【摘要】认知功能障碍是卒中患者最常见的并发症之一，及时、有效、准确地治疗有助于将卒中后认知障碍（post-stroke cognitive impairment，PSCI）的损害降到最低。近年来，PSCI的治疗受到越来越多的临床工作者和科研人员的关注，为改善认知功能提供多样的治疗方案及技术。本文通过复习国内外相关文献，从认知训练、运动疗法、神经调控技术、传统中医康复治疗、新型康复治疗技术等方面对PSCI非药物治疗的研究进展进行综述。

　　【关键词】卒中；认知障碍；非药物治疗

　　Progress in Non Pharmacological Treatment of Post-stroke Cognitive Impairment/CHEN Lu.//Chinese and Foreign Medical Research,2024,22(7):181-184

　　[Abstract]Cognitive impairment is one of the most common complications in stroke patients,and timely,effective,and accurate treatment can help minimize the damage to post-stroke cognitive impairment(PSCI).In recent years,the treatment of PSCI has received increasing attention from clinical workers and researchers,providing diverse treatment plans and technologies to improve cognitive function.This article reviews the non pharmacological treatment of PSCI by reviewing the relevant literature on cognitive training,exercise therapy,neuromodulation techniques,traditional Chinese medicine rehabilitation,and novel rehabilitation therapy techniques both domestically and internationally.

　　[Keywords]Stroke Cognitive impairment Non pharmacological treatment

　　First-author's address:Third Affiliated Hospital of Suzhou University,Suzhou 213300,China

　　卒中后认知障碍（post-stroke cognitive impairment，PSCI）是卒中的常见并发症，它表现为患者在卒中发生后新出现的一系列认知功能减退，并持续6个月以上的时间[1]。PSCI患者常常会出现执行功能障碍、记忆力障碍、注意障碍、定向力障碍、失语等多种认知功能障碍。最近的研究发现，在卒中后1.5年内PSCI患病率为53.4%[2]，超过7.0%的PSCI患者可能会发展为痴呆症[3]。PSCI对疾病的预后、患者的生存质量带来了负面影响，同时造成了巨大的社会经济负担，因此加强对PSCI的干预具有重要意义。《卒中后认知障碍管理专家共识》[1]强调应贯彻对PSCI及早筛查发现、及时综合干预的原则。其中，综合干预包括对已知危险因素的干预和预防及药物和康复治疗。目前尚无治疗PSCI的特效药物，药物治疗的目的是通过控制与卒中相关的危险因素，例如血压、血糖等，以延缓疾病的进展。由此，非药物治疗逐渐进入研究者视野，因其具备一定的治疗前景，加之其毒副作用小等优点，已经成为近年来认知障碍领域的研究热点之一。本文通过复习国内外相关文献，对PSCI的非药物治疗进行综述。

　　1认知训练

　　认知训练是针对个体认识功能障碍应用相应的认知任务改善认知功能的方法。认知训练增加了灰质密度和白质纤维的完整性、提升了脑区工作效率、增强了大脑功能网络连接等，有助于卒中后认知功能的提高，同时认知训练具有迁移性，不仅可以提高所训练的认知域能力，还能迁移到不同的认知域，帮助其他认知域功能的提升[2]。经过系统设计的训练任务可以通过纸笔的形式呈现，也可以在日常生活活动中体现，随着科技的发展，计算机辅助认知训练（computer-assisted cognitive rehabilitation，CACR）得到了广泛的应用。CACR是一种基于计算机的认知训练项目，可以在智能手机、平板电脑或计算机等设备上进行。患者按计划参与针对特定认知领域的具有挑战性的任务，这些认知任务以丰富多彩、视觉吸引强的“迷你游戏”来呈现，以提高训练的乐趣，从而提升患者的参与度[3]。一项对照试验发现，使用CACR干预3周后卒中亚急性期和恢复期患者的视觉空间症状得到改善，且卒中早期进行干预效果更显著[4]。CACR弥补了传统认知训练的不足，使整个训练过程更高效，近年来，CARA也越来越多地替代了传统认知训练，但CARA的缺点是计算机辅助认知系统价格昂贵，无法在基层医院普及，为了满足患者的需求，更经济实惠的计算机辅助认知系统有待于进一步研发。

　　2运动疗法

　　运动疗法是一种有效且可行的治疗PSCI的方法，它可以促进幸存大脑区域的代偿，改善半球间的联系，增加神经营养因子的生成，改善突触的结构和功能，加速神经元的重组和再生，从而促进神经可塑性来改善卒中后的认知功能[5]。运动疗法的形式是多样的，例如有氧运动、耐力运动、抗阻运动、伸展运动、中国传统运动等，不同类型和强度的运动有着不同的特点，对认知功能的影响也不同。其中有氧运动对卒中后认知功能改善的作用最为突出，研究表明，有氧运动对提高卒中幸存者的整体认知功能有积极作用，并对记忆力、注意力和视觉空间能力有益处[6-7]。目前运动强度对PSCI治疗效果的影响尚存在争议。一项回顾性分析表明，中等强度的有氧运动对PSCI的治疗效果最好，而高强度的有氧运动对认知功能的改善无明显作用[8]。但另一项对照试验经过对比分析发现，高强度的跑步机训练较中等强度的跑步机训练更能诱导脑源性神经营养因子的上调和神经生理反应的产生，同时间歇性训练方式可以促进皮质脊髓兴奋性的增加，更有利于认知功能恢复[9]。运动疗法对改善PSCI的作用是明确的，但选择何种运动方式，其强度、频率、介入时间，仍需进一步探索。

　　3神经调控技术

　　3.1经颅磁刺激（transcranial magnetic stimulation，TMS）

　　TMS是一种无创、相对安全的电生理技术，已广泛应用于卒中后功能障碍的康复治疗，它基于脑内电场电磁感应的原理，利用波动的磁场来诱导电流，使神经元去极化，调节大脑皮层的兴奋性。TMS通过在受损的半球传递高频磁刺激来提高皮质的兴奋性，或通过在健康的半球传递低频磁刺激来降低皮质的兴奋性，使两个半球之间的不平衡趋向平衡。目前采用何种方案进行TMS治疗仍存在争议。Yin等[10]的研究发现在左背侧前额叶皮层上进行高频重复TMS改善了PSCI患者的认知功能和日常生活能力。但近期的一项Meta分析显示，低频和高频TMS均能有效改善PSCI患者的认知[11]。未来需要进一步探索TMS在PSCI患者中的使用，特别是刺激的部位和强度，寻找到最有效的治疗方案。

　　3.2经颅直流电刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）

　　tDCS通过放置在头皮上的两个电极之间的弱电流来刺激大脑，改变大脑皮层的兴奋性，调节脑血流量，其中阳极可使血管扩张并且增加血流速度从而改善微循环，并且能够减轻免疫反应和炎症反应，从而减少脑梗死区神经元的缺血再灌注损伤，促进卒中患者认知功能的恢复[12]。相对其他神经调控技术，tDCS使用成本较低，安全无创，且便携易用，近年来引起了越来越多的关注[13]。临床研究显示，tDCS可以改善卒中后注意力、图形记忆、逻辑推理、反应行为等多方面的认知功能[14-15]。也有系统分析显示tDCS对失语症和注意力有积极促进作用，但在整体认知、工作记忆和视觉忽视方面没有发现明显的改善[16]，因此，未来仍需要进一步研究tDCS对卒中后认知功能障碍的治疗机制和效果，并寻找最适宜的治疗刺激强度、频率和时间。

　　3.3迷走神经刺激（vagal nerve stimulation，VNS）技术

　　VNS是指刺激迷走神经的技术，包括侵入性迷走神经刺激（invasive vagus nerve stimulation，iVNS）和非侵入性迷走神经刺激（non-invasive vagus nerve stimulation，nVNS）。随着对VNS研究的深入，在实验性卒中动物模型中发现VNS可以减轻脑梗塞体积、减少神经元缺陷、改善肢体功能并提高认知功能[17]。一项动物试验证实，对大脑中动脉闭塞模型的大鼠进行iVNS治疗后，改善了大鼠脑缺血/再灌注损伤后的认知功能，并促进了记忆力的恢复[18]。但侵入性迷走神经电刺激装置植入存在潜在的手术风险，如呼吸异常、声带功能障碍、气管周围血肿等，且急性期的卒中患者无法进行手术治疗[19]。nVNS已被证实具有iVNS相似的生理作用和临床疗效，且耐受性更好，安全性更高[20-21]。目前VNS在治疗PSCI方面的研究还停留在动物实验阶段，需要在具有足够样本量的大型、随机、对照临床试验中进一步确认VNS对PSCI的疗效，探索其在PSCI患者中的应用。

　　4传统中医康复治疗

　　传统中医学将PSCI归于“呆病”，针灸作为祖国传统医学治疗手段，自古即应用于“呆病”的治疗。针灸可以通过调节缺血性卒中期间的血流速度、血管阻力指数、血液黏度来有效改善脑血流动力学[22]。近年来，针灸疗法的技术手段不断发展和创新，针灸治疗PSCI的方法也取得了长足的进步，针灸疗法具备操作简便，患者配合度高，费用相对低廉，不良反应相对较少等独特优势[23]。近年来一些中医传统功法，例如八段锦、太极拳、气功等作为补充治疗对认知功能的改善也有促进作用。Zheng等[24]证明，在原有药物治疗和康复治疗的基础上，进行为期24周，3 d/周，40 min/d的八段锦训练，PSCI患者的整体认知功能和日常生活活动能力均有改善。Li等[25]发现太极拳增强了PSCI患者的认知训练效果，延缓了认知能力的下降。传统中医康复治疗对PSCI的疗效是明确的，但需要更高质量的证据进行证实，同时需要更规范化的治疗方案和诊疗流程，以确保治疗的有效性和安全性。

　　5新型康复治疗技术

　　5.1脑机接口（brain-computer interfaces，BCI）

　　BCI是一种新型的康复技术，它拾取神经细胞信号，对其活动进行识别和分类，并将其转化为计算机可识别的指令。BCI于2009年首次应用于卒中康复治疗，它可诱导大脑可塑性并促进大脑的功能重组[26]。当身体正常的神经通路受到损伤时，BCI可以作为损伤“搭桥”的一部分，促进功能恢复。BCI不仅可以检测大脑活动，还可以用于认知障碍患者的认知评估和训练，帮助患者表达意图，解决认知和记忆障碍，并促进交流。Ortiz等[27]通过试验证明一种基于伽马波段的新型BCI可以增强神经可塑性，促进认知和运动康复。BMI技术正在朝着卒中幸存者康复治疗的广泛应用和重要组成部分发展，但需要更大规模的临床研究来了解与BMI相关的卒中恢复机制、治疗反应的预测因素及整个系统的可靠性和安全性。

　　5.2虚拟现实技术

　　虚拟现实技术（virtual reality technology，VR）通过计算机硬件和软件让参与者投入到与真实世界相似的虚拟世界中，通过执行设定的任务，让参与者沉浸在模拟的环境中，获得多感官的刺激并可以提供实时的反馈[28]。VR的优势在于能够实现类似于真实三维环境的特定场景和条件，能够提供一个安全且丰富的环境，以最大限度地提高患者的沉浸式体验感，提高神经可塑性[29]。VR对PSCI的疗效存在争议。一些对照试验指出，与传统治疗相比，VR促进了患者的认知恢复，可有效改善卒中患者的执行功能、记忆力和视觉空间功能[30-31]。一些研究指出，VR在改善认知方面与传统治疗并无显著差异，这可能是由于缺乏针对认知功能训练的专业VR程序[32]。在未来需要研发更有针对性的程序来进一步提高VR技术在PSCI中的作用。

　　6小结与展望

　　目前PSCI的非药物治疗方法是多样化的，并且随着科技的进步，越来越多的高科技手段被运用于PSCI的治疗中。目前单一的治疗手段逐渐被临床抛弃，联合治疗的使用越来越普遍。虽然联合治疗的效果得到了肯定，但尚未形成统一的规范，且对干预时机、强度、方式、有效性等缺乏统一的标准。卒中患者常有不同程度的认知障碍，且会伴随终身，需要进行长期的康复训练，以避免发展为痴呆，故临床的接受度和治疗费用成为患者能否持续坚持治疗的重要因素。传统的认知训练虽价格不高但疗效存在局限，CACR受限于昂贵的成本不能在基层广泛推广，而一些新型的康复治疗技术，如迷走神经电刺激、BCI需要进一步的临床试验明确其应用价值。故探索经济、有效的康复技术，制定规范化的诊疗方案显得尤为重要。目前PSCI受到越来越多的临床及科研工作者的关注，随着研究的不断深入，治疗方式将不断得到优化，寻找到最佳的治疗方案，为患者早日康复带来更多保障。

　参考文献

　　[1]汪凯，董强，郁金泰，等.卒中后认知障碍管理专家共识2021[J].中国卒中杂志，2021，16（4）：376-389.

　　[2]中国医师协会神经内科医师分会，认知训练中国指南写作组.认知训练中国指南（2022年版）[J].中华医学杂志，2022，102（37）：2918-2925.

　　[3]NIE P，LIU F，LIN S，et al.The effects of computer-assisted cognitive rehabilitation on cognitive impairment after stroke:a systematic review and meta-analysis[J].J Clin Nurs，2022，31（9-10）：1136-1148.

　　[4]SVAERKE K W，OMKVIST K V，HAVSTEEN I B，et al.Computer-based cognitive rehabilitation in patients with visuospatial neglect or homonymous hemianopia after stroke[J].J Stroke Cerebrovasc Dis，2019，28（11）：104356.

　　[5]XING Y，BAI Y.A review of exercise-induced neuroplasticity in ischemic stroke:pathology and mechanisms[J].Mol Neurobiol，2020，57（10）：4218-4231.

　　[6]ZHENG G，ZHOU W，XIA R，et al.Aerobic exercises for cognition rehabilitation following stroke:a systematic review[J].J Stroke Cerebrovasc Dis，2016，25（11）：2780-2789.

　　[7]PENNA L G，PINHEIRO J P，RAMALHO S H R，et al.Effects of aerobic physical exercise on neuroplasticity after stroke:systematic review[J].Arq Neuropsiquiatr，2021，79（9）：832-843.

　　[8]SHU Y，HE Q，XIE Y，et al.Cognitive gains of aerobic exercise in patients with ischemic cerebrovascular disorder:a systematic review and meta-analysis[J].Front Cell Dev Biol，2020，8：582380.

　　[9]BOYNE P，MEYROSE C，WESTOVER J，et al.Exercise intensity affects acute neurotrophic and neurophysiological responses poststroke[J].J ApplPhysiol(1985)，2019，126（2）：431-443.

　　[10]YIN M，LIU Y，ZHANG L，et al.Effects of rTMS treatment on cognitive impairment and resting-state brain activity in stroke patients:a randomized clinical trial[J].Front Neural Circuits，2020，14：563777.

　　[11]LI K P，SUN J，WU C Q，et al.Effects of repetitive transcranial magnetic stimulation on post-stroke patients with cognitive impairment:a systematic review and meta-analysis[J].Behav Brain Res，2023，439：114229.

　　[12]ZAGHI S，ACAR M，HULTGREN B，et al.Noninvasive brain stimulation with low-intensity electrical currents:putative mechanisms of action for direct and alternating current stimulation[J].Neuroscientist，2010，16（3）:285-307.

　　[13]MUTZ J，EDGCUMBE D R，BRUNONI A R，et al.Efficacy and acceptability of non-invasive brain stimulation for the treatment of adult unipolar and bipolar depression:a systematic review and meta-analysis of randomised sham-controlled trials[J].Neurosci Biobehav Rev，2018，92：291-303.

　　[14]SHAKER H A，SAWAN S A E，FAHMY E M，et al.Effect of transcranial direct current stimulation on cognitive function in stroke patients[J].Egypt J Neurol Psychiatr Neurosurg，2018，54（1）：32.

　　[15]曾雅琴，张利，梁丰，等.经颅直流电刺激左侧背外侧前额叶改善卒中后血管性认知功能障碍的临床观察[J].中国康复医学杂志，2019，34（4）：417-421.

　　[16]KHAN A，YUAN K，BAO S C，et al.Can transcranial electrical stimulation facilitate post-stroke cognitive rehabilitation?A systematic review and meta-analysis[J].Front Rehabil Sci，2022，3：795737.

　　[17]MA J，QIAO P，LI Q，et al.Vagus nerve stimulation as a promising adjunctive treatment for ischemic stroke[J].Neurochem Int，2019，131：104539.

　　[18]LIU A F，ZHAO F B，WANG J，et al.Effects of vagus nerve stimulation on cognitive functioning in rats with cerebral ischemia reperfusion[J].J Transl Med，2016，14：101.

　　[19]YAP J Y Y，KEATCH C，LAMBERT E，et al.Critical review of transcutaneous vagus nerve stimulation:challenges for translation to clinical practice[J].Front Neurosci，2020，14：284.

　　[20]MARIN J，GIFFIN N，CONSIGLIO E，et al.Non-invasive vagus nerve stimulation for treatment of cluster headache:early UK clinical experience[J].J Headache Pain，2018，19（1）：114.

　　[21]REDGRAVE J，DAY D，LEUNG H，et al.Safety and tolerability of transcutaneous vagus nerve stimulation in humans;a systematic review[J].Brain Stimul，2018，11（6）：1225-1238.

　　[22]RATMANSKY M，LEVY A，MESSINGER A，et al.The Effects of acupuncture on cerebral blood flow in post-stroke patients:a randomized controlled trial[J].J Altern Complement Med，2016，22（1）：33-37.

　　[23]LI L，YANG L，LUO B，et al.Acupuncture for post-stroke cognitive impairment:an overview of systematic reviews[J].Int J Gen Med，2022，15：7249-7264.

　　[24]ZHENG G，ZHENG Y，XIONG Z，et al.Effect of Baduanjin exercise on cognitive function in patients with post-stroke cognitive impairment:a randomized controlled trial[J].Clin Rehabil，2020，34（8）：1028-1039.

　　[25]LI B，TANG H，HE G，et al.Tai Chi enhances cognitive training effects on delaying cognitive decline in mild cognitive impairment[J].Alzheimers Dement，2023，19（1）：136-149.

　　[26]YANG S，LI R，LI H，et al.Exploring the use of brain-computer interfaces in stroke neurorehabilitation[J].Biomed Res Int，2021，2021：9967348.

　　[27]ORTIZ M，FERRERO L，IANEZ E，et al.Sensory integration in human movement:a new brain-machine interface based on gamma band and attention level for controlling a lower-limb exoskeleton[J].Front Bioeng Biotechnol，2020，8：735.

　　[28]LEE H S，PARK Y J，PARK S W.The effects of virtual reality training on function in chronic stroke patients:asystematic review and meta-analysis[J].Biomed Res Int，2019，2019：7595639.

　　[29]RUTKOWSKI S，KIPER P，CACCIANTE L，et al.Use of virtual reality-based training in different fields of rehabilitation:a systematic review and meta-analysis[J].J Rehabil Med，2020，52（11）：jrm00121.

　　[30]ZHANG Q，FU Y，LU Y，et al.Impact of virtual reality-based therapies on cognition and mental health of stroke patients:systematic review and meta-analysis[J/OL].J Med Internet Res，2021，23（11）：e31007.

　　[31]ROGERS J M，DUCKWORTH J，MIDDLETON S，et al.Elements virtual rehabilitation improves motor,cognitive,and functional outcomes in adult stroke:evidence from a randomized controlled pilot study[J].J Neuroeng Rehabil，2019，16（1）：56.

　　[32]ZHANG B，LI D，LIU Y，et al.Virtual reality for limb motor function,balance,gait,cognition and daily function of stroke patients:a systematic review and meta-analysis[J].J Adv Nurs，2021，77（8）：3255-3273.