[摘要]目的分析胸腔镜剑突下胸腺扩大切除术中采取双拉钩胸骨抬高法的临床应用效果。方法选取广东省农垦中心医院于2021年2月—2022年2月收治的42例胸腺瘤伴重症肌无力患者为研究对象，由随机数表法分为两组，即参考组（常规入路方式实施胸腔镜剑突下胸腺扩大切除手术）21例、研究组（参考组的基础上实施双拉钩胸骨抬高方案）21例，对比两组效果、手术操作时间、术后发生并发症情况。结果研究组治疗有效率为95.24%，高于参考组的90.48%，但差异无统计学意义(χ2=0.000，P＞0.05）；研究组手术相关指标优于参考组，差异有统计学意义（P均＜0.05）。研究组并发症发生率为4.76%，低于参考组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论以双拉钩胸骨抬高方案辅助胸腕镜剑突下胸腺扩大切除手术治疗胸腺瘤伴重症肌无力患者时，手术视野扩大，手术操作的空间拓展，手术时间缩减，不会给机体带来较大创伤，手术成功率、安全性良好。

　　[关键词]双拉钩胸骨抬高法；胸腔镜；剑突下胸腺；扩大切除术；治疗有效率；手术时间；并发症

　　Clinical Application of Double Pull Hook Sternum Elevation Method in Thoracoscopic Subxiphoid Enlarged Thymectomy

　　LI Zushe,ZHANG Xigui,LI Wenshan,NI Wu,LIANG Guolian

　　Department of Thoracic Surgery,Guangdong Nongken Center Hospital,Zhanjiang,Guangdong Province,524002 China[Abstract]Objective To analyze the clinical application effect of adopting double pull hook sternum elevation method in thoracoscopic subxiphoid enlarged thymectomy.Methods A total of 42 patients with thymoma and myasthe‐nia gravis admitted to the Department of Thoracic Surgery of Guangdong Nongken Center Hospital from February 2021 to February 2022 were selected as the research objects.They were divided into two groups by random number table method,21 cases in the reference group(thoracoscopic subxiphoid thymectomy was performed by conventional approach)and 21 cases in the study group(double-hook sternal elevation scheme was implemented on the basis of the reference group).The effects,operation time and postoperative complications of the two groups were compared.Results The effective rate of treatment in the study group was 95.24%,which was higher than 90.48%in the reference group,but the difference was not statistically significant(χ2=0.000,P＞0.05).The operation related indexes of the study group were better than those of the reference group,and the differences were statistically significant(all P＜0.05).The incidence of complications in the study group was 4.76%,which was lower than that in the reference group,the difference was statistically significant(P＜0.05).Conclusion When the double pull hook sternum elevation pro‐gram is used to assist thoracoscopic subxiphoid enlarged thymectomy for the treatment of thymoma with myasthenia gravis,the surgical field is enlarged,the space for surgical operation is expanded,the operating time is reduced,and it will not bring large trauma to the body,and the surgical success rate and safety are very high.

　　[Key words]Double pull hook sternum elevation method;Thoracoscopy;Subxiphoid thymus;Enlarged resection;Therapeutic efficiency;Surgical time;Complications

　　50%前纵隔肿瘤患者的疾病类型为胸腺瘤，胸腺瘤发病率约为0.15/10万，但10%~46%胸腺瘤患者伴有重症肌无力情况，手术切除胸腺是胸腺瘤伴重症肌无力有效治疗手段，大部分患者切除胸腺后病情得到明显缓解[1]。常规的手术入路选择胸骨正中劈开或胸骨前外侧切口结合局部切开，该术式创伤较大、术后康复较慢、住院时间较长，术后可产生胸骨愈合不良、延迟愈合及其他并发症[2]。而术中采用双拉钩胸骨抬高的方法，可以扩大前上纵隔处操作空间，从而改善了术中视野，使甲状腺下极处及附近结构、左右两侧无名静脉充分暴露。基于此，本研究选取广东省农垦中心医院胸外科于2021年2月—2022年2月收治的42例胸腺瘤伴重症肌无力患者作为研究对象，分析胸腔镜剑突下胸腺扩大切除术中采取双拉钩胸骨抬高法的临床应用效果。现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　选取本院收治的42例胸腺瘤伴重症肌无力患者为研究对象。按照随机数表法分为参考组及研究组，每组21例。参考组男11例，女10例；年龄36~65岁，平均（54.35±2.35）岁；重症肌无力改良Os‐serman分型法：Ⅰ型眼肌型9例，ⅡA型轻度全身性型6例，IB型四肢肌群型6例。研究组男12例，女9例；年龄35~69岁，平均（54.54±2.76）岁；重症肌无力改良Osserman分型法：Ⅰ型眼肌型8例，ⅡA型轻度全身性型9例，IB型四肢肌群型4例。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准（20012-20-04R1）。

　　1.2纳入与排除标准

　　纳入标准：年龄18~69岁；经病理学或细胞学确诊为胸腺瘤伴重症肌无力；患者及家属签署研究知情同意书；无精神疾病、认知障碍者。

　　排除标准：合并其他原发性恶性肿瘤者；肾脏、肝脏及心脏的病变程度严重者；妊娠或哺乳期妇女；无法耐受手术或无法接受研究治疗方案者；心肺功能无法耐受手术者；既往存在胸腔、纵隔手术史及胸膜炎病史者；病变侵犯周围组织及血管，胸腔镜无法完整切除或手术难度大者。

　　1.3方法

　　1.3.1研究组本组采取双拉钩胸骨抬高法配合胸腔镜剑突下胸腺扩大切除术治疗，具体操作如下：术中采取双腔式气管插管操作及全身麻醉，单腿截石位，常规消毒铺巾，拉钩固定扣行消毒处理；在手术台附近幅条处固定，上拉钩置于胸骨上切迹位置，在剑突的下侧做一直径约4 cm的手术切口，将剑突切除，而后将下拉钩置于剑突下则的切口处，沿右侧第4前肋行一长约2 cm切口入30°胸腔镜，置入切口保护器，旋转轴柄使拉钩拉紧，对胸骨整体行牵拉操作，以使视野扩大。在肋弓后方向外上方分离，用超声刀切除右肋膈角的脂肪组织，切开膈神经前方的纵隔胸膜，沿心包表面将前纵隔的脂肪、胸腺组织由下向上分离；将上腔静脉表层膈神经前侧的纵隔胸膜切开，显露左无名静脉及甲状腺下极静脉，用血管夹夹闭甲状腺下极静脉后；用超声刀切断甲状腺下极静脉，沿左无名静脉表面分离胸腺组织，显露胸腺静脉，用血管夹夹闭胸腺静脉后，用超声刀切断胸腺静脉，并分离左无名静脉上方的右上极胸腺组织，保护好头臂干及胸廓内动静脉；用超声刀切除左肋膈角的脂肪组织，切开膈神经前方的纵隔胸膜，沿心包表面将前纵隔的脂肪、胸腺组织由下向上分离，显露左无名静脉左侧缘；用超声刀分离左无名静脉上方的左上极胸腺组织，保护好胸廓内动静脉，予完整切除全双侧膈神经平面上方全部前纵膈脂肪、胸腺，取出标本，松开轴上的上下胸骨拉钩，取胸腔引流管（2根）置于剑突下侧的切口处，固定胸腔引流管，逐层关胸。

　　1.3.2参考组本组除采取常规手术入路，于患者胸骨前外侧切口结合局部切开，其余方法与研究组一致。

　　1.4观察指标

　　1.4.1治疗有效率对两组治疗效果予以评价，显效为患者治疗后肌无力症状消失；有效为患者治疗后肌无力症状明显缓解；无效为患者治疗后肌无力症状无变化。治疗有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

　　1.4.2手术相关指标观察并详记围术期指标，即术中出血量、手术时间、留置胸腔引流管时间、住院时间。

　　1.4.3并发症发生率并发症包括切口感染、渗出、积液、胸骨愈合不良、延迟愈合。

　　1.5统计方法

　　采用SPSS 23.0统计学软件处理数据。手术相关指标为计量资料且符合正态分布，以(±s）表示，行t检验；术后并发症发生率、治疗有效率为计数资料，以例数（n）和率（%）表示，行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组患者治疗有效率对比

　　研究组治疗总有效率为95.24%，参考组为90.48%，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

　　2.2两组患者手术相关指标对比

　　研究组术中出血量、手术时间、住院时间、术后胸腔引流管留置时间均优于参考组，差异有统计学意义（P均＜0.05）。见表2。

　　2.3两组患者并发症发生率对比

　　研究组并发症发生率为4.76%，低于参考组的38.10%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

　　3讨论

　　胸腺瘤是一种常见的纵隔肿瘤，病变多始于淋巴细胞或者胸腺上皮组织处，在胸腺肿瘤疾病中的占比高达95%[3]。肌无力属于自身免疫性障碍疾病之一，即神经、肌肉接头位置的传递能力出现障碍的疾病，以易疲劳、全身或部分骨骼肌无力等为主要临床症状，一般情况下，患者活动之后病情加剧[4]。常见的首发症状包括眼肌无力、吞咽困难和复视等。随着病情的进展，患者可能出现四肢无力、呼吸困难等症状，病情严重情况下，可造成呼吸衰竭、瘫痪等情况[5-7]。重症肌无力患者较常发生的并发症有多种，胸腺瘤为其中之一，重症肌无力患者有30%可能发生胸腺瘤，因此，重症肌无力、胸腺瘤间的关系极为密切。

　　一般情况下，以肿瘤位置、大小为根据确定手术入路，大多选择右胸入路，但该方法的手术区域容易遮挡，操作空间小，不利于手术操作。且创伤较大、术后康复较慢、住院时间较长，手术结束之后可产生胸骨愈合延迟、愈合不佳、其他种类并发症。有国外研究指出，应用经双悬吊拉钩提起胸骨经右胸和剑突下行胸腔镜，胸骨可上提近10 cm，增加了操作空间，能完整完成胸腺和纵隔脂肪的摘除，是当前创伤最轻、外观效果最好的一种术式。国内相关学者对双悬吊拉钩做了改进，采用肋缘下胸骨结构和胸骨上窝胸骨结构与手术床架组成悬吊拉钩系统，利用拉力作用将胸廓向上抬高，扩大了前纵隔的空间，可以更加清晰的显露胸腺上极、两侧膈神经等各个术野[8]。

　　本研究结果显示，研究组治疗有效率为95.24%，与参考组（90.48%）相近（P＞0.05），提示双拉钩胸骨抬高法和常规手术入路均可获得不错的治疗效果。研究组手术相关指标优于参考组（P＜0.05），可见双拉钩胸骨抬高法的手术时间、术中出血量、留置胸腔引流管时间、住院天数等均少于常规入路。究其原因，该方法对于重要结构能够充分的暴露，且位置明确，能够防止损伤无名静脉而引起术中出血，避免采取其他相关操作，进而缩短时间。毛全等[9]研究中以41例胸腺占位并重症肌无力患者为对象，所有患者均采取双悬吊拉钩辅助剑突下胸腔镜胸腺扩大切除术，术后仅1例患者出现呼吸肌麻痹并发症，未产生渗出、切口感染、积液等手术相关并发症。这与本研究中“研究组并发症发生率为4.76%，低于参考组的38.10%（P＜0.05）”的结果有一致性。说明双拉钩胸骨抬高法可以减少并发症产生。综合本研究及其他相关性研究分析，双拉钩胸骨抬高法能够有效地固定胸骨，提高手术操作视野的清晰度，便于提升术中操作的精确性。同时，该措施可能减少术后发生并发症的可能性。但需要注意在操作过程中，要确保拉钩放置的位置和方向正确，以免损伤周围组织和器官[10-12]。

　　综上所述，胸腔镜剑突下胸腺扩大切除术中采取双拉钩胸骨抬高法有助于扩大手术视野以及操作空间，大大缩短患者的手术时间，手术创伤小，且安全性高。

　[参考文献]

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