[摘要]目的分析胆道结石术后经T管窦道胆道镜联合液电碎石术治疗残留结石的效果。方法选取2019年7月—2023年7月徐州市矿山医院收治的50例胆道结石术后结石残留患者进行研究，按随机数表法分为对照组（n=25）和研究组（n=25），对照组行开腹手术，研究组行经T管窦道胆道镜联合液电碎石术，比较两组手术指标（手术时间、出血量、住院时间）、结石取净率及并发症情况。结果研究组手术时间（182.57±19.38）min长于对照组，差异无统计学意义（P＞0.05）；出血量（15.37±4.35）mL、住院时间（6.12±2.21）d均短于对照组，差异有统计学意义（P均＜0.05）；研究组结石取净率92.00%高于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.500，P＜0.05）；研究组取石治疗过程中出现术后发热1例，而对照组出现胆道出血2例，胰腺炎1例，术后发热4例，总并发症发生率高于研究组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论经T管窦道胆道镜联合液电碎石术治疗胆道结石术后残留结石虽耗时较长，但创伤较小，结石取净率高，并发症发生率低，疗效明确，是一种安全有效的治疗方法。

　　[关键词]胆道结石；T管窦道；液电碎石术；胆道镜

　　Effect of T-tube Sinus Choledochoscopy Combined with Electro-hydraulic Lithotripsy in the Treatment of Residual Stones after Biliary Calculi Op⁃eration

　　PENG Peng,LIU Xiuyuan,YANG Lin

　　Department of General Surgery,Xuzhou Mining Hospital,Xuzhou,Jiangsu Province,221000 China

　　[Abstract]Objective To analyze the effect of T-tube sinus choledochoscopy combined with electro-hydraulic litho‐tripsy in the treatment of residual stones.Methods A total of 50 patients with residual biliary stones after operation treated by Xuzhou Mining Hospital from July 2019 to July 2023 were selected for study,and were divided into control group(n=25)and study group(n=25)by random number table method.The control group underwent laparotomy,and the study group underwent T-tube sinus choledochoscopy combined with electro-hydraulic lithotripsy.The surgical in‐dexes(operation time,blood loss,hospital stay),stone removal rate and complications were compared between the two groups.Results The operation time of the study group(182.57±19.38)min was longer than that of the control group,and the difference was not statistically significant(P＞0.05).The amount of blood loss(15.37±4.35)mL and the length of hospitalization(6.12±2.21)d were shorter than those in the control group,and the differences were statistically sig‐nificant(both P＜0.05).The stone removal rate was 92.00%of the study group,higher than that of control group,and the difference was statistically significant(χ2=4.500,P＜0.05).In the study group,postoperative fever occurred in 1 case,while in the control group,biliary tract hemorrhage occurred in 2 cases,pancreatitis occurred in 1 case and post‐operative fever occurred in 4 cases,the total complication rate was higher than that in the study group,and the differ‐ence was statistically significant(P＜0.05).Conclusion Although it takes a long time to treat residual stones after bili‐ary calculus,the combined treatment of T-tube sinus choledochoscopy and electro-hydraulic lithotripsy is a safe and effective treatment method with less trauma,high stone removal rate,low complication rate and clear curative effect.

　　[Key words]Biliary calculus;T-tube sinus;Electrohydraulic lithotripsy;Choledochoscopy

　　胆道结石为普外科常见且多发的良性疾病，其发病原因主要与胆道结构、饮食和卫生条件等有关[1-2]，除此之外，炎症、感染也与胆道结石有着密切联系[3]。有统计表明，亚洲国家发病率明显高于西方国家[4]，而在我国某些地区的发病率可高达60%[5]，并有一定可能继发胆道恶性肿瘤[6]。单次手术取石后仍有部分患者存在术后结石残留，复发率较高，导致患者不得不再次行胆道手术，增加患者负担的同时也对患者机体造成再次创伤，影响预后[7]。因此如何给胆道结石术后结石残留的患者提供一种创伤小、花费少、操作便利的治疗方式成为医务工作者一直在探索的问题。经T管窦道胆道镜联合液电碎石术是治疗的新方法之一，经T管瘘道胆道镜可避免对患者造成新的创伤，液电碎石技术安全简便，短时间内即可完成碎石，两者联合应用，不仅更符合微创理念，减少患者创伤，而且能有效提高残留结石取净率[8]。本研究选取2019年7月—2023年7月于徐州市矿山医院治疗的50例胆道结石术后结石残留患者作为研究对象进行分析，现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　选取于本院治疗的胆道结石术后结石残留患者50例作为研究对象，按随机数表法分为对照组（n=25）和研究组（n=25），对照组行开腹手术，研究组行经T管窦道胆道镜联合液电碎石术。研究组男16例，女9例；年龄35~78岁，平均（68.2±6.7）岁。对照组男20例，女5例；年龄40~72岁，平均（65.7±5.6）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会批准开展。

　　1.2纳入与排除标准

　　纳入标准：入组前经过B超、T管造影、CT、MRI等影像学提示为胆道结石术后结石残留；胆道结束术后6月内；肝肾功能、心功能等脏器功能无明显异常；患者依从性好，能顺利完成随访。

　　排除标准：精神或智力障碍者；血液、免疫系统疾病者；心肺等重要脏器功能损伤者；合并恶性肿瘤者。

　　1.3方法

　　研究组：经胆道T管窦道置入胆道镜，依次探查胆总管、肝总管、左右肝管以及各分支管道，寻找结石，明确其所在的位置、大小、形态、结石数量及结石是否嵌顿等。根据结石大小、位置决定取石方式，游离小结石用网篮直接取出；部分管腔狭窄处应用网篮、胆道镜前端或球囊扩张管于该处局部扩张，方便取石；巨大结石及嵌顿结石则使用液电碎石术将结石击碎，用网篮将结石颗粒取出，破碎结石粉末可通过生理盐水反复冲洗至体外或肠腔内。液电碎石时首先用胆道镜寻找并固定结石，自胆道镜操作孔置入金属导线，进入胆道内直视下将导线尖端放在距离结石中央0.5~1.0 mm位置，连续灌入生理盐水，术者启动开关，开始碎石，过程中可见结石出现破碎或成粉末状，导致镜下视野模糊，此时应暂停操作，通过胆道镜持续冲洗出结石粉末，保证视野清晰，对于液电碎石后仍较大的结石可行多次碎石治疗，直至破碎结石直径＜5 mm，则用网篮对剩余结石予以清除。根据结石的部位和软硬程度不同，液电碎石输出能量适当增减，常规控制在0.4~0.6 J；针对嵌顿的小结石，输出能量控制在0.4 J，操作以短时间单次放电、反复击发为宜，防止过度放电而导致胆道粘膜损伤出血；若发现结石较硬，则增大液电碎石输出能量，最大不超过1.0 J。术中出现胆道粘膜出血时，立即停止操作，退出金属导丝或网篮，用生理盐水和肾上腺素稀释后冲洗出血部位至出血停止。术毕常规探查各管腔，确认无结石后退镜，留置T管并固定。

　　对照组：采用开腹手术，入室后采用全身麻醉，根据术前标志位置在右肋缘下或右腹直肌处作一切口，长10~15 cm，自皮肤逐层切开至进入腹腔，切开胆总管前壁，暴露结石位置，通过胆道镜、吸引器、取石钳辅助取石，结石取净后常规置T管引流，检查无活动性出血，术毕逐层缝合。

　　1.4观察指标

　　比较两组患者手术指标，包括手术时间、出血量、住院时间；对比两组患者残留结石取出率（判断结石取净的检查方法有：B超、T管造影、CT、MRI等，本项入组病例均需经过两种及以上检查方法复查确认无结石残留方可确认结石已经取净）；观察两组各自并发症情况（胆道出血、胰腺炎、术后发热）。

　　1.5统计方法

　　数据采用SPSS 24.0统计学软件进行分析，结石取净率、并发症发生情况为计数资料，以例数（n）和率（%）表示，采用χ2检验；手术指标为计量资料，符合正态分布，以(±s）表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组患者手术指标比较

　　研究组手术时间长于对照组，差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组出血量、住院时间均优于对照组，差异有统计学意义（P均＜0.05）。见表1。

　　2.2两组患者结石取净率和并发症情况比较

　　研究组结石取净率高于对照组，并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P均＜0.05）。见表2。

　　3讨论

　　传统胆道结石手术有一定的局限性，术后易残留较多结石，有文献研究发现我国胆道结石术后残留结石发生率为36%~72%[9]。胆道镜取石能做到直视下操作，且创伤较小，但对巨大结石、嵌顿结石等难取性结石，单纯胆道镜取石难度大、效率低，如直接强行拉出，极易损伤胆道粘膜，导致胆道出血、T管窦道穿孔等并发症。液电碎石技术具有损伤小、操作便利、安全性高的优点，其原理依据液电冲击波对结石进行定点爆破[10]，能将较大结石击碎成粉末状及＜5 mm的小结石，通过生理盐水冲洗或网篮取出，显著提高取石效率及结石取净率。

　　本研究选取50例胆道结石术后结石残留的患者，其前一次取石手术操作方式、手术者等不尽相同，残留结石大小、分布位置差异，这不仅加大了再次手术治疗的难度，导致部分患者可能接受多次取石治疗[11]，而且延长再次手术时间及住院时间，增加患者经济及时间负担。代劲松等[12]认为结石嵌顿、胆管狭窄、难以触及的肝内结石、检查漏诊等均可导致结石残留，因此术前充分检查、术中仔细探查取石可有效预防结石残留；经T管窦道胆道镜下碎石取石能较干净的取出残留结石，避免多次手术。本研究中研究组患者手术时间（182.57±19.38）min长于对照组（169.26±22.53）min（P＞0.05），说明虽然研究组手术时间虽较对照组长，但他们之间的差异不明显，不具备统计学意义，不存在可比性；住院时间（6.12±2.21）d短于对照组，且术中出血量更少（P＜0.05），表明经T管窦道胆道镜联合液电碎石术虽操作细微，耗时较多，但创伤较小，患者术后恢复更快，缩短患者术后愈合周期，杨科等[13]的研究结果显示观察组手术时间（205.43±21.43）min长于对照组（P＞0.05）；出血量（41.22±5.28）mL，住院时间（6.12±0.26）d均低于对照组（P＜0.05），前者的手术时间虽然较长，但术中出血量更少，住院时间更短，这大大减轻患者手术所致创伤，缩短愈合时间，节约时间成本，张学文等[14]的研究也得到相似的结果。

　　本研究中，研究组结石取净者23例，未取净者2例，其结石取净率92.00%远远高于对照组的68.00%（P＜0.05），分析认为，这归功于经T管窦道胆道镜下的准确定位，液电碎石仪器对较大及难取性结石进行破碎以方便取出。此外观察研究组发现，在碎石取石过程中，并不会过多增加治疗并发症的发生，研究组25例患者中，仅出现术后发热1例，分析认为与反复刺激及液电碎石输出功率过大、次数过多导致胆道损伤、伤口污染、机体发生一过性应激反应有关，术后予T管开放引流、抗菌药物应用后体温即恢复正常；而对照组中出现胆道出血2例，胰腺炎1例，术后发热4例，考虑和操作过程中牵扯创口、取石中反复摩擦胆管末端致使末端粘膜充血水肿，局部狭窄导致胰液排泄障碍，胰液淤积引起炎症反应等有关。本研究中两组所发并发症均经保守治疗后痊愈，期间未出现腹膜炎、休克。高景雷等[15]的研究在治疗过程中共出现胆瘘1例、腹泻1例、感染1例，无严重并发症发生，这与本研究的结果是一致的。此外，本研究组内患者在治疗过程中无网篮、液电碎石导丝折断、胆道电灼伤等不良事件发生。

　　综上所述，对于胆道结石术后结石残留的患者，采用经T管窦道胆道镜治疗可减少再次创伤发生，而液电碎石技术的普及更为嵌顿性结石、巨大及不规则结石的治疗提供一种新的治疗方法，两者联合应用不仅拥有较高的结石取净率，且并发症及不良反应较低，操作过程中安全性高。

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