【摘要】目的：探究益气温阳活血利水法在膜性肾病（MN）中的疗效及对相关抗体、凝血纤溶系统的影响。方法：选择2020年6月—2022年6月北京市昌平区中医医院收治的83例MN患者，根据随机数表法分为对照组（n=41）和观察组（n=42）。对照组进行常规MN治疗，观察组则在对照组的基础上加用益气温阳活血利水法进行治疗。比较两组的MN治疗总有效率、治疗前后的症状体征积分（颜面肢体水肿、神疲乏力及畏寒肢冷）、相关抗体指标[血清抗磷脂酶A2受体抗体（PLA2R-Ab）及磷脂酶A2-ⅠB（PLA2-ⅠB）及凝血纤溶指标[组织纤维溶酶原激活物（t-PA）、纤溶酶原激活抑制剂（PAI-Ⅰ)及活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）]。结果：观察组治疗总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗前，两组症状体征积分、相关抗体指标及凝血纤溶指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗1个疗程及2个疗程后，观察组各项症状体征积分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗1个疗程及2个疗程后，观察组PLA2R-Ab、PLA2-ⅠB及PAI-Ⅰ显著低于对照组，t-PA高于对照组，APTT、TT长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：益气温阳活血利水法应用于MN中的疗效较好，且可有效改善患者相关抗体及凝血纤溶状态。

　　【关键词】益气温阳活血利水法；膜性肾病；疗效；抗体；凝血纤溶系统

　　[Abstract]Objective:To explore the effect of Yiqi Wenyang Huoxue Lishui method on membranous nephropathy(MN)and its influence on related antibodies and coagulation and fibrinolytic system.Method:A total of 83 patients with MN treated in Beijing Changping District Hospital of Traditional Chinese Medicine from June 2020 to June 2022 were selected and divided into control group(n=41)and observation group(n=42)according to random number table method.The control group was treated with routine MN,and the observation group was treated with Yiqi Wenyang Huoxue Lishui method on the basis of control group.The total effective rate,symptom and sign scores(facial and limb edema,fatigue and cold limbs)before and after treatment,related antibody indexes[serum anti-phospholipase A2 receptor antibody(PLA2R-Ab)and phospholipase A2-ⅠB(PLA2-ⅠB)],coagulation fibrinolytic indexes[tissue plasminogen activator(t-PA)and proenzyme activation inhibitor(PAI-Ⅰ)and activated partial thromboplastin time(APTT)and thromboplastin time(TT)]were compared between the two groups.Result:The total effective rate of the observation group was significantly higher than that of the control group,and the difference was statistically significant(P＜0.05).Before treatment,there were no significant differences in symptom and sign scores,related antibody indexes and coagulation and fibrinolysis indexes between the two groups(P＞0.05).After 1 course of treatment and 2 courses of treatment,the scores of symptoms and signs in the observation group were lower than those in the control group,and the differences were statistically significant(P＜0.05).After 1 course of treatment and 2 courses of treatment,PLA2R-Ab,PLA2-IB and PAI-I in observation group were significantly lower than those in control group,while t-PA was higher than that in control group,APTT and TT were longer than those in control group,the differences were statistically significant(P＜0.05).Conclusion:The therapeutic effect of Yiqi Wenyang Huoxue Lihui method on MN is good,and it can effectively improve the relevant antibodies and coagulation-fibrinolytic state of patients.

　　[Key words]Yiqi Wenyang Huoxue Lihui method Membranous nephropathy Effect Antibody Coagulation and fibrinolysis systems

　　First-author's address:Beijing Changping District Hospital of Traditional Chinese Medicine,Beijing 102200,China

　　膜性肾病（MN）是以肾小球基底膜（GBM）上皮细胞下免疫复合物沉积伴GBM弥漫性增厚为特征的一组疾病，80%患者表现为肾病综合征[1]，可出现水肿、低蛋白血症、高凝状态，如何采取有效措施防治相应指标对疾病预后具有重要意义。本病属中医“水肿”范畴，临床中关于MN的诊治研究多见，其中关于中药治疗本病的研究不断增多，且多数研究认为中药辅助治疗本病的效果值得肯定[2-5]。近年来临床中采用益气温阳活血利水法治疗MN的研究可见但是其细致的作用研究不足，同时对于上述抗体及凝血纤溶系统的影响研究极为少见。因此，本研究现探究益气温阳活血利水法在MN中的疗效及对相关抗体、凝血纤溶系统的影响，以为MN治疗方式的选择提供参考依据，并报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　选择2020年6月—2022年6月北京市昌平区中医医院住院及门诊收治的83例MN患者。纳入标准：（1）年龄20~65岁；（2）临床表现为肾病综合征(①尿蛋白＞3.5 g/d；②血浆白蛋白＜30 g/d；③水肿；④血脂升高；其中①②两项必须具备）；（3）经肾穿刺活检明确病理类型为MNⅠ~Ⅱ期[1]；（4）符合《中药新药临床研究指导原则》[6]《中医临床诊疗术语证候部分》[7]《中医诊断学》[8]中脾肾阳虚夹瘀型的中医症状和体征量化评分标准，主要证候为畏寒肢冷、倦怠乏力、气短懒言、食少纳呆、腰膝酸软、面色晦暗或黧黑、肢体麻木、舌质紫暗或有瘀点瘀斑，脉沉涩。排除标准：（1）合并心、脑、肝和造血系统等严重原发性疾病；（2）治疗途中服用其他药物、停止治疗；（3）感染、免疫系统疾病、肿瘤、药物等因素导致的继发性MN。根据随机数表法将其分为对照组（n=41）和观察组（n=42）。对照组中男28例，女13例；年龄22~65岁，平均年龄（47.73±10.26）岁；病程2.0~23.5个月，平均病程（13.79±5.96）个月；疾病分期：Ⅰ期22例，Ⅱ期19例。观察组中男27例，女15例；年龄21~65岁，平均年龄（47.96±10.33）岁；病程2.0~23.0个月，平均病程（13.86±6.01）个月；疾病分期：Ⅰ期23例，Ⅱ期19例。两组上述一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本次研究经医院医学伦理委员会批准；患者知情同意。

　　1.2方法

　　对照组进行常规MN治疗，包括控制血压、抗凝、激素、免疫抑制剂及其他对症治疗。观察组则在对照组的基础上加用益气温阳、活血利水方进行治疗，方拟真武汤合补阳还五汤加减。组方：生黄芪30 g，当归尾、白术、茯苓、白芍、赤芍各12 g，川芎、地龙、桃仁、红花各10 g，制附片6 g。所有中药选用免煎颗粒剂（北京康仁堂药业有限公司），1剂/d，水煎，分早晚2次口服。两组均以14 d为1个疗程，连续治疗2个疗程。

　　1.3观察指标及评价标准

　　（1）治疗效果：MN相关症状体征积分改善≥70%为显效；MN相关症状体征积分改善30%~69%为有效；MN相关症状体征积分改善＜30%为无效[8]；MN治疗总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。（2）症状体征积分：于治疗前及治疗1个疗程、2个疗程后对两组颜面肢体水肿、神疲乏力及畏寒肢冷等方面进行评估，每个方面评分为0~6分，得分越高表示越严重。（3）疾病相关抗体指标：于治疗前及治疗1个疗程、2个疗程后分别采集两组空腹静脉血4.0 mL，采用医用离心机按照3 000 r/min的速度离心5 min后取血清进行血清抗磷脂酶A2受体抗体（PLA2R-Ab）及磷脂酶A2-ⅠB（PLA2-ⅠB）检测，检测方式为酶联免疫法。（4）凝血纤溶指标：于治疗前及治疗1个疗程、2个疗程后分别采集两组空腹静脉血4.0 mL，采用凝血分析仪及酶联免疫法进行组织纤维溶酶原激活物（t-PA）、纤溶酶原激活抑制剂（PAI-Ⅰ)及活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）等凝血纤溶指标的检测。上述指标均由两名经验丰富的专业人员进行操作检测。

　　1.4统计学处理

　　本研究数据采用SPSS 23.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x-±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组治疗总有效率比较

　　观察组治疗总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

　　2.2两组治疗前后症状体征积分比较

　　治疗前，两组症状体征积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗1个疗程及2个疗程后，观察组颜面肢体水肿、神疲乏力、畏寒肢冷积分显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

　　2.3两组治疗前后疾病相关抗体指标比较

　　治疗前，两组疾病相关抗体指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗1个疗程及2个疗程后，观察组PLA2R-Ab及PLA2-ⅠB显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

　　2.4两组治疗前后凝血纤溶指标比较

　　治疗前，两组凝血纤溶指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗1个疗程及2个疗程后，观察组PAI-Ⅰ显著低于对照组，t-PA高于对照组，APTT、TT显著长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

　　3讨论

　　MN是肾病综合征的主要病理类型，可见于任何年龄，由抗体介导，肾小球上皮侧免疫复合物沉积，引起足细胞损伤，进而肾小球滤过屏障被破坏，导致大量蛋白尿、水肿、高凝状态、高血压等临床表现。其相关抗体也呈现高表达状态，其中以PLA2R-Ab及PLA2-ⅠB等水平相对较高，且与病情的变化密切相关[9-10]。因此对MN进行诊治的过程中，上述相关抗体表达的变化可作为MN治疗的重要评估与监测指标[11-12]。再者，凝血纤溶系统在本类患者中也呈现失衡的状态，表现为t-PA、PAI-Ⅰ及APTT、TT等相关指标的异常，PAI-Ⅰ的控制及t-PA、APTT、TT的升高是疗效评估的重要参考指标，对其进行改善有助于控制本类患者凝血纤溶紊乱的情况[13-14]。西医多采用激素、免疫抑制剂、细胞毒药物及近年来使用的利妥昔单抗配合低蛋白饮食、血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ACEI/ARB）类降压药、他汀类降脂药、抗凝等对症支持治疗，但在治疗过程中，一部分MN会反复发作或复发，还有一部分是不可能治愈或临床缓解的。

　　针对这种困境，目前越来越多的学者在中医理论的基础上，探索采用中医辅助治疗MN方法，中医认为水肿的病机主要与肺、脾、肾三脏及三焦对水液代谢功能的失调有关。《景岳全书·肿胀》说：“凡水肿等证，乃肺脾肾相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾”。三焦为水液运行之道路，三焦气化的正常与否，直接与肺、脾、肾三脏的功能有关，故倡导温阳补肾的治疗方案不断增多，《金匮要略》有云“血不利则为水”，气行则水行，气滞则水停，故临床上还要注意水、气、血三者的关系[15-17]。占永立教授认为特发性MN的中医病机以肺脾肾亏虚为本，血瘀、水停为标，故提倡采用益气温阳、活血利水法治疗MN，但是其对本病上述相关评估指标方面的研究极为匮乏[18]。本研究旨在观察益气温阳活血利水法在MN中的疗效及对相关抗体、凝血纤溶系统的影响。

　　本研究中药方以真武汤合补阳还五汤加减化裁，以起到益气温阳活血利水之效。真武汤出自《伤寒论》，为温阳利水基础方。《伤寒论·辨少阴病脉证并治》：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”方中附子辛甘性热，可温肾助阳、化气行水，兼暖脾温运水湿；茯苓利水渗湿，使邪从小便去；白术健脾燥湿；白芍行气利小便，又可防止附子燥热伤阴；全方立足于温补肾阳，散寒湿，利水邪。补阳还五汤出自《医林改错》，重用黄芪补气，意在以气行推动血行；当归尾、赤芍、川芎、桃仁、红花共同起到活血祛瘀之效；地龙通经活络；合而用之，补气而不瘀滞，活血又不伤正。

　　结果显示，加用益气温阳活血利水法治疗的MN效果显著优于常规MN治疗，表现为MN治疗总有效率相对更高，同时治疗后两组症状体征积分、相关抗体指标及凝血纤溶指标改善幅度相对更大。MN在中医认为属于水肿范畴，而采用益气温阳活血利水法对其进行治疗，可起到较好的温阳扶正及补中等功效，因此起到了较好的控制疾病作用[19-20]；而随着病情的控制，其相关的颜面肢体水肿、神疲乏力及畏寒肢冷等方面也随之得到有效控制，相关的抗体表达也得到有效改善[21-22]，同时本药对于肾循环也有较好的改善作用，表现为循环相关的凝血纤溶系统的改善[23]，另外，与病情发展转归及变化相关的PLA2R-Ab及PLA2-ⅠB等指标在本类患者中也随之改善，因此疾病得到有效的改善与控制，应用优势突出[24]。

　　综上所述，基于MN的临床表现及发病机制，应用益气温阳活血利水法治疗MN的效果较好，且可有效改善相关抗体及凝血纤溶状态。

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