[摘要]目的探究利伐沙班与低分子肝素治疗大隐静脉曲张对患者术后下肢深静脉血栓形成与炎症因子水平的影响。方法选取2020年1月—2023年6月通州区二甲中心卫生院外科收治的62例大隐静脉曲张患者作为研究对象。按照随机数表法分为两组，各31例，两组均采用常规治疗，参照组患者术后采用低分子肝素治疗，研究组采用利伐沙班治疗。对比两组患者治疗前后C反应蛋白（C-reactive Protein,CRP）、肿瘤坏死因子-α（Tumor Necrosis Factor-α,TNF-α)、D-二聚体（D-dimer,D-D）、凝血酶时间（Thrombin Time,TT）、纤维蛋白原（Fibrinogen,FIB）等指标变化情况、下肢深静脉血栓发生率、下肢静脉曲张复发率、并发症发生情况。结果治疗后研究组CRP、TNF-α、D-D、TT、血沉、低切血黏度与高切血黏度指标值、并发症发生率均比参照组低，血浆黏度水平、FIB水平比参照组高，差异有统计学意义（P均＜0.05）。结论经手术治疗的大隐静脉曲张患者采用低分子肝素和利伐沙班治疗，对其术后下肢深静脉血栓的形成都有预防作用，但利伐沙班治疗大隐静脉曲张可以降低患者的炎症因子水平，改善患者的凝血功能与血流变学指标，且能在一定程度上预防患者术后出现各种并发症，具有较高的治疗效果。

　　[关键词]低分子肝素；利伐沙班；大隐静脉曲张

　　Effect of Low Molecular Weight Heparin and Rivaroxaban on the Forma⁃tion of Deep Vein Thrombosis of Lower Extremity and the Level of Inflam⁃matory Factors in Patients with Great Saphenous Varicose Vein after Sur⁃gery

　　HAN Yongsheng

　　Department of Surgery,Tongzhou District Second Class Central Health Center/Tongzhou District Second Class People′s Hospital,Nantong,Jiangsu Province,226321 China

　　[Abstract]Objective To explore the effects of rivaroxaban and low molecular weight heparin on postoperative deep vein thrombosis and inflammatory factors in patients with saphenous varicose vein.Methods A total of 62 patients with varicose veins of great saphenous vein admitted to the surgery department of the second Central Health Center of Tongzhou District from January 2020 to June 2023 were selected as the study objects.According to random number table method,the patients were divided into two groups,31 cases in each group,both groups were treated with conven‐tional treatment,the reference group was treated with low molecular weight heparin after surgery,and the study group was treated with rivaroxaban.Comparison of C-reactive protein(CRP),tumor necrosis factor-α(TNF-α),D-dimer(D-D)in the two groups before and after treatment,thrombin time(TT),fibrinogen(FIB)and other indicators,the inci‐dence of deep vein thrombosis,recurrence rate of varicose veins,and the incidence of complications.Results After treatment,CRP,TNF-α,D-D,TT,ESR,index values of low and high cut blood viscosity and incidence of complica‐tions in the study group were lower than those in the reference group,and plasma viscosity and FIB levels were higher than those in the reference group,and the differences were statistically significant(all P＜0.05).Conclusion The treat‐ment oflow molecular weight heparin and rivaroxaban for varicose veins of the great saphenous vein after surgery has a preventive effect on the formation of deep vein thrombosis of the lower extremities after surgery.However,rivaroxa‐ban for varicose veins of the great saphenous vein can reduce the level of inflammatory factors of the patients,improve the coagulation function and hemorheology indexes of the patients,and can prevent various postoperative complica‐tions of the patients to a certain extent,and it has high therapeutic effect.

　　[Key words]Low molecular weightheparin;Rivaroxaban;Varicose great saphenous vein

　　大隐静脉曲张在周围血管疾病中比较常见，临床症状表现为下肢静脉扩张等。临床上常用大隐静脉曲张治疗方式为外科手术，而手术治疗不当也会引发深静脉血栓[1]。除此之外，如果患者治疗不及时，导致病情加重时，不仅会导致下肢深静脉血栓，还会引发皮肤慢性溃疡等，对患者的身心健康造成严重危害[2]。低分子肝素作为一种抗凝血酶Ⅲ依赖性抗血栓药，具有较低的抗凝血酶活性和较强的抗Xa因子，能够在一定程度上溶栓，且不会影响患者的凝血功能，还能降低患者的出血风险[3]。利伐沙班也是治疗周围血管疾病的临床用药之一，作为能够抑制Xa因子的口服药，可以有效预防深静脉血栓[4]。但是，临床上对于低分子肝素和利伐沙班治疗大隐静脉曲张的研究相对较少，为了明确大隐静脉曲张患者术后使用利伐沙班和低分子肝素治疗对其下肢深静脉血栓的影响，本研究选取通州区二甲中心卫生院外科于2020年1月—2023年6月收治的62例大隐静脉曲张手术患者为研究对象，分析其采用利伐沙班、低分子肝素治疗的效果，现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　选取本院收治的62例大隐静脉曲张手术患者为研究对象，采用随机数表法进行分组，每组31例。参照组中男17例，女14例；年龄37~80岁，平均（59.34±9.53）岁；病程1~9年，平均（3.62±1.12）年；CEAP分级：Ⅱ级3例、Ⅲ级12例、Ⅳ级10例、Ⅴ级3例、Ⅵ级3例。研究组中男19例，女12例；年龄36~82岁，平均（59.73±9.44）岁；病程1.5~10年，平均（3.86±1.15）年；CEAP分级：Ⅱ级4例、Ⅲ级11例、Ⅳ级9例、Ⅴ级4例、Ⅵ级3例。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P均＞0.05），具有可比性。本研究已通过医院医学伦理委员会审核。

　　1.2纳入与排除标准

　　纳入标准：①符合大隐静脉曲张临床诊断标准[5]；②患者及家属已知情同意本研究内容，且自愿签署知情同意书。

　　排除标准：①患有肝肾功能疾病者；②存在凝血功能障碍疾病者；③患有精神疾病者；④存在药物过敏反应者；⑤未同意配合研究者。

　　1.3方法

　　两组患者均采取手术治疗，并给予患者常规治疗。所有患者都进行大隐静脉高位结扎、剥脱术，对患者实施硬膜外麻醉后，在患者腹股沟韧带下行3 cm斜切口，将皮下组织分离后使其大隐静脉及分支暴露在外，结扎大隐静脉属支，离断并结扎大隐静脉主干，再进行剥脱，用弹力绷带加压包扎手术部位，术后采取抗感染治疗。术后6 h医护人员可协助患者进行床上及下床活动。参照组术后24 h采用1 000 U/kg剂量低分子肝素钙（国药准字H20010300；1 mL∶5 000 U）抗凝皮下注射，每隔12 h注射1次，连续治疗1周。给予研究组利伐沙班（国药准字J20180077；规格：20 mg×7片）治疗，患者在术后6 h、30 h口服利伐沙班10 mg，治疗时间与参照组相同，均为7 d。两组均在术后第3天换药，2 d/次，创口较多时可适当增加换药次数，并严格按照无菌操作要求进行换药。术后12 d拆线，用弹力绷带包扎2周，弹力袜固定半年。

　　1.4观察指标

　　分析并比较两组患者治疗前后的炎症因子水平、凝血功能指标、血流变学指标变化状况、下肢深静脉血栓、下肢静脉曲张复发情况与并发症发生情况。

　　①炎症因子指标主要包括C反应蛋白（C-reactive Protein,CRP）、肿瘤坏死因子-α（Tumor Ne‐crosis Factor-α,TNF-α),抽取患者治疗前后空腹肘静脉血5 mL，采用离心机以3 000 r/min的转速对血样进行血清分离，离心10 min后取上层血清，利用全自动生化分析仪以酶联免疫吸附法测定患者的TNF-α、CRP水平。

　　②凝血功能指标主要为凝血酶时间（Thrombin time,TT）、D-二聚体（D-dimer,D-D）和纤维蛋白原（Fibrinogen,FIB），在患者治疗前后采集其清晨空腹肘静脉3 mL，经离心处理后选择上层血清，通过全自动血凝仪测定患者的TT、D-D、FIB水平。

　　③血流变学指标主要分为血沉、高切血黏度、低切血黏度和血浆黏度，可以按照上述方法在患者治疗前后抽取其静脉血，使用血凝仪测定患者的各项血流变学指标水平。

　　④术后并发症主要包括皮下血肿、肝功能异常、敷料出血和血小板减少等。

　　1.5统计方法

　　采用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理，炎症因子水平、凝血功能指标、血流学指标为计量资料，且符合正态分布，以(±s）表示，行t检验；下肢深静脉血栓及静脉曲张复发情况、术后并发症发生情况为计数资料，以例数（n）和率（%）表示，行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组患者治疗前后炎症因子水平比较

　　治疗后，研究组患者CRP、TNF-α水平均低于参照组，差异有统计学意义（P均＜0.05）。见表1。

　　2.2两组患者治疗前后凝血功能比较

　　治疗后，研究组TT、D-D水平均比参照组低，FIB水平比参照组高，差异有统计学意义（P均＜0.05）。见表2。

　　2.3两组患者治疗前后血流变学指标比较

　　治疗后，研究组血沉以及高、低切血黏度水平均比参照组低，但其血浆黏度与参照组相比较高，差异有统计学意义（P均＜0.05）。见表3。

　　2.4两组患者下肢深静脉血栓及静脉曲张复发情况比较

　　经研究统计发现，31例参照组患者中有2例下肢深静脉血栓（6.45%），研究组患者中1例（3.23%），两组下肢深静脉血栓发生率对比，差异无统计学意义(χ2=0.220，P=0.826）；研究组中仅1例下肢静脉曲张复发（3.23%），参照组中2例下肢静脉曲张复发（6.45%），两组患者下肢静脉曲张复发率对比，差异无统计学意义(χ2=0.220，P=0.826）。

　　2.5两组患者术后并发症发生情况比较

　　参照组中血小板减少、肝功能异常各1例，敷料出血皮下血肿、皮下血肿各2例，共6例并发症，其发生率为19.35%；研究组未出现并发症，故研究组术后并发症发生率明显较参照组低，差异有统计学意义(χ2=4.613，P=0.032）。

　　3讨论

　　大隐静脉曲张是一种发病率较高的周围血管疾病，下肢静脉曲张治疗的常用方法为手术。目前，临床上可以通过低分子肝素，或与其他药物联合治疗大隐静脉曲张，以此降低患者术后出现下肢深静脉血栓的概率。同时大隐静脉曲张病因较复杂，除重体力劳动和久站外，慢性咳嗽、妊娠等也会导致大隐静脉曲张。而且大隐静脉曲张血管长期处于曲张状态，会诱发皮炎、湿疹、斑块、局部瘙痒和色素沉着等。随着年龄的增长，老年人身体各个器官功能也在减弱，血管、静脉壁瓣膜功能也在逐渐退化，多数老年人运动少、体力也较差，也会导致其静脉曲张的概率加大[6]。目前，常用的大隐静脉曲张治疗方式为手术治疗，虽然取得了相应的治疗效果，但术后易导致患者出现下肢深静脉血栓，甚至导致部分患者发生肺动脉栓塞和急性心肌梗死，严重威胁患者的生命安全。因此，为了提升患者的临床疗效，还要选择安全有效的治疗方式，以此改善患者的预后，提升患者的生活质量水平。

　　相关研究结果表明，大隐静脉曲张患者在术后采用利伐沙班、低分子肝素治疗可以有效预防下肢深静脉血栓。但采用利伐沙班治疗大隐静脉曲张，可以减轻患者的炎症反应，且能改善患者的凝血功能与血流变学状况，降低患者的术后并发症发生风险，具有显著的临床治疗效果。分析原因可能是因为采用手术治疗静脉曲张期间，在处理血栓时能利用点状剥脱迂曲静脉法挤出血栓。但在此过程中也会使血栓进入血管分支，引发深静脉血栓[7]。因此，为避免术后深静脉血栓生成，临床上可以在术后对大隐静脉曲张患者进行相应的抗凝治疗。目前，临床上常用的抗凝药物主要包括华法林钠、低分子肝素和利伐沙班等。而华法林钠用于抗凝治疗时，还需要对其进行凝血功能检测。然后，可以根据检测结果来调整华法林钠的临床用量[8]。而低分子肝素用于下肢深静脉血栓预防的效果较好，且不易引发不良反应。但是，低分子肝素采用皮下注射的方式进行临床应用时，具有一定的局限性[9]。另外，低分子肝素作为新型抗凝药物，是普通肝素的短链剂，是由普通肝素解聚后制成的有抗凝、抗血栓效果的低分子量肝素。低分子肝素不同于普通的肝素，它具有较长的半衰期，比普通肝素生物利用度高[10-11]。不仅有抗Xa因子活性，可以刺激血管内皮细胞释放纤溶酶原活化物，还不会受到血小板IV因子的影响而抑制血小板聚集，能有效溶解已形成的血栓。因此，低分子肝素用于下肢深静脉血栓预防时的抗血栓效果更理想。而且由于手术创伤的原因，大隐静脉曲张患者CRP、TNF-α水平会升高，而采用低分子肝素治疗后，可降低患者CRP与TNF-α水平。

　　近年来，有相关研究发现，炎症反应与手术创伤等存在密切关联。术后患者的CRP、TNF-α等炎症因子水平会明显升高。主要原因可能是由于炎症因子会损伤患者的血管内皮功能，加强血小板凝聚，导致患者处于高血凝状态。因此，炎症因子水平可以作为血栓发生风险的评估指标。而本次研究中，参照组治疗后CRP（15.32±3.94）pg/mL、TNF-α（28.61±8.87）ng/mL水平相较于治疗前（23.68±4.11）pg/mL、（41.92±18.64）ng/mL更低，以及研究组CRP（23.75±3.98）pg/mL、TNF-α（41.96±18.59）ng/mL水平和治疗前相比均明显下降，且研究组治疗后的CRP（8.73±3.51）pg/mL、TNF-α（13.85±5.69）ng/mL水平比参照组CRP（15.32±3.94）pg/mL、TNF-α（28.61±8.87）ng/mL明显更低；而且研究组治疗后血沉、高切、低切血黏度水平均比参照组低，血浆黏度水平则比参照组高（P均＜0.05），这与赖小军等[12]相关研究中的观察组治疗后hs-CRP、TNF-α水平以及高、低切血黏度、血沉指标较对照组低、血浆黏度比对照组高（P均＜0.05）的结果基本一致。由此可见，结果说明采用利伐沙班治疗大隐静脉曲张，对患者术后炎症反应的缓解作用更强，且能改善患者的血流变学指标。姜中倩等[13]人在研究中表示，低分子肝素作为抗凝剂，是治疗下肢深静脉血栓的常用药物之一，能起到抗凝血小板凝聚，防止血栓生成的功效。张斌等[14]研究结果显示，观察组治疗后D-D水平明显低于对照组，凝血酶原时间（Prothrombin Time,PT）则比对照组长，与本研究中研究组D-D水平较参照组低，TT时间比参照组短的结果相似，研究说明低分子肝素和利伐沙班用于大隐静脉曲张术后下肢深静脉血栓预防，均能获得良好的效果。诸葛雪朋[15]的研究发现，研究组用药后的FIB水平较对照组高，D-D水平、TT指标均对照组低（P均＜0.05），与本研究结果相一致。本研究发现，大隐静脉曲张患者采用利伐沙班治疗对其凝血功能改善作用更大。分析原因，一方面是由于低分子肝素的抗凝作用较强，能够抑制凝血酶及凝血活性因子Xa。另一方面是由于利伐沙班属于Xa因子抑制剂，可限制凝血酶原活性释放，能将其转化为凝血酶。因此，对于大隐静脉曲张患者而言，术后采用利伐沙班抗凝治疗，具有较高的生物利用度，且药物半衰期长，能够在短时间内起效，促使患者凝血时间持续更久，能在一定程度上避免患者术后发生并发症。同时术后采用利伐沙班治疗大隐静脉曲张，不仅无需监测患者凝血功能，还可以提高患者的治疗依从性，可以起到显著的抗血栓效果。

　　综上所述，大隐静脉曲张患者术后采取低分子肝素与利伐沙班治疗都有预防下肢深静脉血栓的功效，可避免下肢静脉曲张复发。但利伐沙班治疗大隐静脉曲张的凝血功能与血流变学指标改善效果更佳，且可以降低患者术后发生并发症的风险，治疗安全性更高。

　[参考文献]

　　[1]王奕兰.低分子肝素钙预防下肢静脉曲张术后深静脉血栓效果观察[J].海峡药学,2019,31(2):231-232.

　　[2]王燕华.低分子肝素在预防大隐静脉曲张术后患肢深静脉血栓形成中的作用[J].医药卫生,2022(10):35-37.

　　[3]蔡玉磊.低分子肝素预防下肢大隐静脉曲张术后深静脉血栓形成的临床观察[J].黑龙江医药,2017,30(6):1258-1259.

　　[4]缪生锋.下肢静脉曲张术后应用利伐沙班与低分子肝素预防深静脉血栓的对比分析[J].医药卫生,2022(11):16-19.

　　[5]常光其,陈翠菊,陈忠,等.慢性下肢静脉疾病诊断与治疗中国专家共识[J/CD].中国血管外科杂志:电子版,2014,6(3):143-151.

　　[6]赖小军,张艳艳.穴位艾灸加运动疗法预防大隐静脉曲张术后深静脉血栓的临床研究[J].中医外治杂志,2022,31(5):10-11.

　　[7]薛亚斌,彭佳玄,沈冬冬.对比不同抗凝治疗在下肢静脉曲张术后预防深静脉血栓的疗效分析[J].临床研究,2021,29(5):5-7.

　　[8]周鸣剑.为接受手术后的老年大隐静脉曲张患者使用利伐沙班进行抗凝治疗的效果探讨[J].当代医药论丛,2019,17(23):139-140.

　　[9]斯伟宏,黄惊鸿,毛樟林.利伐沙班与低分子肝素对下肢静脉曲张术后预防深静脉血栓的疗效对比[J].中国药物与临床,2019,19(16):2779-2780.

　　[10]雷勇,赵宁.低分子肝素预防老年大隐静脉曲张术后并发症及复发的效果[J].中国老年学杂志,2017,37(9):2273-2274.

　　[11]葸根,陆雄.低分子肝素钙预防下肢静脉曲张术后深静脉血栓的价值[J].中国普通外科杂志,2016,25(12):1806-1810.

　　[12]赖小军,张艳艳.低分子肝素对大隐静脉曲张患者术后血液流变学参数和TNF-α、Hs-CRP水平改善的影响[J].抗感染药学,2019,16(2):364-366.

　　[13]姜中倩,吴日娜,杨洪彬.大隐静脉曲张术后低分子肝素联合心理干预预防下肢深静脉血栓的应用价值[J].血管与腔内血管外科杂志,2019,5(3):248-251.

　　[14]张斌,魏明,胡伟.低分子肝素与阿司匹林对大隐静脉曲张患者术后下肢深静脉血栓的形成及其对炎症因子水平的影响[J].抗感染药学,2018,15(1):76-78.

　　[15]诸葛雪朋.丹参注射液辅助低分子肝素钙治疗大隐静脉曲张术后深静脉血栓中对患者凝血功能和血管内皮功能的影响[J].中国合理用药探索,2019,16(7):108-110