【摘要】目的：分析床旁超声联合镇静躁动评分对ICU机械通气患者撤机的指导作用。方法：选取2022年4月—2023年3月东莞市黄江医院收治的52例ICU机械通气患者。随机将其分为对照组和观察组，各26例。对照组根据常规方式进行撤机，观察组根据床旁超声联合镇静躁动评分进行撤机。比较两组撤机成功率，临床指标，不良事件。结果：观察组撤机成功率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组机械通气时间、ICU住院时间均短于对照组，死亡率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组不良事件发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：床旁超声联合镇静躁动评分在ICU机械通气患者撤机中的指导作用突出，能够保证撤机成功率，降低死亡率，缩短机械通气时间和ICU住院时间，降低不良事件发生率。

　　【关键词】床旁超声；镇静躁动评分；机械通气；撤机

　　Guiding Effect of Bedside Ultrasound Combined with Sedation and Agitation Score on Withdrawal of Mechanical Ventilation Patients in ICU/ZENG Jinhua,LIU Zhiwei,LIU Lin,MA Bojian,LI Yingxiao,GAO Kunhua.//Chinese and Foreign Medical Research,2024,22(9):111-114

　　[Abstract]Objective:To analyze the guiding effect of bedside ultrasound combined with sedation and agitation score on withdrawal of mechanical ventilation patients in ICU.Method:A total of 52 ICU mechanical ventilation patients admitted to Dongguan Huangjiang Hospital from April 2022 to March 2023 were selected.They were randomly divided into control group and observation group,26 cases in each group.The control group was withdrawn according to conventional methods,and the observation group was withdrawn according to bedside ultrasound combined with sedation and agitation score.The withdrawal success rate,clinical indicators and adverse events of the two groups were compared.Result:The success rate of withdrawal in observation group was higher than that in control group,the difference was statistically significant(P＜0.05).The mechanical ventilation time and ICU stay time in the observation group were shorter than those in the control group,and the mortality rate was lower than that in the control group,the differences were statistically significant(P＜0.05).The incidence of adverse events in observation group was lower than that in control group,and the difference was statistically significant(P＜0.05).Conclusion:Bedside ultrasound combined with sedation and agitation score plays a prominent role in guiding the withdrawal of patients with mechanical ventilation in ICU,which can ensure the success rate of withdrawal,reduce mortality,shorten the time of mechanical ventilation and ICU stay,and reduce the incidence of adverse events.

　　[Keywords]Bedside ultrasound Sedation and agitation score Mechanical ventilation Withdrawal First-author's address:Dongguan Huangjiang Hospital,Dongguan 523750,China

　　ICU患者的症状十分严峻、复杂且不断变化，因此，为了提高他们的生存质量，必须采取有效的机械通气技术。但是，长期的使用会导致各种并发症，从而增加医疗费用，甚至提高死亡率。此外，目前还存在一些不当的撤机行为，如盲目撤机、过早撤机或延迟撤机等，从而导致不良后果。为了更好地控制病情，需要采用精准的撤机技术，大大缩短机械通气的治疗周期。目前，已经提出了五十多种撤机技术，而自主呼吸试验技术则被认为是目前应用较为普遍的撤机技术。然而，在实施自主呼吸试验后，撤机的失败率依然很高。近年来，床旁超声技术的出现，使得一种新的、高精度的肺部诊断方法得以应用，它不仅可以帮助医生准确地诊断脓毒症及其他严重的心肺疾病，而且还可以帮助医生及时采取措施，以确保患者的安全。配合镇静躁动评分，能够进一步指导撤机，确保撤机的时间正确，避免撤机失败等问题发生。在本次研究中，选择了ICU机械通气患者，使用床旁超声、镇静躁动评分来预测是否符合撤机标准，以期为医生们提供更加方便和可信的治疗方案，具体内容如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　选取2022年4月—2023年3月东莞市黄江医院收治的52例ICU机械通气患者。纳入标准：均经检查确定符合机械通气指征；行机械通气时间超过48 h；年龄在18岁及以上；未出现意识障碍，且氧合指数、血流动力学稳定。排除标准：存在先天认知障碍；患有低血压、张力性气胸、食管或者气管瘘；有窒息表现。随机将其分为对照组和观察组，各26例。对照组中男12例，女14例；年龄18~65岁，平均年龄（48.15±1.22）岁。观察组中男13例，女13例；年龄18~68岁，平均年龄（48.16±1.21）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，且患者或者家属均知情同意本次研究。

　　1.2方法

　　对照组根据常规方式进行撤机。首先对呼吸衰竭原发疾病是否出现了好转进行观察，指标涉及氧合是否充分、血流动力学是否稳定，如果满足，则实施自主呼吸试验，采用压力支持通气，压力水平维持在6~8 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），时间为90 min[1]。然后在自主呼吸试验成功的情况下，依据标准进行撤机，如果未成功，则可以在次日早上8时实施二次自主呼吸试验。

　　观察组根据床旁超声联合镇静躁动评分进行撤机。具体包括：（1）通过使用迈瑞M9彩色超声诊断仪，利用床旁重症超声技术来监控膈肌位移。探头位于左、右两个腋窝，并且指角大于70。，以肝脏为探测窗[2]。通过M型超声检查，可以从不同的视角来检查膈肌的活动状态，使用二维模型来确定它的最优位置。检查3次，然后计算出它们的平均分。（2）使用镇静躁动评分，根据患者的表现来给出分数：如果患者有拉扯气管的动作，尝试把导管拔出来，攻击医生，翻越床栏，或是躺在床上不停地摇晃，那么被判定为7分危险躁动；如果患者有躁动的情况，必须采取可以保护患者安全的束缚措施，并且不断地说话来安抚患者，那么被判定为6分非常躁动；在接受了语言提示并被劝告之后，患者变得更加平稳，评定为5分；患者变得更加安静，更加喜欢沉浸在梦境中，并且会遵守任何语言指令，评定为4分；语言刺激或者轻轻摇晃可以唤醒，可以服从简单指令，但是会立即入睡，评定为3分；患者变得更加安静，并且会更加配合，并且会更加专注，但是无法服从指令，评定为2分；患者会在接收到任何语言刺激时，都会保持沉默，并且会尽量保持冷静，评分为1分。自主呼吸试验成功的情况下，床旁超声监测膈肌位移超过1.14 cm，评分为3~4分，可以直接撤机；评分在1~2分，第2天8点继续进行评估；评分在5~7分，镇静后第2天8点再次实施评估。位移在1.14 cm以下，评分在3~4分，可以尝试间断性机械通气；1~2分，间断性机械通气，无须特殊处理；5~7分，间断性机械通气的同时实施镇静处理[3-4]。自主呼吸试验失败的情况下，且位移超过1.14 cm或者低于1.14 cm，评分在1~7分，均持续性机械通气，第2天8点再次评估[5]。

　　1.3观察指标及评价标准

　　（1）撤机成功率：比较两组撤机成功率。撤机失败的定义为自主呼吸试验失败，或者在拔管后48 h重新插管。反之则为撤机成功。（2）临床指标：比较两组临床指标。包括机械通气时间、ICU住院时间、死亡率。（3）不良事件：比较两组不良事件。包括气管插管移位、输液外渗、谵妄、依赖综合征。

　　1.4统计学处理

　　本研究数据采用SPSS 20.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x-±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组撤机成功率比较

　　观察组撤机成功率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

　　2.2两组不良事件比较

　　观察组不良事件发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

　　2.3两组临床指标比较

　　观察组机械通气时间、ICU住院时间均短于对照组，死亡率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

　　3讨论

　　当危急性疾病的症状被有效地抑制、肺部及其他内部系统的功能恢复正常时，就需要进行撤机。然而，根据最新的研究，如果过早地撤机，可能会导致心肺负荷增加、二氧化碳潴留及低氧血症等不良事件的出现，甚至使患者需要再次接受机械通气治疗[6]。而如果脱机过迟，可能会导致肺炎、膈肌功能障碍及其他并发症的出现。为了有效地缩短机械通氧的恢复期，正确地判断和决策对于获得良好的恢复效果至关重要。自主呼吸试验作为一种有效的撤机时机评估和指引手段，已经得到了越来越多的应用，然而，它也伴随着极大的撤机失败风险。自主呼吸试验操作的成功率受到多种因素的影响，包括但不限于呼吸道疾病、氧合和营养不良。为了确保操作的安全性，强烈推荐在自主呼吸试验操作完成之前，对这些因素进行全面的评估[7]。床旁超声是一种半定量评估技术，它可以精确地反映出肺部空气平均面积与换气功用之间的非线性联系。通常情况下，66%的空气平均面积可以满足换气的要求，然而，由于空气平均面积的局限性，只能通过适当的治疗来逐渐改善[8]。床旁超声水平较低的患者更容易出现肺空气平均面积的破坏，且两者之间的正向关系十分密切。特别是，当脱离治疗时，脱离治疗后的床旁超声水平较低的患者，更容易出现肺空气平均面积的破坏。

　　本次研究中，观察组撤机成功率高于对照组。表明床旁超声联合镇静躁动评分能够提升撤机成功率。尽管通过机械通气可以减少对心脏的负担，但是在插入呼吸机相关设备之前，由于心率的骤增可能会引发严重的问题，导致心力衰竭。经过床旁超声的评估，可以明显看到，由于缺乏氧气的支撑，肺部的氧合作用受到严重的抑制，从而可能会引起撤机失败。特别是针对先天性心脏病的患者，更需要认真斟酌，以确保安全地完成撤机操作。本次研究中，观察组机械通气时间、ICU住院时间均短于对照组，死亡率低于对照组。表明在床旁超声联合镇静躁动评分的支持下，患者得到了较为正确的干预，撤机时机选择合理，从根本上为患者的健康和安全提供了保障。镇静躁动评分被广泛应用于ICU患者的监测中，它可以为临床制定更为适合的干预措施提供参考[9]。根据镇静躁动评分的评估结果，临床医师可以更好地评估ICU患者撤机的风险，并为治疗提供参考，从而进一步提高治疗效率，缩短住院时间[10]。本次研究中，观察组不良事件发生率低于对照组。与传统的胸部X线检查方法不同，床旁超声检查方法更早期、客观、精细、及时地发现疾病，为治疗提供了重要的参考依据，从而大大降低了治疗过程中的辐射污染，降低了患者可能出现的各类不良事件[11]。床旁超声评分＜6分，表明尽管已经满足了撤机的要求，但是仍有少量的肺组织缺乏正常的呼吸循环。因此，为了尽早改善这种情况，建议采取更为精准的措施，比如采用体位控制、胸腔内物理治疗，来促进患者的呼吸恢复正常[12]。在48 h之内，为了确保患者的健康，需要对其进行定期的肺部超声检查，以便及早了解其病情的变化，并有效地支持其康复，从而避免重新接受机械通气治疗的风险。

　　综上所述，床旁超声联合镇静躁动评分可以更好地综合考虑个体化干预，降低不良事件，提升治疗效果，并缩短治疗的持续时间、机械通气时间、住院时间。

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