摘要：目的结合Meta分析探讨脊柱术后发生症状性硬膜外血肿(symptomatic spinal epidural hematoma,SSEH)的危险因素及观察要点，为脊柱术后发生SSEH的观察要点提供依据。方法计算机检索万方数据库和知网医学期刊，搜集关于脊柱术后患者SSEH的观察要点。数据库检索时限：建库至2023年3月。评价纳入研究的偏倚风险，采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。将2021年1月—2023年3月本院收治的1864例脊柱手术患者中6例术后发生SSEH患者的护理进行回顾性分析，结合Meta分析总结发生SSEH早期征象的观察要点。结果6例术后发生SSEH的患者中2例患者合并脑梗疾病史，2例术后血压较高。Meta分析共纳入11项研究，9篇文献质量评分均≥6分，2篇文献质量评分为5分。结果显示，年龄＞65岁、术前血小板计数、合并脑梗、合并高血压、凝血障碍、手术时间＞2h及多节段手术是脊柱术后SSEH的观察要点。结论术前患者身体状况及疾病史等情况、术中患者手术情况、术后患者生命体征、双下肢神经功能、引流液变化、手术切口内疼痛等情况是脊柱术后症状性硬膜外血肿的观察要点。

　　关键词：脊柱手术；症状性硬膜外血肿；危险因素；Meta分析；观察要点

　　Observation Points Summary of 6 Cases of Symptomatic Epidural Hematoma after Spinal Surgery Combined with Meta Analysis

　　FAN Li 1,GONG Weijin 2(corresponding author),LIU Yongtao 1,DAI QunLI 1,ZHU Mingqiu 1

　　1.Spinal Surgery Department,Xuzhou Medical University Affiliated Hospital,Xuzhou,Jiangsu 221000

　　2.Operating Room,Xuzhou City the First People's Hospital,Xuzhou,Jiangsu 221000

　　ABSTRACT：Objective To explore risk factors and observation points of symptomatic epidural hemorrhage(SSEH)after spinal surgery combined with meta-analysis,and provide basis for observation points of SSEH after spinal surgery.Methods The paper retrieved Wanfang database and medical journals on CNKI with computer to collect observation points on SSEH of patients after spinal surgery.Database retrieval deadline:from database establishment to March 2023,risk of bias included in study was evaluated based on meta-analysis with RevMan 5.3 software.The paper reviewed and analyzed nursing of 6 out of 1864 spinal surgery patients with SSEH after surgery in our hospital from January 2021 to March 2023,and summarized observation points of early signs of SSEH combined with meta-analysis.Results 2 cases had cerebral infarction history ong 6 cases with SSEH after surgery,2 cases had higher postoperative blood pressure.11 studies were included in meta-analysis,quality scores of 9 literature were≥6,and quality scores of 2 literature were 5.Results showed,observation points included age＞65,preoperative platelet count,concomitant cerebral infarction,concomitant hypertension,coagulation disorders,surgical time＞2 hours,and multi segment surgery for SSEH after spinal surgery.Conclusion Observation points of symptomatic epidural hematoma after spinal surgery include preoperative physical condition,disease history,intraoperative surgical condition,postoperative vital signs,lower limb nerve function,drainage fluid changes,and surgical incision pain.

　　KEYWORDS：Spinal surgery;Symptomatic epidural hematoma;Risk factors;Meta analysis;Observation points

　　0引言

　　脊柱术后SSEH发生率为0.1%~1.0%[1]，是脊柱患者术后较少见、危害却十分严重的并发症。它起病隐匿，病情发展迅速[2]，会在短时间内导致马尾神经损伤、对应神经支配的区域感觉及运动功能减退。若错过SSEH最佳治疗时机，可致患者发生灾难性的神经功能障碍[1]。血肿发现得越及时，压迫解除得越早，脊髓损伤越轻，患者神经功能恢复越好[3]。鉴于SSEH的这些特点，早期掌握SSEH的观察要点对其预防至关重要[4]。护士为观察患者病情的前哨兵，早期发现SSEH是恢复神经功能的关键[1]。现将6例患者发生SSEH的观察要点结合Meta分析研究如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　回顾性总结本院2021年1月—2023年3月1864例脊柱手术患者中6例术后并发SSEH的患者，女1例，男5例；年龄15~69岁，平均53岁。既往史：4例患者既往体健，2例有脑梗疾病史。术前诊断：经X线、CT及磁共振检查后明确诊断：1例胸椎骨折，2例脊髓型颈椎病，1例混合型颈椎病，2例腰椎滑脱。手术方式：3例患者行后入路脊柱手术，3例颈椎病患者行前入路颈椎手术。并发SSEH的症状：胸椎患者术后70h出现小便功能障碍，113h出现神经功能减退；1例腰椎滑脱合并脑梗患者术后26h切口内胀痛伴神经功能进行性减退；1例腰椎滑脱女患者术后4h切口内胀痛，应用止痛药物疼痛不缓解，术后8h伴随神经功能减退；3例颈椎患者分别在术后约1h、2h、4h出现神经功能减退症状。术后至再次清创手术期间引流液情况：1例患者术后引流出180mL血性液后量骤然减少；其余5例患者引流液为40~460mL，平均188mL，未出现骤减现象。术后至再次清创手术期间生命体征情况：2例患者血压较高，1例心率较快，3例术后生命体征平稳。

　　纳入标准：①研究对象，脊柱手术治疗的患者，其年龄、性别、种族无限制；②暴露因素，与患者可能相关的基线特征，如年龄、性别、高血压史、凝血功能、手术阶段、手术方式等可能与SSEH发生相关的所有观察要点。

　　排除标准：①脊柱感染、结核、肿瘤及脊柱骨折合并其他部位骨折患者；②无法获取全文；③对同一批研究人群重复发表的文章，只选择最新最全的数据研究。

　　1.2方法

　　结合上述6例SSE H患者的病情回顾性分析，查阅文献，总结SSEH的观察要点。通过计算机检索万方数据库和知网医学期刊，搜集有关脊柱手术患者术后SSEH的观察要点。所有文献检索时限：建库至2023年3月。采取关键词和自由词相结合的检索方式。中文检索词：“脊柱术后”“硬膜外血肿／症状性硬膜外血肿／椎管内血肿”“风险因素／观察要点/相关因素”。英文检索词：“spinal epidural hematoma／epidural hematoma／SEH”“lumbar/spine／postoperative period／postoperatively/postoperative”“risk factor／relevant factors/predictor”。

　　1.3统计分析

　　采用RevMan 5.3及Stata 15.0软件来进行Meta分析。采用χ2检验，检验水准α=0.10和I2检验分析它们研究结果之间的异质性。若I2＜50%，P＞0.1说明其异质性较小，那么就采用固定效应模型进行Meta分析；若I2≥50%，P≤0.01说明存在明显的异质性，则采用随机效应模型来进行Meta分析。Meta分析结果以P＜0.05表示差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1文献筛选结果

　　通过数据库检索获得有关文献共1205篇，经过初筛、去重和二次筛选，最终纳入11篇文献[1-5，7-12]。

　　2.2 Meta分析结果

　　结果显示：性别、非甾体类药物、糖尿病史、冠心病史、吸烟史、饮酒史不是脊柱术后SSEH发生的观察要点；年龄＞65岁、高血压史、脑梗史、有无凝血障碍、术前血小板计数、手术时间＞2h、多阶段手术是脊柱术后SSEH的观察要点，见表1。

　　本研究对以上各结果指标中纳入的文献进行敏感性分析，通过逐一剔除，再次行Meta分析，发现结果无明显差异。预防SSEH进一步发生的关键是掌握脊柱术后SSEH的观察要点，以便术后及时发现，快速处理。

　　3观察要点及讨论

　　3.1基本情况观察

　　SSEH的观察要点是判断SSEH的前提和基础[5]。①脑梗患者的血液处于高凝状态[6]，临床认为脊柱术后发生硬膜外血肿的因素以凝血功能异常为主[7]；②年龄＞65岁是术后发生SSEH的独立危险因素[8]，这类患者常合并血管硬化等问题，手术操作可能会导致静脉丛破裂[4]，增加SSEH发生的风险；③手术节段较多，手术时间越长，患者硬膜暴露的时间越长，引发静脉丛隐匿性出血的可能性越大[9]。对于患者身体和手术的基本情况，护理人员应重点观察。

　　3.2观察患者术后引流量

　　Kao等[10]的研究结果显示，术后引流量过少则可增加SSEH的发生率。6例患者中发现1例患者引流量骤减，挤捏引流管无引流液波动，同时患者感觉到切口内胀痛，予以患者行磁共振检查示腰椎硬膜外血肿。

　　3.3观察患者血压

　　术后舒张压高也会增加小血管的压力，造成术区小血管再破裂出血的风险[8]。另有研究表示[11]，舒张压与硬膜外血肿的形成有关。舒张压偏高有可能会导致全血的黏度增加，从而产生血凝块堵塞引流管，造成引流障碍[4]。围手术期应重点观察患者舒张期血压。

　　3.4观察患者术后疼痛情况

　　6例患者的临床表现，胸腰椎患者出现SSEH后，往往伴随着术区或神经根走向区域剧烈疼痛，应用止痛药物不缓解，改变体位后或略微缓解，整体上疼痛呈加重趋势。

　　3.5观察术后患者神经功能情况

　　发生SSEH的一例颈椎患者术后3.6h，护士巡视病房时观察患者床旁心电监护仪显示生命体征平稳，继而观察患者四肢功能情况，发现患者双下肢肌力较刚返回病房时变化较大，根据ASIA脊髓功能分级由E级降为C级，诊断为SSEH。故护理人员在观察患者有无SSEH发生时，不能只看生命体征平稳，要结合患者神经功能情况来判断。特别是颈椎术后，由于颈部组织疏松，患者颈部疼痛症状较四肢神经功能下降滞后或无疼痛感，应特别引起脊柱外科护理人员的关注。

　　3.6留置尿管者观察有无马尾神经受损

　　脊柱术后若血肿压迫到马尾神经，可致膀胱功能障碍，鞍区及会阴部皮肤感觉异常。少数脊柱手术患者术后拔除尿管，不能适应床上排尿，再加上切口疼痛、精神紧张，会出现尿潴留的情况。若出现小便功能障碍，不能只采取诱导排尿无效重插尿管的护理措施；还应观察鞍区及会阴部皮肤感觉、肛门括约肌功能，结合相关检查，判断是否发生SSEH。

　　3.7重点观察时间

　　脊柱术后SSEH好发于术后24h内，尤其多见于术后4~8h内[1,4,12]。在患者术后这个时间段要注意观察患者肌力及感知觉情况，倾听患者主诉，疑似SSEH时及时上报医生，遵医嘱做好术前准备，尽早处理。

　　本研究6例SSEH患者，5例患者术后恢复良好；1例患者血肿清创术后神经功能恢复不是太理想。结合Meta分析，特总结出SSEH的观察要点。（1）术前标记重点观察人群：①术前有基础疾病（高血压、脑梗患者）；②年龄＞65岁患者。（2）术后有以下情况之一者，列为SSEH的重点观察对象：①多阶段手术或手术时间＞2h者[9]；②术后引流量骤然减少者；③术后舒张期高血压患者；④术后神经功能较术前减退者；⑤术后术区或神经根走向区域剧烈疼痛，止痛药物不能缓解者。（3）留置尿管者，注意检查鞍区及会阴部皮肤感知觉情况。（4）术后24h内，尤其是4~8h内，加强检测患者神经功能情况。

　　综上所述，及早发现SSEH并汇报处理，才有可能减少脊柱术后SSEH的发生，降低患者发生永久性伤害的概率。希望未来能够进行更深入、更多样本的临床护理研究，进一步探索脊柱术后患者SSEH发生的观察要点。

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