【摘要】乳腺癌是目前发病率位居第一的癌症，乳腺癌的复发转移是临床尚未解决的难题之一。随着祖国医学的发展，中医药在复发转移性乳腺癌的治疗中发挥了不可替代的作用，并取得了较好的临床疗效。本文通过文献研究，探讨中医药对乳腺癌复发转移的病机及防治方面的临床研究进展，系统评价中医药的优势及其仍需改进的不足之处。

　　【关键词】复发转移性乳腺癌；中医药；综述；研究进展

　　Clinical Research Progress of Traditional Chinese Medicine in the Treatment of Recurrent Metastatic Breast Cancer/HAN Wenjun,WANG Wenping,YU Ming,CAO Ying.//Chinese and Foreign Medical Research,2024,22(10):152-158

　　[Abstract]Breast cancer is the cancer with the highest incidence rate at present,the recurrence and metastasis of breast cancer is one of the unsolved clinical problems.With the development of traditional Chinese medicine,traditional Chinese medicine has played an irreplaceable role in the treatment of recurrent and metastatic breast cancer,and has achieved good clinical efficacy.Through literature research,this paper discussed the clinical research progress of traditional Chinese medicine in the recognition,pathogenesis and prevention of recurrent metastatic breast cancer,and systematically evaluated the advantages of traditional Chinese medicine and its shortcomings that still need to be improved.

　　[Keywords]Recurrent metastatic breast cancer Traditional Chinese medicine Review Research progress First-author's address:Liaoning University of Traditional Chinese Medicine,Shenyang 110847,China

　　世界上女性最高发的恶性肿瘤之一是乳腺癌，也是导致女性死亡的癌症之一。据全球肿瘤流行病统计数据（GLOBOCAN）2020数据显示乳腺癌的发病率已超过肺癌，位居第一[1]。目前，新诊断乳腺癌的西医治疗分为局部治疗及全身治疗，其中局部治疗包括手术和放疗等以消除局部病灶；全身治疗包括化疗、内分泌和靶向治疗等以防肿瘤复发转移[2]，但目前患者死亡率居高不下的主要原因仍是乳腺癌的复发和转移。据相关研究统计，Ⅰ~Ⅲ期手术患者术后3年和5年的复发转移率分别为32.4%、44.3%[3]，乳腺癌转移至腋窝淋巴结患者的5年生存率为55.6%，这个数据表明，在患有腋窝淋巴结阳性疾病的患者中，55.6%在5年内可以得到有效的治疗，并且生存下来；而10年生存率仅为31.9%[4]。西医在治疗复发转移性乳腺癌方面，一直致力于通过不断升级的放化疗来提高治疗效果，但其毒副作用不仅损伤人体正气，而且会导致疼痛、恶心呕吐、手足综合征等，严重损害了患者的生活质量。中医药在治疗复发转移性乳腺癌有着自己独到的见解，现将近年来中医药治疗复发转移性乳腺癌的临床研究进展从以下几方面论述。

　　1病因病机

　　《医宗必读·积聚篇》中提出：“积之所成，正气不足，而后邪气距之。”强调正气虚衰是癌症发生的主要原因，手术、放化疗等攻击性治疗导致患者气血亏虚；老年人肾气亏虚，免疫力低下，易受邪气侵犯，从而导致乳腺癌复发转移；乳腺癌患者在复发转移后，由于病情恶化，往往容易出现情绪低落、焦虑、失眠等问题，导致情志抑郁，气机失调，肝气不疏更甚，肝病传脾以致脾虚，脾胃运化失常，进一步影响气血的生成，正气亏虚无力抗邪，所以治疗复发转移性乳腺癌的基本原则是扶正培本。

　　余毒未清是乳腺癌复发转移的关键条件。杨瑞等[5]指出，乳腺癌复发转移的机制是“从化”，即因“癌毒伏邪”留于体内，逐渐演变为从脏腑转移。这一过程具体可分为以下几个阶段，（1）癌毒伏邪：乳腺癌初起时，“癌毒”潜伏于体内，尚未造成明显损害；（2）脏腑伏邪：随着时间的推移，“癌毒”逐渐影响到脏腑功能，导致脏腑功能失调；（3）脏腑转移：在脏腑功能失调的情况下，“癌毒”逐渐从脏腑转移至其他器官，引发乳腺癌复发和转移。刘胜等[6]提出了“余毒旁窜”核心病机理论。诸多医家提出过癌症转移的病机假说包括传舍理论、痰毒流注、耗散理论、内风理论等[7]。“传舍理论”来自《灵枢·百病始生篇》，正气虚衰，邪气留滞于经络，传舍于五脏六腑，最终导致“邪气淫溢”[8]。“痰毒流注”理论提出：脾失健运，导致水谷精微的运化失常，进而产生痰湿，从而阻碍气机的正常运行，血行受阻，痰瘀交结为毒，络损血瘀，其病理产物共同作用而导致肿瘤转移[9]。“耗散理论”认为当人体正气虚弱时，癌瘤就会乘虚而入，进一步耗散正气。正气虚衰后，人体无法有效地固摄癌毒，从而使癌毒扩散和转移[10]。“内风理论”的基本观点是肿瘤患者在疾病发展过程中会出现正气不足、抗病能力下降的现象，而邪气则会乘虚而入，脏腑气血阴阳平衡失调，阴阳出入之机不得顺接，从而引发内风自生，肝风内动，挟痰挟瘀挟毒，流注经络脏腑导致转移[11]。

　　《黄帝内经》中早有记述：乳房与足少阴肾经、足阳明胃经、足厥阴肝经及冲任二脉的关系最为密切。李明瑞[12]提出肝、脾、肾长期亏虚是导致乳腺癌复发转移重要因素，肝失疏泄，各脏腑组织的气机升降出入之间的平衡失调，进而影响到全身的气血津液运行，形成痰瘀等病理产物，痰瘀长时间停留体内，进一步发展成为癌毒。脾乃“气血生化之源”“后天之本”，脾虚则会导致抗邪之力不足，还会脾虚生湿，湿聚为痰，凝涩血脉，瘀血内生，痰瘀互结转为癌毒。肾阳不足，气化无力，津液停聚化为痰湿，流注乳房；肾阴亏虚，津亏液少，虚热炼液为痰，流注于乳房，日久生为癌毒[13]。所以在防治乳腺癌的复发转移过程中，需加强补益肝脾肾三脏，以提高机体抵御外邪入侵的能力。

　　综上所述，乳腺癌复发转移的病机是本虚标实：正气虚弱，卫外不固，肝脾肾充盈不足，癌毒伏于经络，正虚失于固摄，病邪由浅入深传舍而从化为不同的脏腑转移，痰瘀毒邪旁窜流注，最终导致乳腺癌的复发与转移。

　　2整体施治，攻补兼施

　　复发转移性乳腺癌患者往往虚实夹杂，治疗上应攻补并举。林毅教授在临床中防治乳腺癌复发转移时强调：应谨记“时时扶正，适时祛邪，随症加减”[14]。吴晓丽[15]治疗复发转移性乳腺癌，应用扶正消岩汤联合顺铂和依托泊苷（NP方案），扶正消岩汤具有调和脾胃、滋养肝肾、解毒化瘀等多种功效，结果表明本方对加强化疗效果，改善恶心呕吐、倦怠乏力、骨髓抑制、肝肾功损害等化疗后不良反应，增强细胞免疫功能等方面，治疗效果显著。秦雪等[16]给予观察组60例三阴性乳腺癌术后患者扶正祛邪方联合化疗干预治疗，扶正祛邪方以四君子汤为基础方，加用了补益肝肾，利湿化痰，解毒散结功效的中药，根据调查结果分析显示：观察组患者在治疗后的总有效率（完全缓解+部分缓解+稳定）例数/60×100%=85%，对照组为68%；肿瘤标志物[糖类抗原125（CA125）、糖类抗原153（CA153）、癌胚抗原（CEA）]较对照组降低；观察组远期复发转移发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。本研究证明采用扶正祛邪方可显著提升三阴性乳腺癌手术后化疗患者的治疗效果，同时有效降低远期复发和转移的发生率。刘敏等[17]将40例三阴性乳腺癌患者辨证施治，分为肝郁气滞、气血两虚、肝肾阴虚和脾肾阳虚4种证型，对照组采用柴胡疏肝散、补中益气汤、杞菊地黄汤、肾气汤合附子理中汤分别治疗随症加减治疗，在应用对照组医治的基础上，治疗组加用雷公藤、红豆杉、干蟾皮、刺猬皮等解毒破瘀之品联合使用以增强解毒破瘀的疗效，结果显示治疗组3年无病生存率（DFS）为100%，对照组为75%，据本临床观察所示，采用解毒、散结、破瘀、消肿的方法，可明显抑制肿瘤生长、防止三阴性乳腺癌复发和转移。

　　关于中成药在晚期乳腺癌复发转移中的应用，目前亦已有不少临床研究。师建国等[18]应用二贝母胶囊治疗晚期乳腺癌60例，总缓解率（CR+PR）为76.6%。在治疗中晚期乳腺癌的临床研究中，刘朝阳等[19]采用平消胶囊联合化疗的治疗组有效率高达60.7%，同时生活质量提高率也达到了42.8%，1年、2年、3年生存率分别为71.4%、50%、17.8%，说明平消胶囊具有增强疗效，提高机体免疫能力，改善患者生活质量，提高患者生存率的作用。

　　3辨部位治疗

　　3.1骨转移

　　乳腺癌远处转移的最常见部位是骨，大约70%的乳腺癌患者会出现骨转移[20]。患者常以骨痛、病理性骨折和脊髓压迫为主要表现，极大地影响生存质量。林毅教授认为乳腺癌骨转移是由于肝郁肾虚，气滞血瘀，瘀毒结于筋骨而成，常用六味地黄汤合三骨汤治疗[14]。谭新华教授认为乳腺癌骨转移与“阳化气”和“阴成形”功能失调密切相关，“阴极阳衰”是乳腺癌骨转移的主要病机，将温阳抑阴治疗原则贯彻始终，常用生脉散合阳和汤加减以温补阳气，调和阴阳，并根据患者的具体情况加用相应的药物，上肢转移加用桑枝、桂枝等，下肢转移加用牛膝、独活等[21]。李佩文教授认为乳腺癌骨转移的基本病机是玄府不通，瘀阻闭塞，治疗上运用风性药物以开玄府、化瘀浊，分为温经助阳以养玄，常用药物为巴戟天、菟丝子、仙茅等药以补气壮阳；胜湿化痰以通玄，常用药物为苍术、白术、藿香等健脾运化痰湿；行气活血以开玄，常用药物为柴胡、枳壳、川芎、丹参等[22]。至此，玄府得养，痰瘀得以消散，瘀阻的玄府得以通畅。王祥麒教授以“肾主骨”的理论为基础，提出了“益肾填精壮骨为核心，辅以化痰散结、化瘀止痛”的治疗方法，并拟定了滋肾化痰方[23]。

　　方颖等[24]收集观察组及对照组各23例乳腺癌骨转移患者，采用补肾活血汤联合唑来膦酸以治疗观察组患者，而对照组仅使用唑来膦酸，经治疗后，观察组骨质修复效果、数字分级评分法（NRS）评分、不良反应发生率明显低，Karnofsky评分显著优于对照组。这表明补肾活血汤可促进骨质修复、减轻骨转移性疼痛并提高患者生活质量。沈新等[25]采用调肝理肾解毒汤干预乳腺癌术后骨转移110例，结果显示观察组治疗总有效率66.67%高于对照组的47.71%，观察组骨痛缓解率72.22%高于对照组的52.83%，观察组治疗后N端骨钙素（N-MID）、总Ⅰ型胶原氨基端延长肽（TP1NP）、β-胶原降解产物(β-CTX）水平低于对照组。乳腺癌内分泌治疗后易致骨质疏松，房立源[26]收集临床60例绝经后乳腺癌骨转移患者（肝肾阴虚型），随机分组，观察组在治疗上加用独活寄生汤加减方，通过NRS疼痛评分、Karnofsky评分量表及中医症状临床评分表，发现该复方能在降低疼痛，改善腰膝酸软、神疲乏力等方面有效，从而提高患者的生存质量。王鹏辉[27]收集74例乳腺癌骨转移患者，常规组应用唑来膦酸治疗骨转移，研究组予白术附子汤随症加减，结果显示研究组有效治疗的总发生率显著高于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）；常规组中共监测12例不良反应包括头痛、发热、腹泻、厌食等，研究组无不良反应发生。刘枫等[28]研究表明，在接受骨瘤方联合89Sr治疗后，乳腺癌多发性骨转移瘤患者的生存质量得到了显著提高，且并未出现明显的血液毒性反应。

　　针灸在缓解乳腺癌骨转移疼痛和提高病情控制方面具有显著疗效。黄智芬等[29]治疗组采用SKM-Ⅰ型多源循经传导毫米波治疗仪取阿是穴循经取穴，对照组按世界卫生组织（WHO）三阶梯止痛方案使用镇痛剂，结果发现治疗组止痛总有效率为78.8%，止痛缓解时间为（6.30±1.84）h，0.5年、1.0年、2.0年生存率分别为81.8%、60.6%、36.4%，平均存活期为18.2个月，明显优于对照组，且针刺治疗时患者无痛苦、无损伤，副反应也较对照组小。赵文麟等[30]设置试验组采用针刺攒竹、太溪穴配合静脉滴注唑来膦酸治疗乳腺癌骨转移，结果显示该中西医结合疗法可明显提高乳腺癌骨转移的临床疗效，并改善患者的生活能力，此外，该疗法能抑制β-内啡肽(β-EP），减轻乳腺癌骨转移疼痛，进而提高生活质量。

　　临床上，使用中医综合疗法治疗乳腺癌骨转移的例子更是多不胜数。卢海松等[31]应用益肾化痰方、佛手金贴、针灸联合唑来膦酸治疗乳腺癌骨转移，与仅给予唑来膦酸的对照组比较，两组近期骨转移疗效比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗组在疼痛缓解程度、体力活动状况及生活质量改善方面明显优于对照组，与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

　　3.2肺转移

　　肺转移是乳腺癌复发转移中最常见的远端脏器转移，也是导致患者死亡的最主要原因之一，预后极差，中位生存期仅有25个月[32]。肺转移主要表现为肺部结节、胸腔积液、胸膜转移等。其中，肺结节是最常见的肺转移形式，乳腺癌肺转移早期无症状或轻微咳嗽，随着时间发展，可能会出现咳嗽、咯血、胸闷胸痛、呼吸困难等。刘丽芳教授认为乳腺癌手术切除及术后的放化疗等治疗方式耗散人体气血，气化不利，导致精血津液的输布受阻，痰饮瘀血余毒不断蓄积，易流注于“至虚之处”，因“肺为娇脏”，痰瘀毒易流注于肺，形成肺转移[33]。刘丽芳教授认为，温阳以助化气之法在乳腺癌肺转移治疗中具有重要作用，应贯穿于整个治疗过程，临证中常用阳和汤加减，辨痰瘀毒之轻重，加用对应的药物，总结出温阳化痰、温阳活血、温阳解毒之不同治法[33]。刘胜教授治疗乳腺癌肺转移常采用宣肺化痰、温补心阳的治则，自拟抗乳腺癌肺转移的专方——乳移平（莪术、山慈菇、八月札、露蜂房、生薏苡仁），同时配伍肺经引经药桔梗以引导诸药入肺，提高全方散结解毒的功效[34]。郁斌[35]根据“治病必求于本”之原则，认为乳腺癌肺转移是因肝脾失调为本，进而影响肺、心，行疏肝健睥，化痰行瘀之疗法，予加味丹栀逍遥散和消瘰丸随症加减治疗。贾彦焘教授在治疗乳腺癌肺转移时，着眼于肺痿病机，方用麦门冬汤合参蛤散加减以治疗阴虚肺燥之证[36]。林毅教授认为乳腺癌肺转移的病因在于脾气虚弱与阴虚肺燥，治疗上采用四君子汤与百合固金汤加减以益气健脾、滋润肺阴[14]。王沛教授认为乳腺癌术后肺转移是由于肝病传肺所导致，自拟疏补相合方以温补脾肾，疏肝理肺，加减抗肺肿瘤有效中药，如山慈菇、姜黄，王教授还善用虫类药以剔邪搜络，多用守宫、地龙和僵蚕[37]。徐斌教授以“先安未受邪之地”为依据，乳腺癌多源于痰湿与毒邪胶结，同气相应，故乳腺癌复发转移易侵袭至“贮痰之器”的肺，治疗宜以益气健脾、滋肺润燥、抗癌解毒为原则，运用资生汤合百合固金汤随症加减[38]。

　　3.3脑转移

　　肺癌是最易发生脑转移的恶性肿瘤，乳腺癌仅次于肺癌，Gil-Gil等[39]报道，10%~30%的乳腺癌患者复发转移会累及脑。乳腺癌脑转移常出现在疾病的晚期，患者常出现头痛、恶心、呕吐、偏瘫、视觉障碍、癫痫等临床表现[40]。然而化疗药物及靶向药物难以透过血脑屏障，无法成功治疗转移灶，而借助现代技术手段，传统中医药在中药透过血脑屏障的效用机制方面取得了显著成果。脑转移的主症为头痛，治疗头痛须分经而治，如太阳经用川芎，厥阴经用藁本等。林毅教授认为乳腺癌脑转移多由于肝肾不足，髓海空虚，痰瘀互结，毒入巅顶、清阳受扰，多用羚羊钩藤钦加减以治疗[14]。王沛教授认为乳腺癌患者存在肝郁、脾虚、肾阳虚的问题，出现脑转移是由于该患者肝郁、肾阳虚表现尤为突出，在治疗上要强调疏肝理气，固护肾阳[41]。刘胜教授认为乳腺癌脑转移基于“从化学说”应宜“从痰、从风、从瘀”论治，常用石菖蒲、川芎、蜈蚣、全蝎、黄芪等中药加减[40]。李佩文教授将脑转移瘤辨证施治，分为肝风内动、风痰上扰、瘀血停滞、气血不足、肝肾亏虚五种证型，并配合风药，如川芎、柴胡、天麻、藁本以息风止痉，通络开窍[42]。

　　陈晓霞等[43]收集乳腺癌脑转移患者36例，对照组予伽马刀，治疗组在对照组基础上加用加味泽泻汤，结果显示治疗组与对照组的有效率分别为83.83%、77.77%，差异无统计学意义（P＞0.05），两组中枢神经系统不良反应发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明加味泽泻汤能缓解伽马刀治疗引起的中枢神经系统、消化系统、骨髓抑制、肝肾功损害等不良反应。

　　3.4肝转移

　　大多数药物均需要通过肝脏代谢，肝转移发生后，影响肝脏的功能，损害肝细胞，药物无法正常代谢，进而影响治疗。发生肝转移后常出现的临床表现有肝区疼痛及消瘦、便溏等脾失健运的表现，这是由于“肝病传脾”而致，所以治疗时应以疏肝养血为主，辅以健脾养胃[44]。林毅教授认为乳腺癌肝转移是由于“虚、瘀、毒”，病位在脾，治疗时应疏肝理气，补益肝肾，化瘀解毒[14]。

　　黄妮曼等[45]将42例乳腺癌肝转移患者随机分为治疗组与对照组，对照组接受化疗、介入治疗、靶向治疗、内分泌治疗及西医护肝治疗，治疗组在此基础上加用针灸、艾灸、穴位贴敷、埋线、填脐、牛角松解背部腧穴等疗法及中药内服治疗，结果显示治疗组有效治疗率明显提高，根据Karnofsky评分，治疗组明显优于对照组，证明中医综合治疗对改善患者症状，提高生活质量有效。蔡永等[46]采用健脾理气中药（黄芪、党参、白术、茯苓、八月札等）干预介入手术的乳腺癌肝转移患者40例，研究结果表明，有效率可达40%；在1年、2年、3年的生存率方面，数据分别为62.24%、31.12%和10.37%；另外，在临床试验中发现，10例患者的临床症状完全消失，10例患者的临床症状明显减轻，中药可以有效提高乳腺癌肝转移患者介入治疗后的生活质量。欧阳华强等[47]收集42例接受介入治疗的乳腺癌肝转移患者，所有患者均服用自拟消瘕方，结果总有效率为42.9%，1年、2年、3年累计生存率分别为71.4%、38.1%、23.8%，累计中位生存率为13.5个月，症状缓解总有效率为90.3%，证明消瘕方能提高患者生活质量，取得确切的远期疗效，具有很好的临床应用价值。公为亮等[48]基于动脉栓塞化疗（TACE）和经皮穿刺微波消融（PMCT）的联合治疗，采用静脉滴注苦参注射液作为干预措施，结果显示试验组1年生存率为93.33%，而对照组仅为70.00%，试验组病情缓解情况、肝功能指标和疼痛改善情况优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；苦参与TACE+PMCT的联合应用能显著提升乳腺癌肝转移患者的1年生存率，缓解病情进展，改善肝功能指标和疼痛程度。

　　3.5皮肤转移

　　乳腺癌引起皮肤转移，主要累及胸壁。据研究显示，乳腺癌在被确诊为皮肤转移的中位阶段持续了29个月，当观察到乳腺肿块直径超过5 cm或存在区域淋巴结转移时，这些情况更有可能导致皮肤更早地发生转移[49]。中医学认为乳腺癌皮肤转移可归于“乳痈”范围，病因病机主要为肝郁胃热、感受外邪，可应用疏肝清胃、清热解毒、散结化瘀等治法。楼丽华教授治疗皮肤转移瘤时根据其癌瘤的情况分为阳证和阴证，阳证者用五味消毒饮加减清热解毒消肿之品，如蒲公英、紫花地丁、野菊花、金银花等，阴证者用阳和汤加减补肾温经，散寒化痰之品，如熟地、白芥子、鹿角胶、炙麻黄等[50]。吴玉华教授治疗乳腺癌胸壁皮肤转移重点从肝脾入手，兼顾润肺，自拟散结消瘤方，疗效颇佳[51]。唐蔚等[52]运用清热化瘀法组方，初期使用消风散外洗以止痒，继而使用西黄胶囊外敷以散结止痛，自拟驱虫生肌方外敷以去腐驱虫，最后用云南白药粉外敷以止血治溃疡，经过上述的药物治疗，患者的皮肤转移症状得到了明显的缓解，痛苦大幅度减轻，生活品质也有了显著的提升。胡凯文教授认为乳腺癌晚期导致皮肤破溃是由于局部邪火炽盛，而全身阴阳俱虚而致，临床上常运用越鞠丸、阳和汤加减以治疗[53]。

　　4小结与展望

　　乳腺癌复发转移的主要病机为“虚、痰、瘀、毒”，正气不足，余毒旁窜，日久则从脏从腑而化，最后出现不同的脏腑转移。在临床应用中，基于固本扶正、滋补肝肾、祛痰解毒散瘀的治疗原则，中医药在防治乳腺癌复发转移、提高免疫功能、降低放化疗副作用、改善生活质量等方面具有显著优势。同时针灸、外敷等中医特色疗法对于减轻患者疼痛，改善临床症状也有明显疗效。但当前仍存在一些较严峻的问题：（1）大多数研究关注中医药结合放化疗、内分泌治疗等的临床效果，而对仅使用中药复方治疗，以及主要依赖中药复方进行的临床试验，关注程度显然不足；（2）由于缺少来自大规模样本、多个研究中心和双盲随机对照的高质量临床研究，随机方法的设计和纳入标准都存在一定的不严谨性，而且在纳入标准的过程中，常常会忽视辨证论治的重要性；（3）中药的复方大多是基于个人的经方验方，而对于经方时方的实际应用研究则相对较少。

　　在未来的临床研究中，应重点加强辨证论治在临床研究纳入标准中的重要作用，避免将全部患者机械地划分为固定组方组或单药组。此外，设计和开展大量的多中心、随机临床试验，以获得更精确、可信的疗效评价数据，进一步提高中医药抗癌疗效。最后，结合中医理论、辨证论治等特点，借鉴国内外已有的评价体系和方法，制定一套既能反映临床疗效，又符合中医特点的评价标准。使其具有更高的说服力和影响力，通过以上措施，有望解决中医临床实验设计和疗效评价等方面存在的问题，为中医事业的发展提供有力支持。

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