摘要：目的探讨针对老年下肢骨折患者，应用全身麻醉与椎管内麻醉对其认知功能及凝血功能的影响。方法本次研究筛选2021年6月—2023年6月我院收治的100位老年下肢骨折患者作为研究对象，分为全身组（n=50例）和椎管组（n=50例）。全身组患者接受全身麻醉方式，椎管组患者接受椎管内麻醉方式，对比两组患者不同时间点（术前、术后1d、3d、6d）认知功能评分、不同时间点（麻醉前、麻醉诱导后、术毕即刻、术后24h、术后48h）凝血功能指标水平。结果手术前，两组患者的MMSE评分对比差异不具备统计学意义（P＞0.05）；术后1d、3d、6d两组患者的MMSE评分相较于手术前均有所降低（P＜0.05），但椎管组的MMSE评分高于全身组（P＜0.05）；全身组在术毕即刻的D-D水平高于麻醉前（P＜0.05）；椎管组在术毕即刻的TAT水平低于全身组（P＜0.05）；两组在术后24h、48h的TAT水平高于同组麻醉前（P＜0.05）；椎管组在麻醉诱导后、术毕即刻的FIB水平低于同组麻醉前和同时间点全身组水平（P＜0.05）；两组在术后24h、48h的FIB水平高于同组麻醉前（P＜0.05），且椎管组在术后24h、48h的FIB水平低于全身组（P＜0.05）；椎管组在麻醉诱导后、术毕即刻的vWF水平低于同组麻醉前和同时间点全身组水平（P＜0.05）。结论椎管内麻醉应用于老年下肢骨折患者效果理想，可提高MMSE评分，降低认知功能问题的出现，有效改善患者血液高凝状态，相对于全身麻醉而言更适合于老年下肢骨折患者。

　　关键词：老年下肢骨折患者；椎管内麻醉；认知功能；凝血功能

　　Effect of Spinal Anesthesia on Cognitive Function and Coagulation Function of Elderly Patients with Lower Limb Fractures

　　WANG Zhongqiang

　　Surgical Anesthesia Department,Wuwei City Liangzhou District Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Hospital,Wuwei,Gansu,733000

　　ABSTRACT：Objective To explore effect of general anesthesia and spinal anesthesia on cognitive function and coagulation function of elderly patients with lower limb fractures.Methods The paper chose 100 elderly patients with lower limb fractures admitted to our hospital from June 2021 to June 2023 as study subjects,and divided them into systemic group(n=50 cases)and spinal canal group(n=50 cases).Systemic group was treated with general anesthesia,while spinal canal group with intraspinal anesthesia.Cognitive function scores and coagulation function indicators were compared at different time points(preoperative,postoperative 1 day,3 days,6 days)and different time points(preoperative,induction,immediate postoperative,24 hours,and 48 hours)between two groups.Results Before surgery,there was no statistically significant difference in MMSE scores between two groups(P＞0.05).on the 1st,3rd,and 6th day after surgery,MMSE scores of two groups were lower than before surgery(P＜0.05),but MMSE scores of spinal canal group were higher than systemic group(P＜0.05).D-D level in whole body group was higher immediately after surgery than before anesthesia(P＜0.05).TAT level in spinal canal group was lower than systemic group immediately after surgery(P＜0.05).TAT levels between two groups at 24 and 48 hours after surgery were higher than before anesthesia in the same group(P＜0.05).FIB levels in spinal canal group after anesthesia induction and immediately after surgery were lower than systemic group before anesthesia and at the same time point(P＜0.05).FIB levels in both groups were higher at 24 and 48 hours after surgery than before anesthesia in the same group(P＜0.05),FIB levels in spinal canal group were lower than systemic group at 24 and 48 hours after surgery(P＜0.05).The vWF levels in spinal canal group after anesthesia induction and immediately after surgery were lower than systemic group before anesthesia and at the same time point(P＜0.05).Conclusion Spinal anesthesia can achieve ideal effect for elderly patients with lower limb fractures,can improve MMSE scores,reduce occurrence of cognitive function problems,and improve blood hypercoagulability effectively,which is more suitable for elderly patients with lower limb fractures than general anesthesia.

　　KEYWORDS：Elderly patients with lower limb fractures;Intraspinal anesthesia;Cognitive function;Coagulation function

　　0引言

　　中老年群体因其身体各项机能下降、反应较为迟钝、行动不便等原因，极易出现下肢骨折情况。对于老年下肢骨折患者而言，各器官组织功能衰退致使手术麻醉风险较大，且老年群体存在血流较为缓慢、血管弹性差、血液黏稠度大等特点，加之手术创伤及术后长期卧床等因素叠加，极易导致下肢深静脉血栓的发生。故对老年下肢骨折患者开展手术治疗，麻醉方式选择十分重要。若因麻醉方式选择不对导致麻醉效果不佳，不仅会影响手术正常进行，还会在一定程度上影响患者认知功能。现阶段临床使用的麻醉方式主要有椎管内麻醉和全身麻醉等。基于此，本研究以100位老年下肢骨折患者作为研究对象，对比分析椎管内麻醉和全身麻醉对该患者群体在认知功能、凝血功能方面的作用效果，现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　本次研究筛选2021年6月—2023年6月本院收治的100位老年下肢骨折患者作为研究对象，分为全身组（n=50例）和椎管组（n=50例）。全身组：男28例，女22例；年龄为65~90岁，平均（78.22±3.14）岁；体质量指数18.9~27.2kg/m2，平均（24.35±0.69）kg/m2；骨折类型包括跟骨骨折7例，胫腓骨骨折8例、股骨骨折15例、足附骨骨折20例。椎管组：男26例，女24例；年龄为66~90岁，平均（78.38±2.99）岁；体质量指数18.6~27.3kg/m2，平均（24.39±0.92）kg/m2；骨折类型包括胫腓骨骨折7例、跟骨骨折8例，股骨骨折17例、足附骨骨折18例。两组患者的一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

　　纳入标准：①患者经检查确诊下肢骨折，符合《外科学》中相关诊断标准；②患者符合手术麻醉指征；③患者不存在凝血功能障碍；④患者近期未加入其他研究。

　　排除标准：①存在凝血功能障碍或有出血倾向者；②存在精神疾病、心理疾病、治疗障碍等认知功能异常者；③存在其他类型骨折或既往下肢骨折者。

　　1.2方法

　　患者术前禁食禁饮，入手术室后对血氧饱和度、血压等生命体征密切监测，构建静脉通路并保持畅通。

　　全身组患者接受全身麻醉方式。麻醉前静脉注射20mg右美托咪定（生产企业：江苏恩华药业股份有限公司；国药准字H20110085，规格：2mL∶0.2mg），以1mg/kg剂量缓慢静注，输注时间超过10min。静脉注射2mg/kg丙泊酚（生产企业：广东嘉博制药有限公司；批准文号：国药准字H20084457；规格：50mL/0.5g），0.3μg/kg枸橼酸舒芬太尼注射液（生产企业：宜昌人福药业有限责任公司；批准文号：国药准字H20003688，规格：10mL∶0.5mg）、0.6mg/kg罗库溴铵注射液（生产企业：福安药业集团庆余堂制药有限公司；批准文号：国药准字H20183106；规格：5mL∶50mg）开展麻醉诱导。患者意识消失5min后，采用喉罩插管的方式进行机械通气，控制氧流量在2L/min。术中静脉输注0.2~0.5μg/（kg·min）盐酸瑞芬太尼（生产企业：国药集团工业有限公司廊坊分公司；批准文号：国药准字H20123422；规格：1mg）、150~200mg/h丙泊酚（用法同前）维持麻醉。

　　椎管组患者接受椎管内麻醉方式。指导患者呈侧卧位，选择L3~4椎间间隙开展穿刺。待穿刺成功注入1~1.5mL盐酸布比卡因注射液（生产企业：江苏九旭药业有限公司；批准文号：国药准字H20023454；规格：5mL∶25mg）麻醉。根据患者实际状况结合使用0.12%盐酸罗哌卡因注射液（生产企业：广东嘉博制药有限公司；批准文号：国药准字H201133817；规格：10mL∶75mg）、0.3μg/kg枸橼酸舒芬太尼注射液（用法同全身组）。整个麻醉过程严格管控注药速度、穿刺间隙、药物剂量/浓度，将麻醉平面保证在T8范畴内。

　　两组患者术后均接受抗感染、镇痛等治疗，帮助患者定时翻身、指导患者尽早下床活动。

　　1.3观察指标

　　（1）患者认知功能分析：于术前、术后1d、3d、6d参考MMSE（简易精神状态检查量表）评估两组患者的认知功能，总分值30分，得分越高提示患者认知功能越好。

　　（2）患者凝血功能分析：于不同时刻（麻醉前、麻醉后、术毕即刻、术后24h/48h）采纳酶联免疫法观察两组患者的D-D（D-二聚体）、TAT（凝血酶抗凝血酶复合物）、FIB（纤维蛋白原）、vWFF（血管性血友病因子）。

　　1.4统计学方法

　　本研究使用SPSS 23.0分析检验差异，计数资料用[n(%)]表达，用χ2检验，计量资料用（x—±s）表达，用t值检验，两组对比经统计学分析，P＜0.05为具备统计学意义。

　　2结果

　　2.1对比两组患者不同时刻认知功能评分

　　手术前，两组患者的MMSE评分对比差异不具备统计学意义（P＞0.05）；术后1d、3d、6d两组患者的MMSE评分相较于手术前均有所降低（P＜0.05），但椎管组的MMSE评分高于全身组（P＜0.05）。见表1。

　　2.2对比两组患者不同时间点凝血功能指标水平

　　全身组在术毕即刻的D-D水平高于麻醉前（P＜0.05）；椎管组在术毕即刻的TAT水平低于全身组（P＜0.05）；两组在术后24h、48h的TAT水平高于同组麻醉前（P＜0.05）；椎管组在麻醉诱导后、术毕即刻的FIB水平低于同组麻醉前和同时间点全身组水平（P＜0.05）；两组在术后24h、48h的FIB水平高于同组麻醉前（P＜0.05），且椎管组在术后24h、48h的FIB水平低于全身组（P＜0.05）；椎管组在麻醉诱导后、术毕即刻的vWF水平低于同组麻醉前和同时间点全身组水平（P＜0.05）。见表2。

　　3讨论

　　人体中的纤溶、凝血、抗凝血等在正常情况下处于动态平衡状态，手术治疗可能会打破该平衡，从而发生血栓。有研究表明，D-D、TAT、FIB、vWF均为凝血机制的重要指标，能提示血栓前状态或血栓形成。其中D-D与纤维蛋白溶解程度有着密切联系，其含量代表着纤溶和凝血系统双重激活，可反映血液高凝状态和血栓形成，作为判定下肢深静脉血栓形成的标志物。TAT作为平衡机体内抗凝血与凝血的产物，半衰期比较长，检测难度低，可作为表达凝血酶生成及活性的重要检测指标。FIB是经由肝脏合成的一种凝血蛋白，可激活凝血，转化成纤维蛋白，使凝血因子活性提高，形成网状多聚体进而形成血栓。FIB是静脉血栓关键的前体物质，与机体的血液黏度成呈相关。vWF是由骨髓巨核细胞和血管内皮细胞合成的一种产物，可以用来评价血管内皮受到刺激或损伤的程度。

　　在本研究结果中，全身组在术毕即刻的D-D水平高于麻醉前（P＜0.05）；椎管组在术毕即刻的TAT水平低于全身组（P＜0.05）；两组在术后24h、48h的TAT水平高于同组麻醉前（P＜0.05）；椎管组在麻醉诱导后、术毕即刻的FIB水平低于同组麻醉前和同时间点全身组水平（P＜0.05）；两组在术后24h、48h的FIB水平高于同组麻醉前（P＜0.05），且椎管组在术后24h、48h的FIB水平低于全身组（P＜0.05）；椎管组在麻醉诱导后、术毕即刻的vWF水平低于同组麻醉前和同时间点全身组水平（P＜0.05）。以上结果可能与椎管内麻醉可较好地使局部区域血管扩张，提高下肢血流量和血液流动速度，从而阻挡血栓发生有关。椎管内麻醉的方式镇痛效果比较理想，降低了疼痛应激损伤机体内皮细胞的概率，纤维蛋白溶解提高也在一定程度上减少了血栓形成的概率。加之局麻药物能有效降低血小板聚集程度，在抑制血小板活性上表现突出，进而使得全血黏度减少。手术前，两组患者的MMSE评分对比差异不具备统计学意义（P＞0.05）；术后1d、3d、6d两组患者的MMSE评分相较于手术前均有所降低，椎管组的MMSE评分高于全身组（P＜0.05）；提示椎管内麻醉相对于全身麻醉而言，对患者认知功能造成的损伤更小。分析原因可能在于采用椎管内麻醉使用的方式，其药物剂量一般来说相较于全身麻醉更少，少量的麻醉药物直接作用在特定范围，身体吸收度更好，对中枢神经系统产生的不良影响更轻，造成毒性反应也相对较低，故对患者术后认知功能的不良影响较小。

　　4结语

　　综上所述，椎管内麻醉应用于老年下肢骨折患者效果理想，可提高MMSE评分，减少认知功能问题的出现，有效改善患者血液高凝状态，相对于全身麻醉而言更适合于老年下肢骨折患者。

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