摘要：目的比照不相同的穿刺方案对血液透析病患动静脉内瘘护理质量与可靠性的干预。方法选取2021年7月—2022年7月本院收治的150例持续性血液透析患者为研究对象。比照组使用惯例区域穿刺法随意穿刺，实验组运用计划绳梯穿刺法穿刺。对照两组动静脉瘘穿刺成功率、护理质量和可靠性出现率及血渗和血肿出现率。结果实验组一次完成率是96%，比照组是100%，二者不存在统计学上的差别（P＞0.05）。实验组出血和血肿发生率低于比照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。实验组动静脉瘘护理质量与安全性发生率为17.33%，比照组为44.00%（P＜0.05）。结论与传统的区域穿刺相比，有计划的绳梯穿刺能有效减少血液透析患者血脉渗透、皮下血肿及动静脉瘘护理质量与安全性。

　　关键词：血液透析；动静脉内瘘；绳梯穿刺法；护理质量和可靠性

　　Effect Analysis of Different Puncture Methods on Nursing Quality and Safety of Hemodialysis Patients with Arteriovenous Leakage

　　LI Qin,CAO Lifang,ZHU Yuyun,ZHANG Xiaojuan

　　Blood Purification Center,Sihong Hospital,Sihong,Jiangsu 223900

　　ABSTRACT：Objective To compare intervention of different puncture schemes on quality and reliability of nursing for arteriovenous fistula of hemodialysis patients.Methods The paper chose 150 patients with arteriovenous fistula,and divided them into experimental group and control group randomly,with 75 cases in each group.Control group was treated with routine area puncture method for random puncture,while experimental group with planned rope ladder puncture method for puncture.Success rate of arteriovenous fistula puncture,nursing quality and reliability,incidence of blood leakage and hematoma was compared between two groups.Results Completion rate of experimental group was 96%,while control group was 100%.There was no statistically significant difference between two groups(P＞0.05).Incidence of bleeding and hematoma in experimental group was 5.33%and 5.33%,lower than control group(26.67%and 32.00%)respectively,with statistical significance(P＜0.05).Incidence rate of quality and safety of arteriovenous fistula care in experimental group was 17.33%,while that in control group was 44.00%(P＜0.05).Conclusion Planned rope ladder puncture can effectively reduce incidence of blood vessel infiltration,subcutaneous hematoma,arteriovenous fistula nursing quality and safety of hemodialysis patients compared with traditional regional puncture.

　　KEYWORDS：Hemodialysis;Arteriovenous fistula;Rope ladder puncture method;Nursing quality and reliability

　　0引言

　　自体动静脉内瘘作为医学临床上比较常见的血管途径，通常也被称作维持性血液透析患者的一条生命线。动静脉内瘘存在稳定性强、运用时长久、掌握简单等特征。但是对于维持性血液透析患者而言，在使用动静脉内瘘的时候，通常需要在一年的时间内穿刺三百次。往往会出现血管壁增宽、血管狭窄、阻滞等不良反应，不利于病人的预后。所以，准确的内瘘穿刺办法是延续内瘘使用时长、提高护理质量和可靠性的保障。对于急慢性肾机能减退的病患，血液透析是维持生命、替换肾功能的重要办法，对终末期肾机能减退病患的疗效存在重要作用[1]。现有文献对这两种穿刺方法的研究对比，没有统一的结论，难以为临床上动静脉内瘘穿刺提供依据。动静脉瘘是血液透析患者的生命线。一旦发生闭塞、狭窄等情况，将影响患者继续治疗。本次探讨比照使用绳梯法以及区域面积穿刺结果，现作如下报告。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　选取2021年7月—2022年7月本院收治的150例持续性血液透析患者为研究对象。实行分组对照研究，实验组与比照组，每组75例。实验组：男45例，女30例；年龄为26~70岁，平均（51.22±7.81）岁，透析时长6.5~88.0个月，平均（46.8±19.4）个月；原发性高血压肾病40例，慢性肾炎28例，其他7例。比照组：男40例，女35例；年龄为27~70岁，平均（52.24±9.13）；透析时长6.5~88.0个月，平均（46.84±19.3）个月；原发性高血压肾病39例，慢性肾炎30例，慢性肾炎6例。两组总数值相比没有统计学上的差别（P＞0.05）。

　　纳入标准：经临床诊断整体自体动静脉瘘都符合标准，每周需要进行定期透析；接受血液透析治疗及内瘘超过6个月；运用正规的碳酸氢盐透析方案以及费森和贝朗血液透析机；均得到病人与监护人的知情同意，并签署知情协议书；尊重病人的隐私。

　　排除标准：恶性肿瘤等严重器官功能紊乱、认知障碍或精神障碍患者；因转院等多种原因放弃治疗及实验者；内瘘部位皮肤病接受过其他治疗的患者。

　　1.2方法

　　两组患者均采用费森和贝朗血液透析机进行透析，使用贝恩医疗设备（广州）有限公司生产的一次性旋转穿刺透析针。要阻止动脉瘤的生成，双方都没开始区域穿刺。定期对皮肤有效消毒，右手拿针，左手稳定皮肤以及血管，分期穿刺。重点是使用渐进式肌肉松弛法。在穿刺前缓和锻炼的基础上，持续指导病人进入平稳状态。病患遵照指令深呼吸，把注意力放在呼吸以及腹肌收缩上，在稳定情况下完成穿刺路线，穿刺办法如下。

　　1.2.1比照组穿刺方法

　　皮肤正常消毒后，需要在充血较好、韧性好的位置穿刺。运用德朗16G穿刺针。穿刺部位在内瘘口的相差3cm以上。非点穿刺需从血管上部穿刺部位开始。每个穿刺点之间的相距要超过1cm。针头是用斜面向上打孔的。动脉穿刺点距内瘘吻合口3cm，静脉穿刺点距动脉穿刺点5cm。穿刺时，需巧妙替换穿刺点。正常状况下，穿刺点之间的间距需超过两厘米。先用三点固定针插入法穿刺静脉，针尖向上倾斜，插入角度约25°,见回流血，减少角度，最后慢慢推进血管，用消毒透明材料覆盖，用胶带横向固定穿刺针，然后用同一角度、同一操作方式穿刺动脉。

　　1.2.2实验组穿刺方法

　　针头沿血流向下穿刺在针尖斜坡上。穿刺点的抉择方式同上。最初穿刺时要评价瘘口长度以及侧支血管情况，然后使用两点固定注射法穿刺静脉。运用德朗16G穿刺针。注射角度是25~30°,注射角度适宜。注射液是通过紧紧地挤压血管壁来完成的。观察回血后，把针头慢慢放下，慢慢平推，穿刺部位用无菌材料覆盖，最后用胶带稳定。普遍穿刺措施是绳梯法。整体动静脉内瘘穿刺时，穿刺点需要更换，形态像是绳梯，避开在相同针孔内重复注射针头并以大于40°的角度插入打孔针。针头需要向上微微倾斜，随后迅速穿刺。在远端施动脉穿刺针，静脉穿刺针应当严格遵循血液透析的流程，以免由于人为原因造成不同程度的穿刺干扰。穿刺后准时实行刺痛评价，访问穿刺感觉，关注区域穿刺状况，及时解决难题。

　　动脉穿刺与静脉穿刺距离约5cm。动脉穿刺和固定应以相同的方式进行。但是，每次运用一致的穿刺地方、穿刺角度与针插入深度实行穿刺，然后设立穿刺通道形成纽扣。然后，在穿刺前，取下孔眼处的血痂，用钝针沿穿刺通道缓慢向上推，使其与针头表面齐平。动脉端在离心方向穿刺，静脉端在向心方向穿刺。进针方向需要在20~25°区域内，进血管后关注回血状况。合适降低方向，尽量直线形地把穿刺针推入血管，然后将穿刺针稳固。

　　1.3观测指标

　　两组均于术后6个月内记录瘘口护理质量与安全性，包括穿刺成功率、血渗及血肿。彩色多普勒超声观察血管产生、内瘘狭小以及内瘘堵塞情况。回顾性剖析动静脉瘘的护理质量和稳定性，包含瘘口小、闭塞、动脉瘤、血栓生成与瘘口传染。

　　1.4统计学方法

　　使用SPSS 25.0软件举行概括解析，检测数值用（x—±s）表示，t检测比照各组间的检测数值。计数数据利用率（%），卡方检验对比。当P＜0.05时，表示是差别有统计学上的价值。

　　2结果

　　2.1两组患者穿刺情况的对比

　　两组穴位穿刺成功率差别不显著，差异无统计学意义（P＞0.05）；实验组出血、血肿生成率没有比照高，组间差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

　　2.2两组动静脉瘘护理质量以及稳固性对比

　　比照组动静脉瘘护理质量与安全性低于实验组，组间差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

　　2.3血液透析动静脉内瘘穿刺病患的情况基础资料

　　根据表3可以得知，病人的原发病中，肾病所占的比重较大。动静脉瘘使用时间范围在1~85个月。其中，12~36个月的患者比例较多。另外，运用统计学软件分析两组患者的平常人口学材料与病情根本材料，并未发现存在明显的差距(P＞0.05)，具体内容见表4。

　　3讨论

　　穿刺的最终效果将直接影响血液透析患者的临床疗效。临床上常用的穿刺方法主要有三种，即扣眼法，区域面积法和计划绳梯法。因此，本研究对比了计划绳梯法和区域面积法在血液透析病患的治疗效果[2]。区域任意穿刺法是在病患的动静脉的某一部位循环穿刺。该方法操作简单，护理人员和病人都能很好地掌握。然而，这种方法有许多缺点。因为对该部位的反复穿刺，从而使患者的血管壁变薄，进而形成动脉瘤，不仅会对病人的治疗疗效产生负面作用，而且也会危及病人的身体健康[3]。当前，对穿刺疼痛掌握的研究已经融入多种方法，如患者加入、多方法刺痛以及多学科加入等。患者的主动加入在刺痛掌握里有着主要用处，展现了尊重人权、尊重生命的人性化服务理念。以上资料说明，刺痛教育在穿刺疼痛里有着主要用处。刺痛教学能改善患者对刺痛的态度，主动参加刺痛治理，有助于有用的刺痛掌握与诊治成效[4]，增加穿刺成功率[5]，缓和医生的心理压力[6]。

　　血管通路的良好状态是保证血液透析诊疗获得理想成效的关键。动静脉瘘是维持性血液透析最好用的永久性血管之一。但是，动静脉内瘘的运用要重复穿刺，还是有机会生成内瘘狭窄、闭塞、动脉瘤、内瘘血栓出现、内瘘传播等护理质量以及可靠性[7]。较好的穿刺方式是降低内瘘护理质量和可靠性的重点。现在寻常的穿刺办法有区域面积穿刺、绳梯穿刺以及计划绳梯穿刺。区域面积穿刺作为一种传统的穿刺方法，需要挑选病人充盈以及韧性较好的血管进行多点非点穿刺。但因为病人的血管壁比较薄，在穿刺区域很容易形成出血或者血肿。对此，有部分探讨人员得出这样的结论，区域穿刺会增宽血管内部，从而使内瘘变得狭小，更快展现脉瘤。扣眼穿刺法也被称为定点穿刺。每次穿刺部位、注射方向、深度相同的皮下穿刺，可以增强晚期穴位穿刺成功率，减少穿刺次数，防止血管内壁增宽，降低根本护理质量和可靠性[8]。

　　本次讨论成效表明，实验组以及比照组穿刺成功率分别是96.00%以及100.00%，两组比照无统计学上的差别（P＞0.05）。实验组的血肿出现率以及渗出率都没有比照组高（P＜0.05）。实验组动静脉瘘护理质量与安全性发生率为17.33%，比照组为44.00%（P＜0.05）。结果证实了张丽琴等[9-10]的结论，即在减少血液透析病人皮下血肿、血液浸润等不良事件，降低动静脉瘘护理质量与安全性发生率方面，计划绳梯穿刺法比传统的区域穿刺更为有效。因此，有必要对护士进行计划绳梯法的穿刺训练。

　　综上所述，血液透析病患运用绳梯穿刺法后穿刺效果明显改善，能缓解患者痛苦，提高护理质量和稳定性，减少并发症的发生。

参考文献

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　　[3]王璐.142例血液透析病人内瘘狭窄后PTA术的护理[J].全科护理,2018,16(6):3.

　　[4]曹艳春.维持性血液透析患者52例内瘘穿刺点减少渗血的穿刺技巧及渗血护理方法[J].中国社区医师,2018,34(20):169-170.

　　[5]曹艳春.维持性血液透析患者52例内瘘穿刺点减少出血的穿刺技巧及出血护理方法[J].中国社区医师,2018,34(20):169-170.

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　　[7]陈佳,张纯,熊巍,等.集束化护理干预在腔内心电图定位留置三向瓣膜PICC患者中的应用观察[J].国际护理学杂志,2022,41(11):2045-2048.

　　[8]方晋红.不同动静脉内瘘穿刺方法用于血液透析病人的临床效果及安全性对比[J].全科护理,2017,15(34):2.

　　[9]王映辉.三种不同穿刺方法对血液透析患者内瘘使用效果及护理体会[J].家庭医药.就医选药,2018(09):279-279.

　　[10]张丽琴,孙蝶丽,潘妹,等.不同动静脉内瘘穿刺方法对血液透析患者的护理效果[J].中国民康医学,2019,31(24):3.