摘要：目的对糖尿病肾病透析患者接受个体化指导的价值进行分析。方法选取2021年6月—2022年12月本院收治的76例糖尿病肾病透析患者为研究对象，并按照护理方法的不同分为对照组（n=38）、实验组（n=38）两组，分别予以常规护理和个体化指导，并对比护理效果。结果相较于对照组，实验组的并发症发生率及焦虑和抑郁评分更低、患者满意度更高、临床症状缓解时间及护理时间更短，组间对比差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论在糖尿病肾病患者进行血液透析治疗期间，予以护理个体化指导，不仅能够改善其睡眠质量及不良情绪、缩短临床症状缓解时间及护理时间，还能够减少各种并发症的出现，进一步提升患者的满意程度，从而保证临床治疗的有效性及安全性，值得推广。

　　关键词：糖尿病肾病；血液透析；个体化指导；自体动静脉内瘘；维护效果

　　Effect of Individualized Hemodialysis Nursing Guidance on Maintenance of Autologous Arteriovenous Fistula in Patients with Diabetic Nephropathy

　　QIAO Shuqin Blood Purification Center,Taizhou People's Hospital of Jiangsu Province,Taizhou 225300

　　ABSTRACT：Objective To analyze the value of individualized instruction for dialysis patients with diabetic nephropathy.Methods The experimental subjects were 76 diabetic nephropathy dialysis patients,who were divided into control group(n=38)and experimental group(n=38)by balanced allocation method before nursing,and were respectively given routine nursing and individualized guidance,and compared the nursing effect.The study started and ended from June 2021 to December 2022.Results Compared with the control group,the experimental group had lower complication rate,lower anxiety and depression scores,higher patient satisfaction,shorter clinical symptom relief time and shorter nursing time,and the difference between the groups was statistically significant(P＜0.05).Conclusion During hemodialysis treatment for diabetic nephropathy patients,individualized nursing guidance can not only improve sleep quality,but also improve the quality of sleep,Bad mood,shorten the time of clinical symptom relief and nursing time,but also reduce the occurrence of various complications,further improve the satisfaction of patients,so as to ensure the effectiveness and safety of clinical treatment,worthy of promotion.

　　KEYWORDS：Diabetic nephropathy;Hemodialysis;Individualized instruction;Autologous arteriovenous fistula;Maintenance effect

　　0引言

　　糖尿病肾病是糖尿病常见的并发症，是糖尿病全身性微血管病变表现之一，临床特征为蛋白尿、渐进性肾功能损害、高血压、水肿，晚期出现严重肾功能衰竭[1]，目前临床上治疗仍然以血液透析为主。根据有关的临床资料，在接受血透治疗的患者中，需要建立一个健康且通畅的静脉通路，才能保证透析的效果，使患者能够长久的生存下去[2]。动静脉瘘是一种长期存在的血管路径，它将桡动脉和头静脉进行直接吻合，从而在吻合处的近端和远端之间产生两股血流，使得吻合静脉动脉化膨大，最后形成皮下动静脉瘘。有关资料表明，对进行血透治疗的DN患者中进行动静脉内瘘的护理干预，可以有效地减少并发症，改善病情[3]。本实验主要对血液透析护理个体化指导用于糖尿病肾病透析患者中的效果进行观察，旨在给临床研究及推广提供帮助，现报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　选取2021年6月—2022年12月本院收治的76例糖尿病肾病透析患者为研究对象，并按照护理方法的不同分为对照组（n=38）、实验组（n=38）两组。对照组：男19例，女19例；年龄为50~66岁，均值（58.63±3.71）岁；病程为4~7年，均值（5.65±3.47）年。实验组：男20例，女18例；年龄为52~66岁，均值（59.10±0.68）岁；病程5~8年，均值（6.06±0.08）年。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。本次实验已获得医院医学伦理委员会的通过批准。

　　纳入标准：①均符合糖尿病肾病诊断标准，并于我院接受透析治疗；②意识清醒、生命体征稳定，可以配合护理工作；③临床资料完整；④家属知晓实验内容并自愿签订知情同意书。

　　排除标准：①心血管相关病症；②血液系统障碍；③处于妊娠期和哺乳期女性；④存在恶性肿瘤；⑤存在其他严重并发症；⑥有透析禁忌；⑦依从性极差，或由于个人因素中途退出实验。

　　1.2方法

　　1.2.1常规护理

　　予以对照组常规护理，主要内容有环境护理、吸氧护理、镇静护理、体温护理、饮食护理等。

　　1.2.2个体化指导

　　予以实验组个体化指导，具体包括：（1）穿刺前指导。①给患者宣教疾病有关知识，介绍护理内容，主动与其沟通，加强信任感，提升患者的配合度；②由于内瘘手术对血管要求较高，应对血管的情况、管径、位置等综合考虑。所以，对患者实施全方位彩超检查，若有必要进行血管造影检查，注意查看其头静脉充盈、尺动脉供血、桡动脉搏动等状况，避免桡动脉结扎后，血供不及时，造成手臂坏。（2）内瘘穿刺术。安排经验丰富的护士进行固定穿刺，先综合评估患者的内瘘血管，以便充分掌握具体状况，保证穿刺成功。若内瘘动脉端的穿刺处，由于血肿不能反复穿刺，应将刺针先拔出并更换，找到新的穿刺部位，距上次穿刺处约五厘米为宜。如果患者行维持性血透，需先评估内瘘血管管壁的厚度、弹性及深浅、通畅度等，在此基础上选取适当的进针角度。穿刺过程中，应比上次穿刺≥1cm，可采用阶梯式穿刺，从而确保动脉穿刺点距吻合口不超过5cm。若动、静脉穿刺点处于相同瘘管上，为防止血流短路，需调整两点距离为8~10cm。（3）内瘘围术期干预。①由于手术之后易发生局部水肿现象，因此应将患者肢体适当抬高，加快静脉血流，并提供相应的保温措施，减轻血液循环。若患者肢体严重肿胀，可采用悬吊法缓解水肿。②术前24h，应采用听诊器观察内瘘状况，检测血压水平，每小时1次，避免低血压造成内瘘受阻。告知术后24h，可适当开展健瘘操，每天3~5次，每次15~20min。指导患者日常多穿宽松衣物，睡觉时注意不可压迫术肢，不能进行重体力劳动，避免剧烈运动。③透析中指导，严密监测透析全程，查看穿刺处渗血状况，每15min查看一次穿刺点。若穿刺处有渗血、血肿等现象，应立即采取应对措施，可使用冰袋冷敷。另外，应加强对患者的健康宣教，提升其依从性。透析后24h，以热敷加快血液循环，促进针眼愈合，避免血管硬化、狭窄。④日常生活指导，对患者及家属反复强调内瘘有关注意事项，术后7d应锻炼术肢手指，可提供内瘘保护药进行治疗，两天一次，每次30min到1h，从而发挥促进血液循环、消除炎症的作用。若患者有高凝症状，可提供低分子肝素和抗凝药。创口拆线之后，应第一时间锻炼肢体，改善血液循环，保证内瘘成熟，并邀请术后成功且预后良好的患者现身说法，强化和患者之间的沟通，以构建积极和谐的护患关系，持续深化患者对疾病的掌握程度，进一步提升其依从性。⑤严格按医嘱提供降压药，防止血压频繁变动，对于便秘者，可提供适量缓泻药，防止由于腹泻造成脱水，若患者脱水、低血压可造成血流速度减缓，增加血液黏稠浓度，引起血栓，最终导致内瘘闭合。

　　1.3指标观察

　　（1）观察记录两组的临床症状消失时间和护理时间，临床症状包括腹痛、白细胞数、血淀粉酶等，组间对比分析。

　　（2）检测对比两组的并发症发生情况，如血栓形成、感染、肿胀，计算两组的发生率。

　　（3）采用SAS（焦虑自评量表）、SDS（抑郁自评量表）对两组的心理状态进行评估，分值越高，代表不良情绪越严重。

　　（4）以我院自拟调查问卷评定两组对护理工作的满意程度，问卷为百分制，包括非常满意、基本满意和不满意，根据患者填写情况完成评定。护理满意度=（非常满意+基本满意）/总例数×100%。

　　1.4统计学分析

　　本次研究采用SPSS 21.0版本软件处理数据，变量资料以t计算，定性数据用χ2核实，分别以（x—±s）与[n（%）]表示，P＜0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组临床症状缓解及护理时间对比

　　实验组较对照组的临床症状缓解及护理时间更短，组间对比差异显著（P＜0.05）。详见表1。

　　2.2两组护理满意度对比

　　实验组较对照组的护理满意度更高，组间对比差异显著（P＜0.05）。详见表2。

　　2.3两组焦虑及抑郁评分对比

　　实验组的焦虑及抑郁评分低于对照组，组间对比差异显著（P＜0.05）。详见表3。

　　2.4两组并发症发生情况对比

　　实验组较对照组的并发症发生率更低，组间对比差异显著（P＜0.05）。详见表4。

　　3讨论

　　近年来，随着人们生活水平的提高，人们的生活方式有了很大的变化，在临床上，DN的发病率呈逐年上升的趋势，这种疾病的治疗非常困难，而且其预后状况难以保证，导致许多患者对药物的依从性不佳，进而影响到患者的疗效，从而产生了负面的循环，给患者的生命和健康带来了极大的危害[4-5]。在DN患者的治疗中，血液透析是最常用的一种方法，血液透析会严重影响患者的生存质量，而且血液透析通常是一种长时间、连续的治疗，对患者的顺应性要求很高。很多患者在治疗过程因为病程较长、睡眠质量较差、疾病给他们带来的痛苦等各种原因而产生消极的情绪[6]。如果患者长期处于这种消极的情绪之中，就会很容易降低患者的治疗信心，从而不愿意积极地配合治疗，导致患者的治疗依从性较低。与此同时，还会对治疗的效果造成很大的负面影响，对患者的身体健康和生命健康安全造成不利的影响[7]。

　　自体动静脉内瘘一般都是在血液透析前2~3个月内建立，用于慢性肾功能不全的患者。一个比患者的自体动静脉内瘘更好的方法，在它成熟和应用之前，至少要1~3个月。如果糖尿病患者的血肌酐超过300μmol/L，就有可能是其他原因引起的慢性肾功能不全。当血肌酐大于500μmol/L时，一般不会发生并发症。在做自体动静脉内瘘的患者行手术前，护理人员要对患者的病史进行详细的了解，对有病史的患者，要进行严格的检查，如果患者有过心静脉插管史，特别是锁骨下静脉插管史、同侧安装起搏器史、高血压、糖尿病、肢体外伤史、冠心病、外周动脉或静脉插管史、系统性血管疾病史、严重的充血性心力衰竭史等，就需要对患者进行血管彩超、梅毒、艾滋病、血凝分析等[8]。

　　在动静脉内瘘的早期阶段，应该选择一名有丰富临床经验的护士进行穿刺，并且要选择最优的穿刺部位，正确的进针角度和方向，准确的穿刺法，再加上适当的穿刺点挤压方法，这样才能有效地保护并延长动静脉内瘘的使用寿命。对DN血透患者进行合理的护理，可降低DN血透患者EVN术后并发症发生率，促进EVN的成熟。总之，只要手术做得好，就是保证自体血管内瘘的长期通畅。护士要提高自己的责任感，保证每一项操作的精确度，对内瘘进行正确、合理的使用，同时还要在临床护理中不断地总结自己的经验，及时地发现在血液透析过程中存在的各种问题，才能保证血液透析治疗可以顺利进行。通过对内瘘的穿刺及护理的研究，从多个角度进行护理，可以有效地减少内瘘的并发症，保证血液透析的质量，加速患者的恢复[9]。

　　本次实验结果显示，相较于对照组，实验组的并发症发生率、焦虑和抑郁评分更低、患者满意度更高、临床症状缓解时间及护理时间更短，组间对比差异具有统计学意义（P＜0.05），提示个体化指导有助于保证患者治疗有效性和安全性，进一步改善其预后。研究表明，糖尿病肾病患者静脉瘘管的使用寿命明显低于正常患者，这与糖尿病患者慢性并发症、大、微血管病变引起的动脉粥样硬化（AS）的发生密切相关，而血管状况差势必会影响到血管吻合术的疗效，从而缩短其使用寿命[10]。其原因是：①在糖尿病患者中，腕部桡动脉粥样硬化、钙化的发病率较高，血管扩张受到限制，内瘘的血流比非糖尿病患者少。有研究表明，当血管血流减少25%的时候，血栓的概率会是正常情况下的10倍。②由于糖尿病患者的免疫功能下降，很容易发生系统性的反复感染，而且，在进行多次的内瘘穿刺时，会引起吻合口的纤维化，而纤维化的区域会引起血管的狭窄，这都会引起内瘘的阻塞[11]。③尿毒症患者有多种类型的自主神经病，特别是老年糖尿病患者和充血性心力衰竭患者更为明显。而在血流减少时，则无法产生大血管及小动脉的收缩作用，从而导致了低血压的出现。结论：低血压是动静脉血栓形成的一个独立的危险因子。在低血压状态下，吻合口区血流速率降低，在透析过程中，为了获得特定的血流流量，需要不断地进行抽吸，从而导致吻合口周围血管的损伤；在非透析状态下，血液对动脉的压力降低，从而导致瘘管的截流和血栓的形成，最终导致吻合口区的闭塞[12]。

　　因此，DN患者在进行维系血透时，除了要加强手术、穿刺技巧，还要注意：①尽量避免在局部进行多次穿刺，可以使用绳梯式、跳跃式等方式进行穿刺，在穿刺时一定要做好消毒工作，同时要注意对内瘘的保护，防止发生感染，如果发生了，要及时进行消炎处理。②对糖尿病患者，常规应用潘生丁和阿司匹林等抗血小板凝集药，防止血栓的发生。③对于血液状况较差的老年人，可以进行深静脉穿刺，也可以进行腹膜透析，这对改善血液透析的效果，改善患者的生活质量有很大帮助。

　　综上所述，将护理个体化指导用于糖尿病肾病血液透析患者中的价值较高，对改善不良情绪、缩短临床症状缓解及护理时间、减少并发症、提升患者满意等有重要意义，建议推广。

参考文献

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