【摘要】带状疱疹是一种由水痘－带状疱疹病毒引起的急性炎症性皮肤病，其特点是皮肤突然出现红斑、继而迅速出现簇集性水疱，皮损沿着某一神经走行呈带状分布，且位于身体一侧，并伴明显的神经痛，是皮肤科的常见疾病。中医学对于本病早有认识，称本病为“蛇串疮”“缠腰火丹”或“火带疮”等。中医认为：外毒侵袭，湿毒内生，气血瘀滞，阻于经络，为本病的主要病机。基于“瘀毒理论”在带状疱疹中的重要性，选取清热解毒法，以祛除体内火热毒邪，运用活血化瘀法，以消散局部瘀血，同时兼顾扶正祛邪之法，为临床上治疗带状疱疹提供理论依据及诊疗思路。

　　【关键词】蛇串疮；瘀毒理论；治疗

　　Exploring the Diagnosis and Treatment Idea of Herpes Zoster Based on the Theory of Stasis and Toxicity/WANG Xinyue,LI Xinhong.//Chinese and Foreign Medical Research,2024,22(10):166-170

　　[Abstract]Herpes zoster is an acute inflammatory skin disease caused by the varicella zoster virus.It is characterized by the sudden appearance of erythema on the skin,followed by the rapid appearance of clustered blisters.The skin lesions follow a certain nerve and are distributed in a strip shape,located on one side of the body,accompanied by obvious neuralgia pain.It is a common disease in dermatology.Traditional Chinese medicine has long known the disease,called the disease"snake stringsore""entangled waist fire pills"or"fire belt sores"and so on.Traditional Chinese medicine believes that the main pathogenesis of this disease is invasion of external poison,internal dampness of poison,stagnation of Qi and blood and obstruction of meridians.Based on the importance of"theory of stasis and poison"in herpes zoster,the method of clearing heat and detoxification was selected to remove the hot toxic evil in the body,the method of promoting blood circulation and removing blood stasis method was used to dissipate local blood stasis,and the method of fuzheng and dispelling evil was taken into account to provide theoretical basis and diagnosis and treatment ideas for clinical treatment of herpes zoster.

　　[Keywords]Snake stringsores Theory of blood stasis and toxin Treat

　　First-author's address:Liaoning University of Traditional Chinese Medicine,Shenyang 110847,China

　　带状疱疹是一种由病毒引起的急性炎症性皮肤病，其特点是患处皮肤可见成簇的水疱群，并伴有神经痛，严重影响患者日常生活质量。西医对于本病的治疗主要以抗病毒、营养神经及镇痛为主，但存在着肾损害、胃肠道反应等副作用，且易留有后遗神经痛。中医将本病称为“蛇串疮”“缠腰火丹”等，随着近年中医药事业的发展，“瘀毒”理论成为新兴学说，对于带状疱疹中医病机的探讨也越来越被重视，本文将以“瘀毒”理论为基础，探讨带状疱疹病因病机与“瘀毒”的关系及治疗方法。

　　1带状疱疹

　　带状疱疹是一种由水痘－带状疱疹病毒引起的急性疱疹性皮肤病，任何年龄均可罹患，主要发生于中老年人群，以年老体弱、久病体虚之平素正气不足的患者常见。本病皮损改变十分典型，起初患处皮肤可见红斑，随后出现粟粒至黄豆大小丘疹、水疱，基底潮红明显，水疱呈簇状分布且不融合，每个水疱群之间隔有正常皮肤，皮损沿某一周围神经呈带状排列，范围多固定于身体一侧。神经痛是本病的另一特征，皮损区域及周围神经走行处伴有针刺样、刀割样、电击样疼痛，影响患者睡眠，且应用常规止痛药一般无效。神经痛往往伴随皮疹同时出现，但有些患者会在皮损出现之前于患处有瘙痒或疼痛的自觉症状，这也导致临床有部分患者易被误诊，错过最佳诊治时期。带状疱疹后遗神经痛（postherpetic neuralgia，PHN）是本病常见的后遗症，即在患者皮疹愈合后1个月仍伴有疼痛或复发性疼痛，是最常见的一种神经病理性疼痛[1]。

　　西医认为带状疱疹的发病机制是人体抵抗力下降，潜伏在机体内的水痘－带状疱疹病毒被激活，从而引起的皮肤感染。本病在中医范畴早被提及，如《诸病源候论·疮病诸候》：“甑带疮者，缠腰生。此亦风湿搏血气所生，状如甑带，因以为名。”这是中医古籍之中首次提及带状疱疹一病。《医宗金鉴》云：缠腰火丹蛇串名，干湿红黄似珠形，肝心脾肺风湿热，缠腰己遍不能生[2]。再《外科大成·缠腰火丹》：“俗名蛇串疮，初生于腰，紫赤如疹，或起水疱，痛如火燎。”以上古籍描述了蛇串疮皮损形态、病位所在及病因病机，即认为本病是由肝火、湿热、毒邪三者相互缠结化火，外溢于肌表皮肤，形成红斑、水疱。加之经络气血受阻不通，瘀血阻滞，使患处疼痛剧烈。

　　2“瘀毒”概念释义

　　“瘀毒”一词在古时就已被提出，有些医家将瘀毒视为一种病因，如东晋时期张湛所撰的《养生要集》：“百病横生……触其禁忌成瘀毒，缓者积而成，急者交患暴至”。瘀毒也被当作一种有形之邪，如《本草求真》中记载：“疯犬伤，先于患人头上拔去血发二三茎……服后小盒饭有瘀毒泄出……再服七枚”。现代医家多从病因、病位、病性等方面来探讨瘀毒，孟云辉等[3]认为，瘀毒是一种病因及病理概念，并非单一、具体的致病因素，而是多种致病因素相互作用而形成的产物。瘀毒概念复杂，需从瘀、从毒两方面来探讨二者间的联系。

　　“瘀”《说文解字》曰：“瘀，积血也”，其既是致病因素，又是病理产物。“瘀”有狭义和广义之分。狭义的“瘀血”，指因血液运行不畅而壅塞于体内、停滞局部形成的病理产物，如凝血、留血、死血等；广义的“瘀血”包含狭义的“瘀血”，也包括六淫、七情、痰浊、食积等致病因素导致血液循行失所及性质、成分改变，或停于脉中，或溢于脉外[4]。瘀血致病具有广泛性、兼杂性等特点。《圣济总录·伤折门》：“血行之道不得宣通，淤积不散，则为肿为痛”，就点明了血液通行不畅，便会淤积于患处导致疼痛。瘀血致痛的性质多为刺痛，疼痛部位多固定不移，夜间加重，这也是带状疱疹的典型表现，部分患者在皮疹出现之前，就有机体单侧部位疼痛，且临床患者多为夜间疼痛加重，难以入睡或眠中痛醒，这恰恰是上文提及的血瘀疼痛的特点。《临证指南医案》记载“血流之中，必有瘀滞，故致病情缠绵不去”，体现了瘀血致病多有缠绵难愈的特征[5]。

　　“毒”本义为害。东汉许慎《说文解字》中指出“毒，厚也，害人之草，往往而生”。“毒”在中医学中的含义有三：一是指毒邪，如火毒、热毒、湿毒等致病因素；二是指具体病证，如《诸病源候论·丹毒病诸候》中提及的蛊毒、饮食中毒、蛇兽毒等[6]；三是指药物或药性，《类经》云：“药以治病，因毒为能”。现代医家认为毒邪与消化系统、心脑血管、呼吸系统等疾病有着密切联系[7]。中医将毒邪分为内毒与外毒两种，笔者将从这两方面来探讨毒邪与带状疱疹的联系。

　　中医认为外毒来源于外界的六淫疫疠之气及虫兽、药物、环境、食物之毒及外邪内化间接形成的外毒。如《素问·五常政大论》“夫毒者，皆五行标盛暴烈之气所为也”，认为邪气过盛便为毒。古代医家也将“毒”看作一种传染性致病因素，如《素问·刺法论》云：“正气存内，邪不可干，避其毒气”。从此角度来分析蛇串疮的发病，“染毒论”便成了该病发病机制的主要学说之一，如清代高秉钧《疡科心得集》所记“蜘蛛疮，或衣沾蜘蛛遗尿，或虫蚁游走，染毒而生”[8]。虽然古人并没有病毒这一微生物概念，但“染毒论”的认知与提出，恰恰对应了现代医学中对于“水痘-带状疱疹病毒”感染机体致病的这一发病机制。

　　内毒则多是建立在人体正气不足、虚劳内伤的基础上，加之饮食不节、七情所伤等，导致脏腑失调、气血运行失司，生理或病理代谢物质蓄积体内无法正常排出，蓄积体内化生为毒。清代尤怡在《金匮要略心典》中说“毒，邪气蕴结不解之谓”，正是对应此番理论的阐述[9]。古代部分医家将火毒炽盛作为带状疱疹的病因病机，如明代王肯堂《证治准绳·疡医·缠腰火丹》中记载“或问：绕腰生疮，累累如珠何如？……由心肾不交，肝火内炽，流入膀胱，缠于带脉……活命饮加芩、连、黄柏，外用清热解毒药敷之”[10]。明确指明本病病因为火毒炽盛，且提到了其治疗方法，即无论从内服还是外治上均应选用清热解毒之法，以清泄患者体内火热毒邪。有些医家认为毒邪日久，扩散入里则为死症，如明代王肯堂《证治准绳·疡医·缠腰火丹》中记载“此证若不早治，缠腰已遍，则毒由脐入，膨胀不食而死”，即如果病情早期未得到及时控制，皮损缠腰而成，则致毒邪入里而死。

　　3瘀毒与带状疱疹的联系

　　各代医家主要认为带状疱疹与肝经郁热、脾虚湿蕴、气滞血瘀有关。基本病机为肝气郁结，郁而化火；或脾失健运，湿热内生，加以复感湿热毒邪。患者可以是因为情志内伤或外感火毒邪气导致毒火稽留血分，发为红斑、丘疹，湿热困于肝脾，难以外发，遂起水疱；而体内生火化热，火热伤津耗液，煎熬津血成瘀，外蕴于肌表，内流窜血分，毒邪化火，与肝火、湿热相搏结，气血不通，形成瘀血壅滞经络，不通则痛，导致患处皮肤疼痛剧烈[11]。许永楷等[12]认为瘀毒在周围血管病范畴中属于内毒，是各种病理产物与瘀结合而成。瘀毒互结也被认为直肠癌的发病基础，在此基础上，毒复致瘀，瘀毒二者相互转变，导致直肠癌病情酷烈，缠绵难愈[13]。

　　“瘀”“毒”关系密切，二者相互影响转化，互为因果。毒可致瘀，毒邪蕴结机体，阻碍气机运行，气血运化失司，便形成瘀血，如《圣济总录》中有“毒热内壅，则变生为瘀血”的理论。瘀可化毒，瘀血留于局部，脉络瘀阻，血行不畅，阻碍脏腑功能正常代谢，使糟粕之物积蓄体内无法排出，日久可内生为毒[14]。瘀毒之间关系复杂，相互为因果，其致病特点有三：一是病情发展迅速；二是病势变化多端；三是病程缠绵难愈[15]。正如带状疱疹的整个病情进展及预后，其发病初期在短时期内可相继出现红斑、丘疹、水疱，严重者可出现大疱、血疱等表现；临床上可见一些特殊类型的带状疱疹，如眼带状疱疹、耳带状疱疹、中枢神经带状疱疹等，病变累及不同器官便会导致多种复杂难治的并发症，如角膜炎、面瘫、耳痛、病毒性脑炎等等；部分病患虽然疱疹消失，局部见皮损愈合后的色素沉着，但是瘀血阻滞络脉的病机已经形成，患处仍遗留神经痛，疼痛往往可以持续数月甚至数年。历代医家多把“余毒未尽、瘀血阻滞”作为PHN的主要病机，认为其病因为毒邪未尽，阻碍气血，气滞血瘀[16]。综上所述，“瘀”和“毒”贯穿了蛇串疮发生发展的始终，瘀血与毒邪相互搏结，二者形成“瘀毒”，既是致病因素，又是病理产物。

　　4谨守病机，瘀毒同治

　　在带状疱疹发展的过程中，“瘀”“毒”相互缠结蕴结体内，因此“瘀毒同治”是其重要治法，应尽早运用活血化瘀之法以通畅血脉；选择清热解毒之法以解蕴结之毒，以短期内遏制病情，防止留有PHN，这就是“瘀毒同治”的内涵。基于以上瘀毒致病及二者交织互结的病因病机，治疗时应采用“活血化瘀、清热解毒”的治法。就本病而言，体内火毒燔盛，加以外感湿热毒邪，因而出现红斑、水疱、血疱；火毒灼烧津液，炼血为瘀，瘀血壅塞，故见疼痛。因此在本病的治疗上，应把握瘀、毒两种致病因素的特点，活血与解毒兼顾，二者配合使用，瘀毒同治，以早期内遏制病情，使毒清瘀散，疹消痛愈[17]。此外，本病无论从中医或西医角度论治，都不能忽视患者本身的身体素质问题。中医责之其正气不足，故外感湿热毒邪，内生毒热瘀血；而从西医角度出发，是因为机体抵抗力下降，潜伏的病毒才得以侵入机体以致病发。因此，在临床治疗时要做到祛邪不忘扶正，在解毒活血的基础上，适当配以扶正疗法。带状疱疹按照其病情进展可分为前驱期、疱疹期及PHN期。前驱期时机体免疫力下降，潜伏于脊髓后根神经节中的水痘—带状疱疹病毒大量增殖，患处皮肤潮红，可见少许零星的丘疹、水疱，或者无皮疹出现仅伴有局部疼痛。前驱期患者于身体一侧皮肤出现红斑，继而于红斑之上形成沿神经走行分布的密集成簇的水疱，疼痛感加重，大多数患者的生活及睡眠质量会被严重影响。如果早期未能及时控制病情，则会进入PHN期，此时疱疹基本已经干涸结痂，形成色素沉着斑，但皮损周围甚至受损神经走形的远端部位仍会遗留持续性、长期性的疼痛。此时已进入带状疱疹后期，形成PHN[18]。

　　4.1清热解毒

　　中医认为前驱期和疱疹期的病因主要为肝经郁热，发病机制责之外感热毒邪气，熏蒸血液，故应以清热解毒为主，活血化瘀为辅。在方药选择上常常选用清热解毒类药物以驱邪外出，再适当加入活血祛瘀之品，防止热毒入血致瘀，体现了中医既病防变的观念。板蓝根具有清热解毒、凉血利咽的功效，大量研究证实其具有显著的抗炎、抗病毒、免疫调剂等作用，可以直接杀灭病毒、抑制病毒的吸附与复制、抑制病毒RNA的蛋白质的合成与表达[19]。大青叶同为清热解毒类药物，且同时具有凉血消斑的作用，现代研究表面大青叶有着抗病毒、抗炎、增强免疫的效果[20]。板蓝根与大青叶为经典药对，二者合用可清解体内热邪毒气，防止热毒伤津动血。历代医家钟爱用龙胆泻肝汤（黄芩、龙胆草、木通、泽泻、栀子、生地、车前子、柴胡、当归、甘草）加减化裁来治疗本病，其且预后疗效显著[21]。组方中的栀子具有清热利湿、凉血解毒的作用，现代研究证实栀子可以通过抑制病毒吸附，起到体内外抗病毒效果，并降低疱疹病毒感染小鼠VP16的mRNA表达[22]。再如方中的具有清热燥湿、泻火解毒作用的黄芩，研究表明黄芩中的黄芩苷和黄芩素具有较好的解热抗炎作用[23-24]。针灸也是临床上治疗带状疱疹必不可少的方法，遵循《素问·气穴论》中“疾泻无怠，以通荣卫，见而泻之，无问所会”的原则，采用毫针围刺治疗带状疱疹，中医认为采用围刺方法可截断其发展，防止皮损范围继续扩大，从而遏制病势，再配以合谷、支沟、曲池、太冲等穴位清热泻火解毒；局部刺络放血以清热、活血、通络、解毒消肿[25]。此外，神灯法可以用于患处或者穴位，使火毒邪气外发，局部气血通畅，如冯洲等[26]采用神灯照灸法治疗头面部带状疱疹剧痛患者，经此治疗后，疼痛缓解有效率可达100%，平均止痛时间为3.8 h。

　　4.2活血化瘀

　　中医认为PHN时期病因病机为气滞血瘀，不通则痛，应选择活血化瘀之法以通畅血脉，祛瘀止痛。如罗恒超等[27]自拟活血解毒止痛方，其主要组成为川芎、鸡血藤、桃仁、金银花、板蓝根、赤芍、苏木，研究表明此方可显著促进PHN患者机体白细胞介素-2表达、抑制白细胞介素-6及白细胞介素-10水平，从而起到较好的抗炎止痛效果。针灸的治疗原则以行气活血为主，除了局部围刺阿是穴促进皮损周围气血流通，同时应配以血海、膈俞等穴位增强活血行气之效，如盛灿若应用“祛瘀扶正”针法来治疗PHN，“泻”以活血祛瘀，取双侧支沟、阳陵泉、足三里及皮损局部穴位进行针刺治疗，以达疏通周围经络、消散局部瘀血的目的[28]。王军等[29]取局部阿是穴、患侧夹脊穴进行火针治疗，可显著缓解患者疼痛，提高睡眠质量。在带状疱疹的临床治疗上，放血疗法也是常用治疗手段，可通过排出体内瘀血，清泄体内的火热毒邪，排除蓄结瘀血[30]。如田浩等[31]运用刺血拔罐治疗，取局部阿是穴以快速点刺的手法，于每个罐口面积内点刺5~7针，再迅速抽吸拔罐，使患者体内残留的瘀血得以排出，实验证明经此治疗后，患者外周及局部血清P物质含量显著降低，减轻局部炎症反应，起到缓解疼痛的作用。

　　4.3扶正祛邪

　　由于本病责之正气亏虚，瘀毒二邪相互搏结缠绕，加上疼痛所致夜不能寐，辗转反侧，阴阳失调，又进一步削弱人体正气，形成恶性循环。故在清热解毒、活血化瘀的基础上，应注重维护患者正气，做到驱邪不伤正，正气盛则安。黄芪具有补气升阳，益气固表之效，大量应用黄芪可起到益气扶正，防止久病伤气，与其他活血类药物合用时，起到祛瘀不伤正的效果。在现代药理学研究中，黄芪已被证明有较好的免疫调节作用，抗病毒作用，可直接抑制水痘-带状疱疹病毒的繁殖[32-34]。白芍具有敛阴养血，柔肝止痛的作用，现代药理研究表明其具有抗炎、镇痛、养血等作用[35]。王丽华等[36]应用益气排毒汤治疗气虚毒滞型带状疱疹，结果表明益气排毒汤可缩短病程，降低带状疱疹后遗症的发生率。

　　综上所述，“瘀毒互结”理论是阐释皮肤疾病新兴学说，本文基于对“瘀毒”理论的探讨，探讨了带状疱疹发生发展的病因病机，揭示了“瘀”与疼痛，“毒”与皮疹的关系，确立了“瘀毒互结”是带状疱疹的重要病机，并阐述了“瘀毒同治”法的内涵。因此在临床治疗带状疱疹时，要基于辨证治疗基础上，及早给予活血解毒干预，对于提高中医药及中西医结合治疗带状疱疹的疗效有重要意义。

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