摘要：目的分析在腹腔镜手术中，应用超声引导下腰方肌阻滞治疗的麻醉效果。方法回顾性分析于2021年3月—2023年2月在中国科学院大学深圳医院进行妇科腹腔镜手术的90例患者的病例资料。根据麻醉用药类型的不同对这90例患者进行分组。参比组应用0.25%罗哌卡因30mL双侧腰方肌阻滞（n=45)，联合组应用0.25%罗哌卡因30mL+0.5ug/kg右美托咪定双侧腰方肌阻滞（n=45）。比较两组术中阻滞及麻醉效果及术后的麻醉效果。结果联合组感觉阻滞起效时间短于参比组，感觉阻滞持续时间短于参比组，感觉阻滞评分低于参比组，差异有统计学意义（P＜0.05）。联合组运动阻滞起效时间短于参比组，运动阻滞持续时间长于参比组，但运动阻滞评分比较无差异(P＞0.05)。联合组术后2h、4h、8h及12h的疼痛水平较参比组低（P＜0.05）；但两组在24h疼痛水平比较差异不大（P＞0.05）；两组在术后2h、4h、8h、12h及24h的ramsay评分比较差异不大（P＞0.05）。联合组舒芬太尼用量、有效按压次数及实际按压次数少于参比组，镇痛满意评分高于参比组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组药物毒副反应比较差异不大（P＞0.05）。结论在妇科腹腔镜手术患者麻醉中，在超声引导下应用罗哌卡因+右美托咪定双侧腰方肌阻滞能够获得更为理想的镇痛效果，同时还可减少两种药物的用量。

　　关键词：超声引导；腰方肌阻滞；妇科；腹腔镜手术；麻醉效果

　　Anesthesia Effect Research of Ultrasound-Guided Lumbar Quadratus Muscle Block on Gynecological Laparoscopic Surgery Patients

　　ZHU Jiamao,LIANG Xiaocong

　　Shenzhen Hospital(Guangming),University of Chinese Academy of Sciences,Shenzhen,Guangdong 518107

　　ABSTRACT：Objective To analyze anesthesia effect of ultrasound-guided lumbar quadratus muscle block treatment in laparoscopic surgery.Methods The paper reviewed and analyzed 90 patients with gynecological laparoscopic surgery in Shenzhen Hospital,University of Chinese Academy of Sciences from March 2021 to February 2023,and divided them into groups according to different types of anesthetic drugs.Reference group(treated with 30ml of 0.25%ropivacaine for bilateral lumbar muscle block,n=45),combination group(with 30ml of 0.25%ropivacaine+0.5ug/kg of dexmedetomidine for bilateral lumbar muscle block,n=45).Intraoperative blockade and anesthesia effect,postoperative anesthesia effect was compared between two groups.Results Onset time of sensory blockade in combination group was shorter than reference group,duration of sensory blockade was shorter than reference group.Scores of sensory blockade were lower than reference group,assumed validation showed significance(P＜0.05).Onset time of motor block in combination group was shorter than reference group,duration of motor block was longer than reference group,there was no significant difference in motor block scores(P＞0.05).Pain levels in combination group at 2 hours,4 hours,8 hours,and 12 hours after surgery were lower than reference group(P＜0.05).However,there was not much difference in pain levels between two groups at 24 hours(P＞0.05).There was no significant difference in Ramsay scores between two groups at 2,4,8,12,and 24 hours after surgery(P＞0.05).Dosage of sufentanil,effective number of compressions,and actual number of compressions in combination group was lower than reference group,satisfaction degree for pain relief was higher than reference group.Assumed validation showed significance(P＜0.05).Difference in toxic side effect between two groups of was not significant(P＞0.05).Conclusion Ropivacaine+dexmedetomidine bilateral lumbar quadratus muscle block under ultrasound guidance can achieve ideal analgesic effect for anesthesia of gynecological laparoscopic surgery patients,can reducedosage of both drugs.

　　KEYWORDS：Ultrasound guidance;Lumbar quadratus muscle block;Gynecology;Laparoscopic surgery;Anesthetic effect

　　0引言

　　近些年来，随着微创理念在临床的不断推广应用，腹腔镜手术方式在各科室中均有着广泛应用[1]。虽然该类手术切口较小，但是患者术后经常会伴发切口疼痛。而针对妇科腹腔镜手术患者而言，疼痛主要表现为内脏痛及体表痛两大方面。其中诱发患者内脏痛的主要因素与操作时二氧化碳气腹刺激以及手术操作刺激所引发的疼痛有关[2]。而在手术后，患者也经常会因为疼痛的存在出现不敢咳痰、咳嗽的情况发生[3]。这将导致患者发生肺不张及肺部感染等并发症。故需做好对患者的术中镇痛，减少患者术后急性疼痛的发生率。虽然本院当前所应用的静脉自控镇痛方式效果较为确切，但是这类镇痛方式存在可能导致患者呼吸抑制、过度镇静及术后恶心呕吐的风险[4]。近些年来神经阻滞方式在临床中的应用比较广泛，已经被证实能够安全有效地在妇科手术中应用[5]。但是腹腔镜手术中能否应用神经阻滞方式则尚存在些许争议。本研究则是将腰方肌阻滞方式应用在实验中，最终取得了较为可观的应用成效。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　回顾性分析2021年3月—2023年2月在中国科学院大学深圳医院进行妇科腹腔镜手术的90例患者的病例资料。根据麻醉用药类型的不同对这90例患者进行分组。参比组中年龄18~60岁，均值（35.26±4.21）岁。联合组中年龄19~60岁，均值（35.41±4.19）岁。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：均是在本院行妇科腹腔镜手术；均对本研究知情；能够耐受本研究应用药物。排除标准：剔除术前有认知功能障碍；伴发严重的心脑血管系统疾病；呼吸系统疾病；伴发肝肾功能不全者；近期曾应用镇痛药物；有凝血异常及血液系统疾病者；不同意术后应用PCIA镇痛；抵触本研究者。

　　1.2方法

　　两组患者入室后，均采用器官插管全凭静脉麻醉的方式支持。全麻诱导则是应用罗库溴铵0.6mg/kg，舒芬太尼0.4μg/kg；TCI丙泊酚4μg。

　　两组手术时均是应用视频喉镜进行气管插管。插管后通气参数设置如下：氧流量2L/min、氧浓度60.00%，维持呼气末CO2分压35~45mmHg；I∶E为1∶2；呼吸频率12~16次/min，潮气量8mL/kg。建立气腹后，维持呼吸频率20次/min，潮气量不变，仍为8mL/kg。

　　麻醉维持时间应用丙泊酚中/长链脂肪乳注射液（四川科伦药业有限公司，批号：E23011901）2~3μg/mL；注射用瑞芬太尼注射液（湖北人福药业有限公司，批号：30A02011）4~6ng/mL。术中间断的静注罗库溴铵注射液（广东嘉博制药有限公司，批号：5E2201001），直至完成手术。术中维持BIS为45~60。

　　两组患者手术结束前，均停止肌松药应用。术后早期镇痛则是应用氟比洛芬酯；为预防术后恶心呕吐，则是需静注托烷司琼。手术结束前10min对瑞芬太尼及丙泊酚的用量进行调整。当患者手术后自主呼吸节律恢复后，则可拔出气管导管，并应用静脉自控镇痛泵镇痛（舒芬太尼2ug/kg＋托烷司琼8mg）。手术结束前30min停肌松药。

　　两组均是应用全身麻醉双侧腰方肌阻滞方式。操作时让患者处于仰卧位，然后应用低频凸阵探头及便携性超声仪（迈瑞M7）对麻醉穿刺位置进行初步扫查。将探头位置放置在肋缘与髂嵴之间的腋中线水平。当超声显影仪处出现了清晰的图像后，将探头向着腋后线移动。最终确认竖脊肌及腰方肌后侧的外侧缘所构成的腰筋膜三角处注药位点。操作时是在超声引导下进行穿刺的，即将针尖从腹侧穿向背侧，到达目标位点后进行回抽，若是回抽无血及气体时。需将2~4mL的生理盐水予以注入。此时可见竖脊肌与腰方肌分离。另一侧也是按照上述方式进行阻滞的。

　　但是两组患者术中所应用的局麻药物有所不同，参比组阻滞时所应用局麻药为0.25%罗哌卡因30mL；研究阻滞时所应用的局麻药物为0.25%盐酸罗哌卡因注射液（广东嘉博制药有限公司，批号：7B221004-2）；盐酸右美托咪定注射液（国药集团工业有限公司廊坊分公司，批号：20220805）。两侧所用药物剂量均一致。

　　1.3观察指标

　　（1）比较感觉和运动效果：其中运动阻滞起效时间为自麻醉至腰部或腰部肌力减退时间；运动阻滞持续时间为局部麻醉至腰部或腰部肌力运动恢复时间；感觉阻滞完善时间为局部麻醉至痛觉消失时间。感觉阻滞效果：0分为感觉痛觉完全丧失；1分为感觉部分丧失，痛觉完全丧失；2分为感觉正常，痛觉完全丧失；3分为感觉正常，痛觉部分丧失；4分为感觉正常，痛觉正常。运动阻滞效果：0分为肢体完全瘫痪不能活动。1分为几乎完全瘫痪，2分为活动严重受限，3分为活动轻度受限，4分为肌力严重减退。

　　（2）术后2h、4h、8h、12h、24hVAS评分[6]。

　　（3）术后48h内镇痛泵使用情况：包括舒芬太尼用量、有效按压次数、实际按压次数及镇痛满意评分。

　　（4）毒副反应发生率：共包括4维度记录发生恶心、呕吐、过度镇静、尿潴留的患者例数，并将结果以百分比形式表达。

　　1.4统计学评析

　　采用SPSS 26.0软件进行统计分析。计量资料采用t检验，以（x—±s）表示；计数资料采用χ2检验，以[n（%）]表示。以P＜0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1感觉阻滞起效时间、感觉阻滞持续时间及感觉阻滞评分

　　由表1可得，联合组感觉阻滞起效时间短于参比组，感觉阻滞持续时间短于参比组，感觉阻滞评分低于参比组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

　　2.2运动阻滞起效时间、持续时间及运动阻滞评分

　　由表2可得，联合组运动阻滞起效时间短于参比组，运动阻滞持续时间长于参比组，但运动阻滞评分比较无差异(P＞0.05)。

　　2.3不同时间两组静息疼痛评分

　　由表3可得，联合组术后2h、4h、8h及12h的疼痛水平较参比组低（P＜0.05）；但两组在24h疼痛水平比较差异不大（P＞0.05）。

　　2.4镇痛泵使用情况及镇痛满意度

　　由表4可得，联合组舒芬太尼用量、有效按压次数及实际按压次数少于参比组，镇痛满意评分高于参比组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

　　2.5药物毒副反应

　　由表5可得，两组药物毒副反应比较差异不大（P＞0.05）。

　　3讨论

　　腹腔镜下子宫切除术具备着如下的应用优势：包括对患者机体的创伤小、美观及切口小的特点。进行该项手术后能够尽量减少对患者机体的影响，同时手术过程中精确定位，也能够减少手术对患者腹腔脏器所产生的生理学干扰[7]。虽然腹腔镜方式相较于开放手术方式能够在一定程度上减轻患者的躯体疼痛感受，但是患者术后仍是能够感受到一定程度的疼痛感受的。术后镇痛效果佳能起到减轻妇科手术患者疼痛，稳定情绪的效果。当前临床上针对妇科手术患者，是广泛推荐采用多模式镇痛的方式作为支持的，即应用机制不同的镇痛药物及镇痛方法，在降低患者不良反应发生率的同时，达到最佳的镇痛效果。超声神经阻滞方式是多模式镇痛的重要组成部分之一[8]。本研究则是分别应用了罗哌卡因以及罗哌卡因与右美托咪定联合进行腰方肌阻滞麻醉，最终取得了较为可观的麻醉效果。

　　当前，超声引导下腰方肌阻滞是腹横平面阻滞方式所发展出来的一类全新麻醉方式。其阻滞效果较腹横平面更广泛，对减轻患者内脏疼痛的效果较为可观。在麻醉效果方面，若是单次的进行外周神经阻滞麻醉，作用效果及作用时间将很难令人满意[9]。因此，临床上当前寻求了将局麻药联合佐剂共同应用的治疗方式。联合佐剂右美托咪定使得麻醉效果变得更强。本次研究中所应用的局麻药物右美托咪定，属于一类高选择性α2受体激动剂类型。该药物对外周神经系统的突触α2肾上腺素受体及中枢神经系统的受体均具有选择性激动的作用。应用后能够对机体肾上腺素分泌量产生抑制，最终使得疼痛信号无法有效传递，最终达到镇痛的效果[10]。此外，该药物同时还具有镇静作用，已经被证实在外周神经阻滞麻醉的过程中，联合应用能够起到强化局麻药物麻醉的效果。这一作用机制原因是右美托咪定能够直接作用在注射部位的α-2A受体，最终使得注射部位的血管产生收缩变化，降低局部血流量。局麻药注射后代谢及吸收的速率会减慢，从而能够达到延长局麻药作用时间的效果。

　　本次研究结果显示，联合组感觉阻滞起效时间短于参比组，感觉阻滞持续时间短于参比组，感觉阻滞评分低于参比组，差异有统计学意义（P＜0.05）。联合组运动阻滞起效时间短于参比组，运动阻滞持续时间长于参比组，但运动阻滞评分比较无差异(P＞0.05)。分析原因可能为应用右美托咪定能够使罗哌卡因的阻滞时间得以延长，延长时间约为60%之间[11]。但是临床上尚未明确这一具体的作用机制，可能与右美托咪定应用后能够对外周神经的1h电流产生阻断效果。最终使得外周神经出现了较为明显的超极化效果，外周神经电位难以复极，最终阻断了新神经动作电位的生成，进而起到延长阻滞时间的效果[12]。

　　从不良反应发生率上看，则是表现出两组并无显著性差异。而从术后镇静评分上看，两者差异也不显著。结合这一结果，我们能够推断出，将右美托咪定用于腰方肌阻滞的过程中，一方面可促进阻滞时间延长，发挥良好的镇痛作用，另一方面也不增加药物毒副反应的发生率，是有着临床应用价值的。

　　疼痛的产生是一个极为复杂且多环节的过程，单一的镇痛机制可能不会达到理想的作用效果。而本次应用中所应用到的多模式镇痛则是作用于疼痛产生的各个环节，减少疼痛对机体各个系统的影响。而超声引导下的麻醉支持方式，则更具有对全身影响小、应用效果确切及应用安全可靠的作用优势。在超声引导下的腰方肌阻滞技术作为一种新兴的外周神经阻滞技术，在诸多疾病的手术中均获得了可观的作用成效。术后联合镇痛泵应用，还能够减少阿片类药物的应用量，同时相较于既往的镇痛方式能够产生更强效的作用效果。未来相信随着超声显影技术的不断发展及进步，未来该类术式将会在腹腔镜手术中广泛应用。

　　综上所述，在妇科腹腔镜手术患者麻醉中，采用在超声引导下应用罗哌卡因+右美托咪定双侧腰方肌阻滞能够获得更为理想的镇痛效果，同时还可减少两种药物的用量。

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