【摘要】胃食管反流病是消化内科的常见病，目前西医治疗主要以抑酸为主，但对于气体反流、非酸反流、内脏高敏感患者的疗效欠佳，抑酸不能调节反流本身，并可能因其强力抑酸作用造成不良反应。因此，阻止反流、调整和改善胃肠动力、降低内脏敏感性才是治本之策。中药在胃食管反流病的治疗中具有明显优势，中医重视整体辨治，通过多成分、多靶点干预，可显著改善患者食管动力、控制气体和非酸反流、降低内脏敏感性、调节不良情绪、减少不良反应及复发率。本文从临床上常见的胃食管反流病的辨证分型入手，对近年来中药治疗胃食管反流病的研究概况加以综述。

　　【关键词】胃食管反流病；辨证分型；中药；治疗；研究进展

　　Research Progress of Traditional Chinese Medicine in the Treatment of Gastroesophageal Reflux Disease/LI Niuniu,ZHAO Song.//Chinese and Foreign Medical Research,2024,22(6):151-154

　　[Abstract]Gastroesophageal reflux disease is a common disease in the Department of Gastroenterology,at present,western medicine mainly focuses on acid suppression,but it is not effective for patients with gas reflux,non-acid reflux and high visceral sensitivity,acid suppression can't regulate reflux itself,and may cause adverse reactions due to its strong acid suppression effect.Therefore,preventing regurgitation,adjusting and improving gastrointestinal motility,and reducing visceral sensitivity are the fundamental solutions.Traditional Chinese medicine has obvious advantages in the treatment of gastroesophageal reflux disease,traditional Chinese medicine attaches great importance to holistic differentiation and treatment,through multi-component and multi-target intervention,it can significantly improve patients'esophageal motivity,control gas and non-acid reflux,reduce visceral sensitivity,regulate adverse emotions and reduce adverse reactions and recurrence rate.Starting with the pattern identification of common clinical gastroesophageal reflux disease,this paper reviewed the recent research on the treatment of gastroesophageal reflux disease with traditional Chinese medicine.

　　[Key words]Gastroesophageal reflux disease Pattern identification Traditional Chinese medicine Treatment Research progress

　　First-author's address:The First Clinical College of Nanjing University of Chinese Medicine,Nanjing 210023,China

　　胃食管反流病（GERD）是指胃内容物反流入食管和/或食管外组织器官引起的一系列综合征的一种疾病[1]。临床上主要以反流和烧心为典型症状，以胸痛、嗳气、上腹烧灼感等为不典型症状[2]。根据内镜下食管黏膜的不同表现形式，可将其分为反流性食管炎（RE）、非糜烂性反流病（NERD）和巴雷特食管（BE）[3]。近年来，GERD的发病率呈逐年增长趋势，我国GERD的患病率约为7.7%[4]。西医学认为GERD的发病机制主要与胃食管动力障碍、内脏高敏感、不良情绪、免疫炎症等有关。“抑酸”作为治疗GERD的一线用药，虽对以酸反流为主的GERD效果显著，但临床上仍存在抑酸效果不佳等情况。研究发现，抑酸效果不佳者或因内脏高敏感，或因气体、弱酸及非酸反流等因素导致[5]。对于非酸和弱酸反流，临床上常用巴氯芬等药物治疗；对于反流高敏感，可选用抗焦虑抑郁药物治疗，但头晕、恶心等不良反应限制了其临床运用。随着中医药事业的大力发展，中医药在GERD的诊治中不仅积累了丰富的经验，而且在实验研究及临床研究中也获得了良好成效，现就近年来中药治疗GERD的研究概况进行总结。

　　1中医病因病机及常见辨证分型

　　GERD属于中医“吐酸病”“食管瘅”等范畴。其病因病机复杂，变化多端，在病程的不同发展阶段有不同的临床表现，胃失和降、胃气上逆则贯穿疾病发展的始终。其病位在食管和胃，且与肝、胆、脾等脏腑功能失调密切相关，病性有虚实之分，气逆、食滞、火郁、痰凝、湿阻、血瘀为实，而虚主要则之于脾[6]。谢晶日认为“无郁不成酸”，“郁”为各种生理病理因素停滞不行的一种状态，而“郁”形成的始动因素有虚有实，在实表现为“肝气郁滞”，在虚表现为“脾胃虚弱”[7]。临床上常见的证型有肝胃郁热（30.3%）、气郁痰阻（12.6%）、中虚气逆（6.4%）、胆热犯胃（4.2%）[8]。

　　2中药治疗

　　临床上常用于治疗GERD的方药多由柴胡疏肝散、柴平汤、四逆散、半夏厚朴汤、六君子汤、旋覆代赭汤、半夏泻心汤、左金丸、乌贝散等加减而成，临床上不论是古方加减、自拟方还是单味中药，都注重调畅气机，同时适当配伍健脾、清热、制酸和胃之品，从而达到整体调节的目的。下面将对中药治疗GERD临床上常见的辨证分型进行归纳整理。

　　2.1肝胃郁热证

　　《临证备要·吞酸》云：“胃中泛酸，嘈杂有烧灼感，多因于肝气犯胃。”认为烧心、反酸与七情失和密切相关。肝主疏泄，调节情志。若七情不和，则肝气不舒，郁结日久化热化火而横逆犯胃，导致脾胃升降功能失调而出现相应症状。戴文杰等[9]认为本病发生的始动因素为肝郁，治疗当重视肝木，以疏肝为主，解其郁滞，畅达气机，恢复脾胃的升降功能，则诸症自愈。研究发现，柴平汤加味联合抑酸药治疗肝胃郁热型RE的患者总有效率明显高于单独服用抑酸药，且具有缩短疗程、安全、复发率低等特点[10]。中医治疗注重形神同调、理气开郁，何美君等[11]研究发现，疏肝降逆和胃方可显著改善患者的临床症状及不良情绪，可能与其降低了机体神经生长因子、P物质等内脏高敏感相关指标的表达水平有关。此外，相关药理学研究证实，陈皮、木香、乌药、枳实、丁香、吴茱萸、山楂等药物可通过多种途径促进胃肠动力[12-15]。肝胃郁热证的患者除反酸、烧心外，多伴焦虑抑郁等临床表现，中药可通过整体调节，从而缓解焦虑抑郁等不良情绪、降低内脏敏感性改善患者临床症状，并且具有缩短治疗时间、安全性高、复发率低等优势。

　　2.2气郁痰阻证

　　在中医理论中，脾主运化水湿，脾胃为全身气机运行的枢纽。肝主疏泄，调情志，畅达全身气机，协助脾胃的运化。七情不和、饮食等均可损伤脾胃，致气机郁滞不畅，气郁日久则产生痰浊等病理产物，痰随气动，痰气搏结于咽喉而发为本病。治疗上当以辛味之药理气解郁，以苦味之品燥湿降逆。辛苦相伍，则郁气得舒，痰湿自化，其代表方为半夏厚朴汤。张辉凯等[16]临床上予半夏厚朴汤加减治疗痰气郁结型GERD患者，结果发现，与单纯西药组相比，治疗组的总有效率更高（95.24%、76.19%，P＜0.05）。气郁痰阻型GERD常表现为食管运动不协调、高幅收缩、廓清障碍。代赭旋覆汤可改善食管蠕动功能[17]，其作用机制可能与增加5羟色胺4受体表达，继而激活腺苷酸环化酶，促进环磷酸腺苷释放，使胞内钙离子（Ca2+）浓度升高，调节食管平滑肌的收缩有关[18]。

　　2.3中虚气逆证

　　《医学传心录·咽酸尽为乎食停》云：咽酸者、吐酸者“俱是脾虚不能运化饮食……遂作酸也”。指出脾胃虚弱亦可致本病的发生。脾胃为气血生化之源，气机升降之枢纽。脾胃之气弱者，气血生化乏源，气机升降无序。气机不畅，脾胃纳运失司，脾不升清，胃不降浊，郁久化热生酸，酸腐秽浊随胃气上逆，发为本病。治疗当以健脾补中为主，辅以理气制酸之品。补中降逆饮加减联合常规西药可显著缓解中虚气逆型GERD患者临床症状（P＜0.05），主要体现在缩短了食管下括约肌（LES）松弛时间，升高了食管下段pH值[19]。张峥祥等[20]的研究证实了柴芍六君子汤加减对中虚气逆型GERD的临床疗效显著，与降低了血清白细胞介素-1β（IL-1β)和白细胞介素-6（IL-6）表达有关。六君子汤合旋覆代赭汤可增加大鼠ICC的数量、结构及细胞内Ca2+浓度，从而提高ICC活性，促进胃肠蠕动[21]。综上，中药通过益气健脾，可缩短LES松弛时间，调节炎性因子，增强ICC活性，进而促进胃排空和黏膜愈合，缓解反流症状。

　　2.4胆热犯胃证

　　胆胃同居中焦，在生理上相互协调，在病理上相互影响。《医学见能》有云：“胆主升清降浊，疏利中土。”指出胆气宜升，协助中焦化物升清，而胆液宜降。《素问·至真要大论》有“少阳之胜，热客于胃……呕酸善饥。”之言，指出呕酸与少阳胆经郁热有关。胆为清净之腑，又为阳腑。根据同气相求理论，胆易受热邪侵扰，致胆失清降，胆热夹持胃气上逆而发为本病。张文兴从胆胃论治GERD，认为本病当以胆胃同治为治疗原则，以利胆、清胆、益胆和胃为治法[22]。现代研究报道，年轻人胆汁反流多与不良情绪有关，胆热犯胃型GERD以酸碱混合反流为主[23]。柴胡疏肝散、柴平汤、四逆散等均可治疗胆汁反流[24]。吴思霖等[25]研究发现，清热降逆汤（柴胡、白芍、旋覆花等）可明显缓解患者胁肋胀痛、口干口苦、失眠等症状，pH情况明显好转。

　　2.5寒热错杂证

　　寒热错杂证属于以脾胃为中心的上热下寒证。《素问》有云：“阳道实，阴道虚。”脾属太阴之脏，阴常有余，耗伤脾阳，寒湿易生，故脾病多为虚证而化寒。寒性趋下，临床上常发为腹泻、肢冷等下寒之症。胃为阳明之腑，多气多血，阳常有余，易郁而化热，故胃病多为实证而化热。热性炎上，临床上常发为烧心、口舌生疮等上热之症。叶天士有云“太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴自安”。《伤寒论》提出对于寒热错杂型脾胃病的治疗，宜用辛开苦降之法平调寒热，即用辛温之药温助脾阳，苦寒之品承降胃热，方以半夏泻心汤。一项网状Meta分析结果显示，半夏泻心汤治疗RE的临床效果确切，其作用机制可能与调节相应蛋白基因表达、抗肿瘤、抗炎等潜在途径有关[26-27]。半夏泻心汤可调节胃肠激素水平，促进食管体部蠕动，对胃肠运动具有双向调节作用，从而缓解GERD临床症状，麦芳雄等[28]研究发现，半夏泻心汤可升高胃泌素、胃动素水平，降低血管活性肠肽水平。此外，也有药理学证据表明，半夏泻心汤的活性成分槲皮素、β-谷甾醇、豆甾醇等，可通过调控STAT3、TP53、HSP90AA1等多靶点，从而参与肿瘤相关通路、人类巨细胞病毒感染等多条通路治疗GERD[29]。总之，半夏泻心汤通过调节胃肠激素表达水平、调控相关基因表达、促进肿瘤细胞凋亡等多途径治疗GERD。

　　3小结和展望

　　抑酸药作为目前西医治疗的主要方式，其只针对胃酸生成的末端步骤，对气体反流、非酸反流、内脏高敏感患者的作用有限。相较于西医手段，中医在减少胃酸、胆汁等反流物的同时，亦重视对宿主的整体调节。以上研究证据表明，临床上只要辨证准确，在和降胃气上逆的基础上，适当配伍制酸和胃之品，就会恢复LES功能，增强胃肠动力，降低内脏敏感性，改善机体免疫炎症反应，从整体缓解患者临床症状，减少不良反应及复发率，提高生活质量。中医药在GERD的诊疗方面也存在许多不足，如缺乏统一的辨证分型认识及规范、科学、精准的诊疗方案，很多认识停留在经验层面，有关GERD的实验研究偏少，并且很多研究存在样本量不足，质量不高，操作不规范等弊端。对于GERD证型的不统一，可加强临床常见证型对应的客观化指标的相关性研究，期待更多多中心、高水平的循证医学证据对中药治疗GERD进行深入探讨，使中医辨证论治与西医客观化指标更精准的结合，进而更加针对性优化临床用药方案。

参考文献

　　[1]汪忠镐，吴继敏，胡志伟，等.中国胃食管反流病多学科诊疗共识[J/OL].中华胃食管反流病电子杂志，2020，7（1）：1-28.

　　[2]中华医学会消化病学分会.2020年中国胃食管反流病专家共识[J].中华消化杂志，2020，40（10）:649-663.

　　[3]李军祥，陈誩，李岩.胃食管反流病中西医结合诊疗共识意见（2017年）[J].中国中西医结合消化杂志，2018，26（3）：221-226，232.

　　[4]周金池，赵曙光，王新，等.中国部分地区基于社区人群胃食管反流病患病率Meta分析[J].胃肠病学和肝病学杂志，2020，29（9）：1012-1020.

　　[5]SHARMA P，YADLAPATI R.Pathophysiology and treatment options for gastroesophageal reflux disease:looking beyond acid[J].Ann N Y Acad Sci，2021，1486（1）：3-14.

　　[6]张声生，朱生樑，王宏伟，等.胃食管反流病中医诊疗专家共识意见（2017）[J].中国中西医结合消化杂志，2017，25（5）：321-326.

　　[7]陈善涛，谢晶日.谢晶日从郁论治胃食管反流病经验采撷[J].江苏中医药，2021，53（4）：23-25.

　　[8]李培彩，唐艳萍.胃食管反流病中医证候、证素分布特点的文献研究[J].辽宁中医杂志，2020，47（4）：86-89.

　　[9]戴文杰，谢胜，陈明冰，等.基于木郁作酸于四时调肝论治难治性胃食管反流病[J].辽宁中医药大学学报，2019，21（2）：92-94.

　　[10]张瑞明，任顺平.柴平汤加味联合雷贝拉唑肠溶胶囊治疗反流性食管炎肝胃郁热证的临床观察[J].中国中西医结合消化杂志，2019，27（12）：902-905.

　　[11]何美君，白光，李晶，等.疏肝降逆和胃方治疗肝胃不和型非糜烂性胃食管反流病临床研究[J].陕西中医，2021，42（11）：1539-1543.

　　[12]谭树慧，任卫琼，夏伯候，等.醋炙乌药-木香对肝郁气滞型功能性消化不良模型大鼠胃排空及胃肠激素的影响[J].中国药房，2019，30（5）：684-688.

　　[13]宋玉鹏，陈海芳，胡源祥，等.陈皮及其主要活性成分对脾虚模型大鼠血清胃泌素、血浆乙酰胆碱、P物质、胃动素和血管活性肠肽的影响[J].中药药理与临床，2017，33（3）：79-83.

　　[14]杨晓丽，陈婉姬，谢海燕，等.小儿健脾膏整方及其拆方对豚鼠离体胃肌、回肠平滑肌的作用比较[J].中国现代应用药学，2019，36（2）：178-181.

　　[15]杨秀荣，赵晓红，陈慧，等.厚朴三物汤对术后肠梗阻大鼠小肠Cajal细胞及iNOS表达的影响[J].中国实验方剂学杂志，2019，25（5）：57-62.

　　[16]张辉凯，罗宏伟，张亚静.半夏厚朴汤加减联合奥美拉唑对痰气郁结型胃食管反流患者的临床疗效[J].中成药，2021，43（11）：3019-3023.

　　[17]马万援.代赭旋覆汤对痰气交阻型胃食管反流病患者食道压力、心理状态及生活质量影响[J].辽宁中医药大学学报，2019，21（4）：200-203.

　　[18]黄棪，鲁军，王霞，等.旋覆代赭汤含药血清对食管平滑肌细胞5-羟色胺4受体、环磷酸腺苷及钙离子浓度的影响[J].中医杂志，2019，60（19）：1679-1683.

　　[19]马振勇，陈峰，郭静波.补中降逆饮加减联合兰索拉唑治疗中虚气逆证胃食管反流病临床研究[J].四川中医，2017，35（12）：120-122.

　　[20]张峥祥，姬润美，高龙.柴芍六君子汤加减治疗中虚气逆型胃食管反流病对复发的影响[J].贵州医药，2020，44（1）：99-101.

　　[21]李玉芳，乔大伟，顾思佳，等.六君子汤合旋覆代赭汤含药血清对大鼠胃Cajal间质细胞活性及钙离子浓度的影响[J].中医杂志，2019，60（15）：1325-1329，1375.

　　[22]王聪，罗健，张文兴.张文兴基于“邪在胆，逆在胃”理论治疗胃食管反流病经验[J].中医药导报，2023，29（4）：200-202.

　　[23]徐倩菲，沈洪，刘菊，等.五花芩钱汤治疗胆热犯胃型非糜烂性胃食管反流病的临床研究[J].南京中医药大学学报，2019，35（3）：254-257.

　　[24]谢胜，黎丽群，钟碧焕，等.7种中药方治疗肝胃不和型胃食管反流病的网状Meta分析[J].辽宁中医杂志，2019，46（9）：1793-1798，2013.

　　[25]吴思霖，罗芳芳，王继生，等.清热降逆汤治疗胆热犯胃型非糜烂性胃食管反流病效果及对反流改善的作用[J].中华中医药学刊，2022，40（9）：243-246.

　　[26]宋庆增，谢胜，黎丽群.4种经方对比质子泵抑制剂治疗反流性食管炎疗效的网状Meta分析[J].时珍国医国药，2020，31（1）：249-252.

　　[27]刘洪武，龚潇坤，岑前丽，等.半夏泻心汤加减治疗食管相关疾病的研究[J].中国中医基础医学杂志，2021，27（7）：1171-1174.

　　[28]麦芳雄，张香兰，马贞，等.半夏泻心汤治疗老年胃食管反流病的有效性和安全性[J].中国老年学杂志，2022，42（20）：4983-4985.

　　[29]罗安，胡佳.基于网络药理学及分子对接技术探讨半夏泻心汤治疗胃食管反流病的作用机制[J].河南中医，2022，42（12）：1800-1807.