[摘要]目的探讨成人心脏术后高危患者撤机后使用高流量吸氧及无创通气的临床预后疗效。方法选取2020年6月—2022年6月贵州省人民医院收治的86例接受心脏外科手术后的患者作为研究对象。按照干预方式差异分为常规组和联合组，每组43例。常规组患者给予高流量氧疗技术，联合组给予高流量氧疗技术联合无创呼吸机辅助通气治疗。比较两组干预治疗前后血气指标、再插管率、呼吸衰竭发生率和呼吸困难评分。结果治疗后，联合组的动脉血氧分压、血氧饱和度、氧合指数、pH值高于常规组，差异有统计学意义（P均＜0.05）。联合组在拔管后48 h、72 h、7 d的再插管率低于常规组，差异有统计学意义（P均＜0.05）。联合组的呼吸衰竭率（4.65%）低于常规组（20.93%），差异有统计学意义(χ2=5.108，P＜0.05）。治疗24、48 h后，联合组的呼吸困难评分低于常规组，差异有统计学意义（P均＜0.05）。结论成人心脏术后高危患者撤机后使用高流量氧疗技术与无创式呼吸机相结合干预效果显著，可有效改善患者呼吸困难症状和血气指标，可减少患者再插管和呼吸衰竭发生，有助于患者早日康复。

　　[关键词]高流量氧疗技术；无创呼吸机辅助通气治疗；心脏术后

　　Clinical Prognostic Efficacy of Using High-flow Oxygen and Noninvasive Ventilation after Withdrawal of Adult High-risk Patients after Cardiac Surgery

　　LI Kun,YE Baning

　　Department of Intensive Care,Guizhou Provincial People's Hospital,Guiyang,Guizhou Province,550002 China

　　[Abstract]Objective To investigate the clinical prognostic effect of the use of high-flow oxygen and noninvasive ven‐tilation in high-risk patients after withdrawal of the machine after adult cardiac surgery.Methods 86 patients who un‐derwent postoperative cardiac surgery in Guizhou Provincial People's Hospital from June 2020 to June 2022 were se‐lected as the study objects.They were divided into conventional group and combined group according to the difference of intervention methods,with 43 cases in each group.Patients in the conventional group were given high-flow oxygen therapy technology,and those in the combined group were given high-flow oxygen therapy technology combined with noninvasive ventilator-assisted ventilation.The blood gas indexes,reintubation rate,incidence of respiratory failure and dyspnea score before and after treatment were compared between the two groups.Results The pulmonary arterial oxygen tension,blood oxygen saturation,oxygenation index,and pH value of the combined group were higher than those of the conventional group after treatment,and the differences were statistically significant(all P＜0.05).Therein‐tubation rate in the combined group was lower than that in the conventional group at 48 h,72 h,and 7 d after removing the tube,and the differences were statistically significant(all P＜0.05).The respiratory failure rate was lower in the combined group(4.65%)than in the conventional group(20.93%),and the difference was statistically significant(χ2=5.108,P＜0.05).The dyspnea scores of the combined group were lower than those of the conventional group after 24 h and 48 h of treatment,and the differences were statistically significant(both P＜0.05).Conclusion The use of high-flow oxygen therapy technology combined with non-invasive ventilator intervention after withdrawal of adult postopera‐tive cardiac high-risk patients has a significant effect,which can effectively improve the patients'dyspnea and blood gas indexes,and can reduce the patients'reintubation and respiratory failure,which can help the patients'early recov‐ery.

　　[Key words]High-flow oxygen therapy technology;Noninvasive ventilator-assisted ventilation therapy;Postoperative cardiac surgery

　　心脏手术具有较高的难度，手术需要高技术的心肺呼吸支持[1]。有些患者在接受心脏外科手术后，正常从有创呼吸机上撤除气管插管时，会发生低氧血症[2]。对于拔管后出现低氧的患者，临床上常用的技术手段包括高流量吸氧（High-flow Nasal Oxygen,HFNO）和应用无创呼吸机辅助（Non-invasive Ventilation,NIV）等[3]。但两种疗法对低氧血症患者的改善程度和疗效尚无定论，为此，寻求一种有效的治疗方法尤为重要。本研究选取2020年6月—2022年6月贵州省人民医院收治的86例接受心脏外科手术后的患者为研究对象，旨在观察成人心脏术后高危患者撤机后使用高流量吸氧及无创通气的临床效果。现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　选取本院86例接受过心脏手术的患者作为研究对象，根据干预方式的不同将患者分为两组，各43例。联合组男22例，女21例；年龄35~64岁，平均（50.23±10.36）岁；体质量60~71 kg，平均（65.51±2.33）kg。常规组男23例，女20例；年龄36~63岁，平均（51.42±10.45）岁；体质量62~73 kg，平均（66.61±2.41）kg。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P均＞0.05），具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会批准[伦审（科研）2024-077号]，所有患者均签署相关知情同意书。

　　1.2纳入与排除标准

　　纳入标准：①患者接受过心脏手术；②ICU导管插入＞24 h，并准备拔除导管；③自主呼吸测试成功；④患者配合度良好；⑤精神智力正常的患者。排除标准：①存在慢性肺疾病者，如慢性阻塞性肺疾病、限制性肺疾病；②存在慢性神经肌肉疾病者；③创伤性脑损伤导致气管插管者；④重大器官衰竭患者；⑤拒绝再次插管者；⑥存在无创通气禁忌证者。

　　1.3方法

　　全部患者在病情稳定后，拔出气管内插管，进行常规的补液，抗感染，排痰，营养支持等。

　　常规组使用HFNO治疗，需连续使用HFNO＞48h。在拔除气管导管之前，应间断地将其与呼吸机脱离，使用Optiflow TMHFNC湿化氧疗系统，用专用呼吸回路接上气管插管，进行氧气治疗。开始时温度设置在37℃,流量设置在50 L/min。根据患者情况，调整吸氧浓度。吸入空气中的氧气浓度（Fraction of Inspiration O2,FiO2）维持血氧饱和度（Pulse Oxy‐gen Saturation,SpO2）≥92%。拔掉气管后，戴上鼻导管进行氧气治疗。

　　联合组使用HFNO与NIV联合治疗。①依据患者脸型来选择适合的面罩；②去除脸上多余的油脂；③调整好面罩的位置和松紧度，然后接上呼吸机的管道；④检查面罩是否戴好，避免气体泄漏。拔管后立刻启用NIV，时间应＞4 h，48 h内的持续时间≥12 h。NIV采用平均容积保证压力支持（Aver‐age Volume Assured Pressure Support,AVAPS）模式，潮气量为6~8 mL/kg，呼气终末正压为5~10 cmH2O，FiO2维持SpO2≥92%。在NIV停用期间，使用HFNO。摘下呼吸机时需保证患者的意识恢复正常，心肺功能恢复正常，循环稳定后才可以拔管。

　　两组患者均接受最少48 h的治疗。联合组在拔管48 h后未出现呼吸衰竭症状时，停止治疗，改为常规给氧。根据患者的呼吸情况，可持续治疗直至患者的呼吸完全恢复正常。

　　1.4观察指标

　　血气指标：比较两组患者拔管前、拔管后6 h血气指标。用全自动血气分析仪（武汉明德生物科技股份有限公司，PT1000型）对患者的动脉血氧分压（Pulmonary Arterial Oxygen Tension,PaO2），氧合指数，pH值，血氧饱和度（Blood Oxygen Saturation,SaO2）进行测定。

　　拔管后再插管率与呼吸衰竭率：比较两组拔管后48 h、72 h及7 d内再插管的例数，再插管标准：血液动力学异常，严重的呼吸衰竭，意识变化且Glasgow昏迷评分（Glasgow Coma Scale,GCS）＜12分，心跳或呼吸骤停。再插管率=再插管例数/总例数×100%。呼吸衰竭率：呼吸衰竭率=呼吸衰竭发生例数/总例数×100%。（当满足下列两个及以上条件时定义为呼吸衰竭：呼吸频率＞35 bpm；呼吸困难，呼吸机辅助呼吸；呼吸性酸中毒：pH＜7.25，二氧化碳分压（Partial Pressure of Carbon Dioxide,PaCO2）＞45 mmHg；低氧血症：氧合指数≤100 mmHg）。

　　呼吸困难评分：在治疗前、治疗后24、48 h，运用可视模拟评分表[4]对患者的呼吸困难进行评分。0~10分依次代表为呼吸不困难到呼吸很困难，患者根据自身情况进行评估，评分越高表明呼吸越困难。

　　1.5统计方法

　　采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计数资料（再插管率、呼吸衰竭率）以例数（n）和率（%）表示，行χ2检验；符合正态分布的计量资料（血气指标、呼吸困难评分）以(±s）表示，行t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组患者血气指标对比

　　拔管前，两组血气指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。拔管后6 h，两组血气指标与拔管前比较都有所改善，且联合组患者的PaO2、SaO2、氧合指数、pH值均高于常规组，差异有统计学意义（P均＜0.05）。见表1。

　　2.2两组患者再插管率与呼吸衰竭率对比

　　联合组在拔管后48 h、72 h和7 d的再插管率、呼吸衰竭率低于常规组，差异有统计学意义（P均＜0.05）。见表2。

　　2.3两组患者呼吸困难评分对比

　　治疗前，两组呼吸困难评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗24、48 h后，联合组的呼吸困难评分比常规组低，差异有统计学意义（P均＜0.05）。见表3。

　　3讨论

　　在心脏手术后，为减少呼吸做功，增加心肺功能，需要进行常规留置气管插管，进行气管插管内呼吸机辅助通气[5]。等患者彻底苏醒，心肺功能恢复，循环稳定后即可以拔管。但由于各种原因，有些患者在拔管时会出现低氧血症[6]。最常见的原因是拔了气管插管后，发生迟发性的心肺功能受损，也有患者由于咳痰无力而引起的气道痰液堵塞及呼吸道感染，应用高流量吸氧联合无创呼吸机辅助通气干预能得到较好的效果[7-8]。

　　本研究结果表明，与拔管前比较，拔管6 h联合组的PaO2和SaO2明显增高（P均＜0.05）；常规组患者氧合指数明显降低（P＜0.05）；且联合组患者PaO2、SaO2、氧合指数都比常规组高（P均＜0.05）。刘福芸等[9]研究中，应用常规干预的对照组干预后PaO2和PaCO2水平分别为（67.1±4.2）、（53.1±4.4）mmHg，应用经鼻高流量氧疗和无创通气交替使用的交替治疗组干预后PaO2和PaCO2水平分别为（76.6±4.2）、（48.9±3.9）mmHg，交替治疗组PaO2明显高于对照组，PaCO2明显低于对照组（P均＜0.05），与本研究结果相似，表明HFNO与NIV联合应用可以显著改善患者的血气指标。分析原因，HFNO氧流量达到50 L/min，NIV运用AVAPS模式，潮气量为6~8 mL/kg，二者氧浓度保持恒定，FiO2维持SpO2≥92%，吸入的气体具有合适的温度和湿度，为患者提供高流量吸氧，氧气浓度高，且具有加湿的作用，对患者的低氧血症有一定的改善作用，对提高肺部通气能力、提高呼吸功能有重要作用[10]。联合组在48 h、72 h和7 d的再插管率比常规组低（P均＜0.05）；联合组的呼吸衰竭率比常规组低（P＜0.05）。结果表明，HFNO与NIV合用可减少再插管率与呼吸衰竭率。该研究结果与韦柳炎[11]的研究相似，即研究组呼吸衰竭率与再插管率低于对照组。HFNO可有效提高心肺功能，但是如果长时间使用，会对氧气产生依赖性，从而引起肺水肿。NIV通对肺微血管的直接加压，以及对肺水肿及氧合的改善，可显著减少肺动脉压力及肺循环阻力[12]。NIV保持了患者的说话、吞咽功能，维持了上气道的湿热和防御等机能。但在使用NIV的不方便主动咳痰会导致排痰不畅，从而增加二次插管率。HFNO在NIV间歇期，进行持续的气道温湿化，其能使呼吸道黏膜的纤毛保持正常的机能，还能对痰进行稀释，同时还可对气道分泌物的排出起到促进作用，可利于咳痰，避免二次插管。在痰被完全冲淡并排出后，持续应用NIV，能有效降低呼吸道阻力[13]。治疗24、48 h后，联合组的呼吸困难评分比常规组低（P均＜0.05）。结果表明，二者联合可以改善患者的呼吸困难。HFNO在鼻咽和气道中对高流量的空气产生一定的阻力，形成气道正压，能够减少呼吸阶段的呼吸消耗，缓解呼吸困难的症状，在呼吸气道内产生一定的正压，以提高氧气的合成度，改善呼吸功能，可为患者提供较稳定的、较高的氧气浓度[14-15]。

　　综上所述，HFNO与NIV合用效果明显，不但能改善患者的血气指标，还能减少ICU住院时间，降低病死率，再插管率和呼吸衰竭率。

　[参考文献]

　　[1]荆朝辉,焦国庆,荣晓松,等.高流量鼻导管吸氧治疗心脏外科术后低氧血症的效果分析[J].东南大学学报:医学版,2019,38(4):718-721.

　　[2]陈蓉蓉,严明琦,康磊.高流量湿化吸氧对心脏外科手术患者低氧血症治疗效果及术后撤机时间的影响[J].中国实用护理杂志,2021,37(22):1722-1727.

　　[3]王园园,焦永宁,王东昌,等.心脏外科手术后低氧血症患者不同氧疗方式疗效的meta分析[J].国际呼吸杂志,2023,43(6):697-703.

　　[4]毛玉巧,胡先纬,胡杰贵.呼吸困难可视模拟评分在AECOPD中指导激素使用的价值[J].临床肺科杂志,2014,19(12):2153-2156.

　　[5]赵建刚.无创呼吸机在ICU急性心力衰竭合并呼吸衰竭患者治疗中的效果评估[J].吉林医学,2020,41(8):1913-1914.

　　[6]何俊俏.经鼻高流量湿化氧疗在体外循环心脏术后机械通气患者撤机后序贯治疗中的应用[J].中国医师杂志,2021,23(12):1883-1885.

　　[7]高玲,皮红英,徐文红,等.高流量氧疗湿化技术在心脏术后低氧血症患者氧疗中的应用[J].中国体外循环杂志,2018,16(4):232-235,247.

　　[8]Richter RP,Alten JA,King RW,et al.Positive airway pressure versus high-flow nasal cannula for prevention of extubation failure in infants after congenital heart surgery[J].Pediatr Crit Care Med,2019,20(2):149-157.

　　[9]刘福芸,马海英,郭丽维,等.经鼻高流量氧疗与无创通气交替使用对COPD合并呼吸衰竭的疗效及其机制[J].宁夏医科大学学报,2023,45(8):804-808.

　　[10]王晓宇,李青,张琦,等.婴儿先天性心脏病术后撤机后续贯高流量吸氧的疗效观察[J].中国医药指南,2020,18(30):25-26.

　　[11]韦柳炎.经鼻导管加温湿化高流量吸氧在体外循环心脏手术后Ⅰ型呼吸衰竭患者中的应用效果观察[J].心脑血管病防治,2019,19(1):71-72,78.

　　[12]刘尚香,叶正龙,穆心苇,等.急性心力衰竭有创机械通气拔管后经鼻高流量氧疗和无创机械通气的多中心前瞻性随机对照研究[J].中国临床研究,2022,35(4):462-466.

　　[13]杨蕾,王兆,陈微微,等.经鼻高流量加温湿化氧疗在心脏换瓣术后应用的疗效分析[J].现代医药卫生,2018,34(21):3299-3301,3304.

　　[14]刘浩,董钊彤,杨阳,等.经鼻高流量氧疗对比无创机械通气对有创机械通气序贯疗效的Meta分析[J].中国呼吸与危重监护杂志,2022,21(11):773-781.

　　[15]杨琦,梅举,汤敏,等.经鼻高流量湿化氧疗在心脏外科术后行支气管镜检查中的应用[J].中国心血管病研究,2020,18(11):1010-1014.