【摘要】目的：探讨改良后外侧入路联合内侧入路切开复位内固定治疗老年三踝骨折的效果。方法：选取2018年4月—2022年12月龙岩市第二医院收治的80例老年三踝骨折患者。根据随机数表法将其分为传统组（n=40）和改良组（n=40）。改良组给予改良后外侧入路联合内侧入路切开复位内固定，传统组给予传统后外侧入路联合内侧入路切开复位内固定。比较两组围手术期指标，术后1 d、3 d、1周疼痛程度，术前、术后6个月踝关节活动度及踝关节功能，术前、术后第1天炎症因子及并发症。结果：改良组术中出血量少于传统组，差异有统计学意义（P＜0.05）。改良组术后1周视觉模拟评分法（VAS）评分低于传统组，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后6个月，两组踝关节跖屈、背伸活动度、美国足踝外科协会（AOFAS）评分均升高，改良组踝关节背伸活动度高于传统组，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后第1天，两组C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）水平均升高，改良组CRP、PCT水平略低于传统组，但两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。改良组患肢感觉麻痹、感染发生率均低于传统组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：在老年三踝骨折患者的手术治疗方面，改良后外侧入路联合内侧入路具有与传统外侧入路联合内侧入路切开复位内固定治疗相当的手术效果，且不影响患者术后炎症相关因子水平，但相较而言，改良后患者疼痛程度更轻，踝关节功能恢复越快，术后并发症也相对较少。

　　【关键词】改良后外侧入路；内侧入路；切开复位内固定；三踝骨折；踝关节功能

　　Effect of Modified Posterolateral Approach Combined with Inside Approach for Open Reduction and Internal Fixation in the Treatment of Senium Trimalleolar Fractures/WU Qinghua,ZHONG Nan,ZENG Hui.//Chinese and Foreign Medical Research,2024,22(10):36-41

　　[Abstract]Objective:To investigate the effect of modified posterolateral approach combined with inside approach for open reduction and internal fixation in the treatment of senium trimalleolar fractures.Method:A total of 80 elderly patients with trimalleolar fracture treated in the Second Hospital of Longyan from April 2018 to December 2022 were selected.They were divided into traditional group(n=40)and modified group(n=40)according to random number table method.The modified group was given the modified posterolateral approach combined with the inside approach for open reduction and internal fixation,and the traditional group was given the traditional posterolateral approach combined with the inside approach for open reduction and internal fixation.Perioperative indexes,pain degree 1 d,3 d and 1 week after surgery,ankle joint motion and ankle joint function before surgery and 6 months after surgery,inflammatory factors before surgery and the first day after surgery and complications were compared between the two groups.Result:The amount of intraoperative blood loss in the modified group was less than that in the traditional group,and the difference was statistically significant(P＜0.05).The visual analogue scale(VAS)score of the modified group was lower than that of the traditional group 1 week after surgery,and the difference was statistically significant(P＜0.05).Six months after surgery,ankle plantar flexion,dorsal-extension motion and American Association of Foot and Ankle Surgery(AOFAS)score were increased in both groups,and the dorsal-extension motion of ankle joint in the modified group was higher than that in the traditional group,the differences were statistically significant(P＜0.05).On the first day after surgery,C-reactive protein(CRP)and procalcitonin(PCT)levels were increased in both groups,and the CRP and PCT levels in the modified group were slightly lower than those in the traditional group,but there was no statistical significance between the two groups(P＞0.05).The incidences of sensory paralysis of affected limb and infection in the modified group was lower than that in the traditional group,and the difference was statistically significant(P＜0.05).Conclusion:In the surgical treatment of elderly patients with trimalleolar fractures,the modified posterolateral approach combined with the inside approach has the same surgical effect as the traditional lateral approach combined with the inside approach in open reduction and internal fixation,and does not affect the levels of postoperative inflammation-related factors levels inpatients after surgery.However,the modified patients have less pain and faster ankle function recovery.Postoperative complications were also relatively rare.

　　[Key word]Modified posterolateral approach Inside approach Open reduction and internal fixation Trimalleolar fracture Ankle joint function

　　First-author's address:The Second Hospital of Longyan,Longyan 364000,China

　　踝关节骨折为成人常见骨折，约占全身骨折的3.9%，其中有11%患有三踝骨折[1]。手术是大多数无手术禁忌的三踝骨折患者的首选治疗手段，但踝关节骨块复杂，软组织损伤较重，其手术类型的选择对其预后的影响也至关重要。对于骨块较大且未移位的踝关节损伤患者而言，可使用空心拉力螺钉进行间接复位，但生物力学研究表明，其螺钉的固定效果远较支撑钢板固定弱，很难实现解剖复位[2]。因此，建议在直视下进行解剖复位，并用钢板固定踝关节骨块。此外，研究表明，手术效果的变化在于手术入路的合理选择[3]。期间后内侧和后外侧入路均可暴露后踝，而马霖[4]比较12例后外侧联合内侧入路患者和8例后内侧联合外侧入路患者的手术效果发现，后外侧入路在术中出血量和手术时间方面均优于后内侧入路，远期疗效差异不显著。但根据踝关节骨折的分型可知，仅19%涉及后内侧骨折，而后外侧斜形骨折占67%[5]。因此，后内侧和外侧入路的组合仅适用于涉及内侧的小部分踝关节骨折，而后外侧和内侧入路的结合则可适用于涉及后踝外侧的大多数三踝骨折。另有研究表明，传统后外侧联合内侧入路对三踝关节骨折有良好效果[6]。但也有研究显示，传统后外侧入路切口主要以跟腱外缘和腓骨后缘间狭长区为中心，其内含有重要血管神经（小隐静脉、腓肠神经），行此入路极有可能损伤该处组织，导致术后肢体感觉麻痹、踝关节肿胀等并发症[7]。对此，有研究在前期尸检研究中使用腓骨轴作为基准，测量得知小隐静脉和腓肠神经位于腓骨后缘1.0~1.5 cm处[8]。目前也有学者在其解剖数据基础上进行传统后外侧入路皮肤切口的改良，即将切口向前移至腓骨后缘1 cm处，并与内侧入路结合进行切开复位内固定以治疗三踝骨折，取得良好效果，但其未对患者年龄结果进行细分[9]。故为进一步验证改良后外侧联合内侧入路的手术效果，笔者选取80例老年三踝骨折患者进行传统与改良后外侧联合内侧入路的疗效对比，以期能够取得良好效果，并为临床对于该类患者的手术方式选择提供借鉴依据。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　选取2018年4月—2022年12月龙岩市第二医院收治的80例老年三踝骨折患者。纳入标准：（1）符合三踝骨折的诊断标准[10]；（2）符合手术适应证；（3）年龄60~80岁；（4）单侧骨折；（5）凝血功能正常。排除标准：（1）伴严重多发伤；（2）术前伴有严重局部软组织坏死、感染；（3）既往有踝关节骨折史、手术史；（4）依从性差。根据随机数表法将其分为传统组（n=40）和改良组（n=40）。改良组男27例，女13例；年龄60~80岁，平均年龄（71.82±5.25）岁；致伤原因：重物压伤16例，高空坠落14例，交通伤10例；Lauge-Hansen分型：旋后外旋型Ⅲ度11例，旋后外旋型Ⅳ度12例，旋前外旋Ⅲ度12例，旋前外旋Ⅳ度5例；体重指数19~23 kg/m2，平均体重指数（21.34±0.41）kg/m2。传统组男28例，女12例；年龄60~80岁，平均年龄（71.41±5.78）岁；致伤原因：重物压伤17例，高空坠落15例，交通伤8例；Lauge-Hansen分型：旋后外旋型Ⅲ度12例，旋后外旋型Ⅳ度9例，旋前外旋Ⅲ度11例，旋前外旋Ⅳ度8例；体重指数19~23 kg/m2，平均体重指数（21.15±0.56）kg/m2。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究经患者、家属签署知情同意书及医院医学伦理委员会批准。

　　1.2方法

　　两组均在入院后予以消肿、镇痛、抗凝等常规治疗，伤后48 h内冷疗，手术在踝关节皮肤出现皱褶征后进行；术前30 min使用抗生素静滴以防感染；入室后接受椎管内麻醉，之后取俯卧位或漂浮体位，手术由同一组医师执行。

　　改良组给予改良后外侧入路联合内侧入路切开复位内固定。在距腓骨后缘1 cm处行纵向弧形切口，近端起自腓骨骨折处，远端向前偏移，终止于0.5 cm跟骨结节近端平面，逐层皮下暴露，探查和保护腓长短肌后外侧的神经血管（腓肠神经、小隐静脉），向后拉动腓骨长短肌，逐层暴露外踝和后外踝骨量骨块。骨折复位满意后，选择解剖锁定钢板内固定，以后踝内侧为支点，从骨间膜和胫骨外侧，通过腓长短肌与跟腱间隙，抬起长屈肌肌腹，使用Hoffmann钩向内拉动长屈肌，露出后踝，期间对于后踝暴露不足者，可适当延长手术切口。后踝骨折复位后，采用解剖锁定钢板进行固定，患者姿势未变，屈膝垫高足踝部。之后行内侧入路，即内踝上做一弧形切口，将其逐层暴露在内踝骨折处，在直视下复位后，空心拉力螺钉固定，C臂X线机透视确认骨折手术情况（复位良好、内固定在位），大量生理盐水冲洗，放置橡胶引流片，逐层闭合切口。

　　传统组给予传统后外侧入路联合内侧入路切开复位内固定。在跟腱外缘和外踝间做一个10 cm长的纵向后外侧切口，从腓骨尖端的平面延伸到近端，将长屈肌肌腹从骨间膜和胫骨外侧通过腓长短肌与跟腱之间的间隙向上牵拉，露出胫骨远端后外侧，在完成后踝骨折复位。之后用解剖锁定板固定，内侧切口同上。骨折固定后，进行常规外翻外旋应力测试，以踝关节稳定性，再以C臂X线机确认骨折复位良好，冲洗、橡胶引流片引流，缝合切口。

　　患者术后均未辅助外固定，引流片于术后24 h内时拔除，适当垫高患肢制动；拔除引流片后开始踝关节主被动运动；术后1个月，患踝禁止负重；术后5周，早、中、晚各1次踝泵练习训练，在家属帮助下进行被动踝关节屈伸，努力完全恢复关节活动范围；术后10周，可拄双拐部分负重下地，并定期复查X线片评估骨折愈合情况至其能完全负重。

　　1.3观察指标及评价标准

　　（1）围手术期指标：比较两组手术时间、术中出血量、住院时间。（2）疼痛程度：比较两组术后1 d、3 d、1周疼痛程度。采用视觉模拟评分法（VAS）评价，总分10分，分越高疼痛越明显。（3）踝关节活动度及踝关节功能：比较两组术前、术后6个月踝关节活动度及踝关节功能。量角器测定患肢踝关节跖屈、背伸活动度。采用美国足踝外科协会（AOFAS）踝-后足评分评价踝关节功能，总分100分，分越高踝关节功能越好[11]。（4）炎症因子：比较两组术前、术后第1天炎症因子。各采集两组患者空腹静脉血5 mL，离心5 min（3 000 r/min、离心半径15 cm），采用ELISA检测C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）水平。（5）并发症：比较两组术后并发症，包括患肢感觉麻痹、伤口坏死、感染、踝关节肿胀。

　　1.4统计学处理

　　本研究数据采用SPSS 22.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x-±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用Pearsonχ2检验或连续性校正χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组围手术期指标比较

　　改良组术中出血量少于传统组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组手术时间、住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

　　2.2两组不同时间点疼痛程度比较

　　两组术后1 d、3 d VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；改良组术后1周VAS评分低于传统组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

　　2.3两组术前、术后6个月踝关节活动度及踝关节功能比较

　　术后6个月，两组踝关节跖屈、背伸活动度、AOFAS评分均升高，改良组踝关节背伸活动度高于传统组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

　　2.4两组术前、术后第1天炎症因子比较

　　术后第1天，两组CRP、PCT水平均升高，改良组CRP、PCT水平略低于传统组，但两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

　　2.5两组并发症比较

　　改良组患肢感觉麻痹、感染发生率均低于传统组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

　　3讨论

　　踝关节由三部分组成，即内踝、后踝和外踝，是足部和小腿间的连接枢纽，在暴力袭击下，踝关节完整性和连续性受损，则会出现三踝骨折。而对于该类骨折的非手术治疗往往会导致踝关节不稳定和骨折不愈合，因此通常采用手术进行治疗。解剖复位内固定是公认的三踝骨折治疗方法，可保证骨折端的良好固定，确保骨折端稳定，并为踝关节功能改善夯实基础。在其常规内固定治疗中，通常采用踝关节后外侧和内侧入路相结合的方式，可借助腓骨长短肌的前后间隙同时暴露足踝后段和腓骨远端，使得操作者在一个皮肤切口下便可完成两处骨折的复位内固定。尽管该方法有一定的效果，但长期随访却发现，其在后续中极易出现功能恢复不佳的情况，且切口也相对较大，而暴露面积的增大则容易增加术后医源性损伤风险[12]。故需寻找一种新的治疗方式。

　　基于既往研究在改良后外侧联合内侧入路中将切口移至腓骨后方1 cm处以减少医源性损伤风险的临床获益，笔者继续沿用该入路，并在其基础上细化年龄分层，选取老年患者这一特殊人群进行疗效对比，结果显示，改良组术中出血量少于传统组，可见该入路手术效果较好，有利于减少患者术中出血量。考虑在于改良后外侧入路对其切口进行改良，将其移至腓骨后方1 cm处而并非紧贴腓骨后缘，以缩小切口，有效避免因腓前韧带复合体软组织损伤而造成的术中出血量增加。但本研究中两组手术时间、住院时间对比无差异，考虑与操作者手术经验有关。此外，本研究进行疼痛程度的疗效对比显示，两组术后1 d、3 d疼痛评分对比差异不显著。而有文献报道，通常来说，最严重的疼痛阶段是术后48~72 h，故镇痛药的使用通常在该时段内进行，且一般持续到术后48~72 h[13]。故笔者考虑这是导致其术后1 d、3 d疼痛评分对比不明显的一大重要原因，即术后镇痛掩盖早期术后疼痛。但改良组在术后1周时的疼痛评分低于传统组，考虑在于此时减少镇痛药物的使用，疼痛明显，而改良后外侧入路因术中对腓肠神经的刺激较少，因此疼痛相对较轻。

　　传统后外侧入路切口与腓骨后缘邻近，术中极易损伤骨折端软组织，影响术后软组织愈合，会在一定程度上延缓骨折端关节功能恢复情况。改良后外侧入路同时兼顾后踝和外踝暴露，在后踝暴露过程中牵引力和软组织损伤较小，术后踝关节功能恢复良好。马骏等[14]对41例采用传统后外侧入路患者的临床疗效进行随访显示，患者背伸活动范围低于健侧，表明通过传统后外侧入路存在背伸功能恢复的影响。本研究在末次随访时进行踝关节功能评估疗效对比显示，改良组踝关节背伸活动度高于传统组，但跖屈活动度对比差异不显著，与上述研究结果基本相符，可见改良后外侧入路对踝关节背伸活动度的恢复更有利，且具有一定应用价值。而在功能评分方面，黄林新等[15]观察67例传统后外侧入路患者的临床疗效，AOFAS评分较改良组低。表明改良后外侧入路在AOFAS评分可能会更好。但本研究中两组AOFAS评分对比差异不显著，与上述研究存在一定差异，考虑与本研究纳入患者均为老年人群，骨代谢能力相对较低，导致骨愈合速度减慢有关。

　　炎症相关因子在预测感染方面意义较高，且有较多临床指标，其中CRP、PCT具有高度敏感，对组织损伤和手术创伤具有一定的应用价值[16]。鉴于上述指标的临床意义，本研究在手术入路的疗效对比中选取上述指标进行研究，结果显示，术后第1天，改良组CRP、PCT略低于传统组，但两组对比差异不显著，说明传统和改良后外侧联合内侧入路对患者术后炎症因子的影响无差异。同时，本研究中改良组患肢感觉麻痹、感染发生率较传统组低，笔者考虑一方面在于改良后外侧入路在炎症因子损伤方面影响相对较小，能够在一定程度上避免术后感染发生率；另一方面则在于与传统的后外侧入路相比，改良后外侧入路的皮肤切口位于腓肠神经、小隐静脉外侧，且切口与神经血管平行，使其在切皮过程中不易造成神经损伤，故患肢感觉麻痹发生率相对较小。而本研究中其余并发症对比差异不显著，笔者考虑与样本量小有关，故在后续的研究中还需扩大样本量做进一步验证。

　　综上所述，在老年三踝骨折患者的手术治疗方面，改良后外侧入路联合内侧入路具有与传统外侧入路联合内侧入路切开复位内固定治疗相当的手术效果，且不影响患者术后炎症相关因子水平，但相较而言，改良后患者疼痛程度更轻，踝关节功能恢复越快，术后并发症也相对较少。

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