【摘要】目的：探讨痉挛偏瘫型脑瘫患儿应用手-臂双侧强化训练（HABIT）联合重复经颅磁刺激（rTMS）对其上肢精细运动功能的影响。方法：回顾性分析2022年1月—2023年3月泉州市妇幼保健院·儿童医院康复科收治的84例痉挛偏瘫型脑瘫患儿的临床资料，按照不同治疗方案分为两组，各42例。两组均予常规康复训练，对照组采用rTMS治疗，观察组在对照组治疗基础上联合HABIT。比较两组治疗前后精细运动功能评估量表（FMFM）评分百分数及Peabody运动发育量表评分。结果：治疗前，两组FMFM评分及Peabody运动发育量表评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组FMFM中A区、B区评分及总分百分数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，观察组FMFM量表中C区、D区、E区评分百分数高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后，两组抓握、视觉-运动整合、精细运动商评分均高于治疗前，且观察组明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：痉挛偏瘫型脑瘫患儿应用HABIT联合rTMS治疗能够改善其上肢精细运动功能。

　　【关键词】脑瘫；患儿；重复经颅磁刺激；手-臂双侧强化训练；上肢精细运动功能

　　Effect of Hand-arm Bilateral Intensive Training Combined with Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation on Fine Motor Function in Children with Spastic Hemiplegic Cerebral Palsy/LIN Chunling,KANG Chunjiao.//Chinese and Foreign Medical Research,2024,22(10):118-122

　　[Abstract]Objective:To investigate the effects of hand-arm bilateral intensive training(HABIT)combined with repetitive transcranial magnetic stimulation(rTMS)on the fine motor function of upper limbs in children with spastic hemiplegic cerebral palsy.Method:Clinical data of 84 children with spastic hemiplegic cerebral palsy admitted to the Department of rehabilitation of Quanzhou Woman's and Children's Hospital from January 2022 to March 2023 were retrospectively analyzed.They were divided into two groups according to different treatment plans,with 42 cases in each group.Both groups were given routine rehabilitation treatment,the control group was treated with rTMS,and the observation group was treated with HABIT on the basis of the control group.The scores of fine motor function measure scale(FMFM)percentage and Peabody motor development scale before and after treatment were compared between the two groups.Result:Before treatment,there were no significant differences in FMFM score and Peabody motor development scale score

　　between the two groups(P＞0.05).After treatment,there were no significant differences in the scores of A area,B area and total percentage of FMFM between the two groups(P＞0.05).After treatment,the scores in C area,D area and E area of FMFM scale in observation group were higher than those in control group,and the differences were statistically significant(P＜0.05).After treatment,the scores of grasping,visual-motor integration and fine motor quotient in both groups were higher than those before treatment,and which in the observation group were significantly higher than those in the control group,the differences were statistically significant(P＜0.05).Conclusion:HABIT combined with rTMS can improve the fine motor function of upper limbs in children with spastic hemiplegic cerebral palsy.

　　[Key words]Cerebral palsy Children Repetitive transcranial magnetic stimulation Hand-arm bilateral strengthening training Fine motor function of upper limbs

　　First-author's address:Quanzhou Woman's and Children's Hospital,Quanzhou 362000,China

　　脑瘫是引起儿童残疾的主要原因之一，它增加了家庭、社会和医疗保健的负担[1]。主要表现为运动功能障碍及智力、姿势、语言、听觉、视觉等多种障碍[2]。尽管许多专家学者在临床上做出大量研究仍难以降低其致残率。据流行病学调查，在每10 000名新生儿中，有7~8名痉挛性偏瘫患儿[3]。从临床表现来看，痉挛偏瘫型脑瘫患儿上肢功能的损害程度往往较下肢更为严重，且双手协调及手眼协调障碍是突出表现，也是影响其功能独立性的重要因素。这在很大程度影响患儿功能独立性和生活质量。在临床康复治疗中，重复经颅磁刺激（rTMS）是一种无痛、无创、安全性高的治疗手段，其利用磁场对组织产生兴奋性的效应调控受刺激的部位及远隔功能区产生持续的生物学效应，近年来被用于儿童康复并在神经功能恢复中得到较好的疗效[4]。手-臂双侧强化训练（HABIT）是一种新的作业疗法，以运动再学习理论及神经可塑性理论为指导，对患儿双上肢进行任务和塑型强化训练。旨在让患儿通过一系列训练能更灵活地使用双上肢共同参与作业活动，从而对双上肢协调及运动控制能力进行强化提高[5]。两种治疗手段在脑瘫患儿临床研究中均有助于康复，但重复经颅磁刺激和手-臂双侧强化训练联合治疗罕有报道。因此，本研究通过将手-臂双侧强化训练联合重复经颅磁刺激治疗痉挛偏瘫型脑瘫患儿，旨在探讨其对上肢精细运动功能的影响，现报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　回顾性分析2022年1月—2023年3月泉州市妇幼保健院·儿童医院神经康复科收治的84例痉挛偏瘫型脑瘫患儿的临床资料。纳入标准：确诊为痉挛偏瘫型脑瘫患儿，符合《中国脑性瘫痪康复指南（2015）：第一部分》[6]中诊断标准；无严重心肺疾病；配合度良好。排除标准：重复经颅磁刺激治疗禁忌证，近期采取过相关治疗的。按照不同治疗方案将其分为两组，各42例。两组均予常规康复训练，对照组采用rTMS治疗，观察组在对照组治疗基础上联合HABIT。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性，见表1。本方案均得到医学伦理委员会的批准。

　　1.2方法

　　1.2.1常规康复训练两组均予偏瘫肢体综合训练等物理治疗项目；手功能训练等作业治疗项目；吞咽言语训练；推拿治疗及物理因子治疗。

　　1.2.2对照组采用rTMS治疗。仪器为YRDCCY-I型经颅磁刺激治疗仪（武汉依瑞德医疗设备新技术有限公司），具体方法如下：患儿仰卧或坐位，设置rTMS治疗模式，磁刺激线圈为双线圈，直径70 mm。健侧予低频刺激，患侧予伪刺激，要求连续若干次的刺激中，50%以上达到运动诱发电位（MEP）≥50μV的刺激强度达到阈值；刺激健侧的M1区（初级皮质运动区），最大磁场强度设置为0.8 T（阈值强度100%），刺激时间为12 s，间歇3 s，脉冲串重复个数为80次。患侧予伪刺激，可有“咔嗒”声响但无脉冲刺激。20 min/次，2周为1个疗程，疗程之间间歇休息1周，连续追踪治疗3个月。

　　1.2.3观察组在对照组治疗基础上联合HABIT。通过评估患儿上肢功能障碍，然后根据评估结果与患儿家属期望设定合理目标，并结合患儿兴趣选定个体化强化训练任务。训练任务分为2个阶段：部分分解任务阶段强调抓握、捏、按压等基础动作重复性练习，然后进入整体任务阶段，强调将基础任务整合，根据难度进行分级并根据患儿实际情况进行调整任务难度，随着熟练程度改善升级难度训练，如患手从桌面将拼图块抓起交换到健侧放入准确位置；患手抓握饮料瓶同时健手进行扭转瓶盖；双手共同折纸训练等。在每项任务开始之前向患儿提供说明如何使用每只手，以防止使用补偿策略（例如单手动执行任务）。例如，在玩积木时，这些积木被放置在两堆中。要求患儿用合适的手来抓握和使用每一块。如果患儿试图不恰当地使用未参与的手，则暂停任务并提醒患儿注意任务规则[3]。全程进行小组训练1 h，每周进行5次治疗，连续追踪治疗3个月。

　　1.3观察指标及评价标准

　　（1）精细运动功能评估量表（FMFM）评分百分数：采用FMFM评分评估两组治疗前后上肢精细运动功能改善情况。该量表包括5个方面，A区为视觉追踪，共15分；B区为上肢关节活动能力，共27分；C区为抓握能力，共30分；D区为操作能力，共39分；E区为手眼协调，共72分。每个区的每个项目都用0~3分进行评分，如能完成全部动作，得3分；如只能完成部分动作，得2分；如有进行动机或能完成少量动作，得1分；如无法完成动作，得0分；统计并比较两组各区评分及总分百分数，越高则被认为精细运动功能改善越显著[7]。（2）Peabody运动发育量表评分：于治疗前后进行评定，该量表由抓握（26项）和视觉-运动整合（72项）组成精细运动测试，共98项，总分196分。每个项目均用0分、1分、2分进行评分，如能够按正确标准完成特定的动作，得2分；如能完成动作，且基本符合正确标准，得1分；如根本没有完成动作的意识及迹象，或有尝试但不能表现出相应的技能，得0分。测试得分总和称原始分，根据原始分查表可得标准分和发育商，其中Peabody量表商值说明如下，35~69分为非常差；70~79分为差；80~89分为中等偏下；90~110分为中等；111~120分为中等偏上；121~130分为优秀；131~165分为非常优秀；得分越高则被认为精细运动功能改善越显著[8]。

　　1.4统计学处理

　　本研究数据采用SPSS 21.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x-±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组治疗前后FMFM评分百分数比较

　　治疗前，两组FMFM各项评分百分数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组A区、B区评分及总分百分数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，观察组C区、D区、E区评分百分数高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

　　2.2两组治疗前后Peabody运动发育量表评分比较

　　治疗前，两组抓握、视觉-运动整合、精细运动商评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组抓握、视觉-运动整合、精细运动商评分均高于治疗前，且观察组明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

　　3讨论

　　脑瘫是小儿致残的常见原因之一，在医疗技术飞速发展的时代，依然没有找到降低脑瘫发生率的临床治疗方法，目前观点认为，脑瘫的最主要治疗方式依然是康复治疗。康复治疗目标是积极地通过运动、理疗、药物、传统医学等的医疗手段，根据损伤严重情况及积极发现患儿优势进行职业引导、循序渐进兴趣诱导等教育方式及进行积极全面的心理疏导和日益改善的社会支持等手段，使脑瘫患儿在生理-心理-社会层面全方位得到最大程度恢复和补偿[9]。旨在通过对脑瘫患儿早期、全面、积极地综合康复治疗，能在最大限度上恢复其生活自理能力，进一步促进其融入社会及减轻家庭及社会负担。据疾控及预防中心数据显示，脑瘫是儿童期最常见的运动障碍，其中单侧痉挛性脑瘫是最常见的亚型[10]。单侧痉挛性脑瘫通常上肢比下肢功能障碍更严重。上肢除了运动控制能力受损严重之外，在非对称双手协调任务或复杂对称双手任务中双手协调性较差[11]。越来越多的证据表明，联合使用2种及以上康复治疗手段对患者治疗有益。

　　rTMS广泛应用于各种神经疾病的儿童中，且在大量研究数据及案例报道中没有严重的不良事件发生，即使在新生第一年的儿童中使用亦是如此[12]。研究表明，单侧痉挛性脑瘫患儿的左右大脑半球之间以竞争抑制关系存在。竞争抑制即一侧大脑会抑制对侧大脑的兴奋性，防止其过度活跃，维持相对兴奋平衡。如患侧大脑半球中枢神经损伤，健侧半球对患侧的抑制作用增强则会引起皮质脊髓束的皮层对脊髓节段抑制性减弱，使脊髓节段兴奋性和肌张力增加，患肢表现出痉挛偏瘫状态[13]。rTMS通过电磁感应原理将重复的磁脉冲直接传送到特定的目标大脑区域，通过电磁感应调节皮质兴奋性。从而减弱健侧大脑半球对患侧的抑制，强化患侧皮质脊髓束皮层对脊髓节段控制，降低肌张力，促进患肢有更好的条件恢复功能。研究表明，神经元的可塑性可重组神经元网络，促进中枢神经系统记录信息与学习技能，使其不断适应新的环境刺激，不断改善病变侧脑皮质的可塑性，对脑损伤进行修复[14]。刘阅等[15]通过对23例脑卒中后上肢痉挛型偏瘫患者进行随机分组，两组均予常规康复治疗，对照组予低频磁共振技术刺激健侧初级运动区，经过8周研究得出低频rTMS可能通过促进皮层功能重组缓解上肢痉挛，改善患儿上肢运动功能。邓艳等[16]通过对64例脑瘫患儿分组进行研究，对照组予功能性肌力训练，观察组予经颅磁刺激联合肌力训练对脑瘫患儿干预，发现两者联合应用可提高患儿认知及运动功能。所以，rTMS加上定期康复可以通过神经可塑性改善痉挛及运动障碍，其与强化康复相结合应是一种有前途的新干预方法。但康复治疗手段众多，对于痉挛偏瘫型脑瘫患儿上肢功能障碍以双手协调及精细运动功能低下为主要表现，通过大量的分析比较发现，HABIT及单手运动限制疗法（CIMT）均可提高患肢精细运动功能，但对于双手协调功能的改善则HABIT优势更为突出。

　　改善患侧肢体功能障碍的同时更应关注到双手功能协调的重要性，HABIT保留了强化结构化实践和儿童友好性。可以在不使用身体约束的情况下对患儿提供友好、广泛的针对性练习。HABIT强调使用双手的强化训练，在各种双手任务中，受影响较大的手充当功能性辅助，而不是纯粹的优势手[17]。在双手运动过程中，当运动按顺序进行或同时进行时，非受累手可以为受累手提供模板。运动学习的原则强调了在实践中双手联合作业的重要性，以最大限度地提高学习[18]。因此，改善双手协调可能最好通过直接练习双手技能来实现。HABIT的治疗方法有很多，如双手搭建积木，双手拧毛巾，双手扭动魔方，双手裁纸手工等，训练腕关节屈曲、背伸、桡偏及尺偏，训练手的抓握及协调能力。

　　目前，有部分研究者将CIMT应用于临床并取得了一定疗效，CIMT的一个潜在优势是，约束可以使干预者仅专注于受影响较大的手。但由于皮质脊髓束的早期发育依赖于活动，因此可以想象，发育中的婴儿长时间的运动限制可能会影响被约束的手[19]。所以CIMT相关的单手训练可使单手精细协调运动得到改善，而双手训练将得到更大范围的优化[20]。Klepper等[21]通过对211例痉挛偏瘫型脑瘫患儿进行HABIT和CIMT对照研究发现，两种治疗方法均能明显改善上肢精细运动功能，而HABIT更能强化患儿双手协调能力，在目标达成方面可取得更好的进展。

　　在本研究中，观察组及对照组均予rTMS治疗，观察组中联合HABIT治疗。从3个月的临床研究结果来看，两组视觉追踪评分、上肢关节活动能力评分及总分比较无明显差异，而观察组抓握能力、操作能力及手眼协调能力评分明显优于对照组。在FMFM量表中，抓握能力、操作能力及手眼协调能力均属于精细运动的部分评分，可见进一步促进了患儿上肢精细运动功能的恢复。从Peabody运动发育量表来看，观察组评估上肢精细运动功能的抓握和视觉-运动整合评分明显优于对照组，再次说明手-臂双侧强化训练联合重复经颅磁刺激可以使痉挛偏瘫型脑瘫患儿上肢精细运动功能得到更好恢复效果。从研究中也可看出，对于患儿整体功能及粗大运动的恢复，HABIT并不能给予更多帮助，但从长远来看，上肢精细运动功能的恢复更有助于患儿自理能力的提升及为后期职业引导做了良好的准备。下一步将对HABIT联合rTMS疗法干预的患儿进行长期追踪研究，对与其上肢精细运动功能相关的日常生活活动能力进行进一步研究。在本研究中存在样本量小，研究时间短，研究过程中涉及转院追踪所以不能保证全程治疗均由同一治疗人员对患者实施干预，在今后的研究中应逐渐完善不足。

　　综上所述，痉挛偏瘫型脑瘫患儿应用rTMS联合HABIT治疗能够改善其上肢精细运动功能。

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