患者耐受为限度。

　　4.2.3合并症
　　研究指出，有严重高血压与糖尿病的患者术后康复锻炼可能会增加心脑血管等疾病发生的风险，也会增加患者的心理负担等，降低腰椎患者术后锻炼的主动性与积极性，进而锻炼依从性差[32-33]。因此，对于有合并症的患者应在其身体条件允许的情况下，鼓励尽可能早期行功能锻炼。

　　4.2.4自我效能
　　具备高自我效能的人通常在康复锻炼方面表现出较高的依从性，患者会自发锻炼，并且能够按制定的锻炼计划坚持完成。当面对疼痛等刺激时，他们能够采用积极的认知应对策略或学会转移注意力，缓解疼痛体验感，努力克服功能锻炼带来的疼痛产生心理恐惧[34]。肖莹等[31]对腰椎间盘突出症患者早期功能锻炼依从性调查发现，自我效能是影响患者功能锻炼依从性的一个重要因素。因此，临床工作中，应该加强对患者的健康教育，提高患者的自我效能。

　　4.2.5社会支持
　　获取高社会支持度的患者表现出较高的康复锻炼依从性，社会支持可来自家属、朋友、照护提供者和其他病友等[35]。家属与患者是共同利益，对家属的信任度与配合度更高，利于患者的学习与锻炼[36]。社会支持度高的患者能够得到来自家属、朋友、同事等的物质和精神支持，从而更加积极面对疾病，减少负性情绪的产生。获得社会支持的患者能够更好地促进或保持健康的行为和生活方式，治疗依从性和对疾病的自我管理能力得到加强。因此，家属或他人参与康复锻炼是提高依从性有效的手段。

　　5提高LDD患者术后康复锻炼依从性的策略

　　5.1注重患者疼痛的管理

　　疼痛管理是术后管理重要的部分，规范化、个体化的疼痛管理不仅能够有效缓解疼痛，还可促进腰椎融合术后患者早期行康复锻炼，加快腰椎功能的恢复，防止下肢深静脉等并发症的发生[37]。目前临床上已探索出多种缓解疼痛的方法，大致可分为药物镇痛和非药物镇痛，对于手术的患者多以药物镇痛为主。药物镇痛方式多样，但要遵循药物使用“三阶梯”原则，对于轻度疼痛的患者采用非阿片类药物、中度疼痛采用弱阿片类药物、重度疼痛采用强阿片类药物，必要时采取多模式镇痛，最终目的是缓解疼痛，减少阿片类的使用[38]。非药物镇痛可通过术前健康宣教、心理干预（正念减压）、物理治疗（理疗）等方式缓解疼痛[39-40]。缓解疼痛时应综合考虑患者的情况选择正确的镇痛方式，非药物治疗是对药物治疗的补充，可减少镇痛药物的使用及避免药物治疗带来的副作用。

　　5.2制定康复锻炼内容及强化护士对康复知识的培训与临床应用

　　5.2.1制定康复内容及培训
　　成立健康宣教小组，成员由医生、骨科专科护士及康复治疗师组成共同讨论，查阅相关腰椎融合术后的康复训练资料，结合科室护理常规及实际情况，制定腰椎融合术后康复计划、功能锻炼小册子及视频资料等科普教育内容并进行培训[41-42]。为了使骨科护士更好地将康复锻炼内容应用于临床，查玉梅等[43]将OSCE考核方式运用到骨科护士的培养中，改变了传统的培训方式，更加注重护士临床思维的培训，进一步提升骨科护士临床考核知识的传授。

　　5.2.2评价护士对康复锻炼知识的应用效果
　　康复锻炼的指导和实施中护士扮演着重要的角色，针对当前骨科护士对康复锻炼知识和技能的掌握现状，采用PDCA循环进行管理，其参与护士为患者实施功能训练指导的全过程，对实施过程进行检查、发现并处理问题，增强了护士为患者实施功能锻炼的积极性和主动性，也提高患者对功能锻炼的掌握度[44]。章玉菊等[45]将决策导向型评价模型简称为CIPP模型应用到低年资护士的培训中，参与教护士教学全过程，在过程反馈上添加了评价功能，强调过程评价是为了改进而不是证明，结果提高了护理人员理论知识和实践能力。

　　5.3尽早给予患者认知行为干预

　　术后康复需要一个过程，这就需要患者掌握更多的疾病知识和康复技能，让患者明确康复锻炼的重要性，由术前的预康复开始，提高依从性[46]。认知程度可以影响患者对疾病的态度，健康教育是补充疾病相关知识的有效途径。杨恬甜等[47]对腰椎术后患者康复锻炼给予认知行为疗法，研究发现患者降低了对恐动程度的认知障碍，提高康复锻炼依从性水平。张村等[48]亦认为认知行为干预改善术后患者对疾病的错误认知，重新建立正确的健康信仰。左青青等[49]研究进一步证实认知行为干预提高患者锻炼依从性。Pester等[50]研究也证实了认知行为干预可以提高术后患者锻炼依从性。认知行为干预作为一种心理干预手段在疾病中发挥重要作用，因此，在实施健康宣教过程中应注重知识的反馈，而且需要长期随访。

　　5.4引导患者采取积极的应对措施

　　应对方式指个体在面对刺激或压力事件所采取积极或消极行为。康复锻炼对患者是压力刺激，应对方式作为中间变量调节个体的身心健康，会影响疾病的结局，积极或消极的应对措施能降低或加重患者的心理应激反应。赵政等[51]研究发现，应对方式在疼痛与自我效能之间具有调节作用，积极的应对方式能提高患者的自我效能，自我效能感越高患者疼痛越低，进而提高锻炼依从性水平。Higuchi等[52]研究发现采取有效的应对策略可以缓解老年腰椎术后疼痛和改善生活质量。Wang等[53]研究提示临床医护人员引导患者采取积极应对方式，减少消极应对，可减少疾病的复发概率。应对方式受多种因素影响，包括个体的认知评价、性格及过往的经验感受等，采取不同的应对策略会有不同的结果影响患者的心理状况和疾病的进程。因此，引导患者采取积极的应对措施对疾病的进程和心理状况有着积极的作用。

　　5.5提供居家康复服务

　　基于快速康复理念，病床周转率加快，患者的住院时间被缩短。患者康复锻炼在院外开展，由于对康复锻炼知识的缺乏及缺少医护人员的指导和监督，康复锻炼水平逐渐降低。因此，居家康复服务显得尤为重要。虞怡纮等[54]基于微信为腰椎融合术患者提供健康知识，监督和指导患者康复锻炼，建立病友群并鼓励患者相互交流，相互鼓励，进而促进康复锻炼依从性。梁婷等[55]利用互联网+对居家患者进行指导和监督，通过建立随访档案、团队组建，利用微信公众号推送健康知识和技能、答疑、反馈等，结果显示促进腰椎融合术后的功能恢复，缓解疼痛和负性情绪，提高健康的自我管理能力。这与吕晨等[56]的研究结果一致。互联网+预约上门服务也是居家康复服务关注的热点，其可根据患者的需求，实施针对性护理服务，可减少医疗资料的浪费，节约患者和家属的时间成本。基于网络的延续性护理是居家康复服务的主要途径，借助网络平台医护人员及家属等可及时对患者进行监督与指导，参与患者康复锻炼过程，患者可以定点和规律完成术后康复锻炼，从而提高他们的锻炼意识和态度。

　　6小结及展望

　　综上所述，针对LDD患者术后康复锻炼依从性不高的现状及影响因素，采取了积极的应对措施，可以通过对患者的疼痛进行有效管理、增强其认知行为、制定形式多样的康复锻炼内容并对其宣教指导、引导其采取积极的应对方式等措施，从而提高了LDD患者术后康复锻炼依从性。基于“互联网+护理服务”逐渐流行，推动了居家护理服务的快速发展，但居家康复服务的实施与效果并不太理想，对预后疗效的追踪研究不足。在今后工作中，应更多关注患者居家康复锻炼依从性，培养专业的团队，解决患者居家康复过程中出现的问题，同时确保患者掌握相关知识和技能，以达到更好的康复效果。

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