【摘要】目的：比较腹腔镜经腹腹膜前疝修补术（TAPP）、完全腹膜外疝修补术（TEP）及开放疝修补术治疗成年男性腹股沟疝的效果。方法：采用回顾性分析，收集2017年12月—2020年12月于单县东大医院行腹股沟疝切除术患者作为研究对象，采用倾向性评分匹配（PSM）均衡组间协变量，共纳入121例患者，根据手术方式分为A组（36例行TAPP），B组（39例行TEP），C组（46例行开放手术疝修补术）。比较三组相关指标，所有患者均随访至2021年12月，比较三组复发情况。结果：A组、B组术中出血量少于C组，A组、B组术后疼痛持续时间、术后下床时间、住院时间均短于C组，C组手术时间短于A组、B组，A组手术时间短于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。三组术后3 d、5 d胃泌素（GAS）水平、睾丸动脉最大血流速度比较，C组低于A组和B组，差异有统计学意义（P＜0.05）；A组、C组手术前后GAS比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；C组手术前后睾丸动脉最大血流速度比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。A组、B组并发症发生率低于C组，差异有统计学意义（P＜0.05）；三组复发率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：TEP和TAPP与开放疝修补术比较创伤小，对局部血流影响小，并发症少；TEP与TAPP和开放疝修补术比较对消化系统影响更小，但TEP手术时间长，对术者要求高。

　　【关键词】腹腔镜；经腹腹膜前疝修补术；完全腹膜外疝修补术；开放疝修补术；男性

　　Clinical Comparison of Different Hernia Repair in the Treatment of Adult Male Inguinal Hernia/LIU Shuguang,ZHANG Ruifeng,FAN Pengcheng.//Chinese and Foreign Medical Research,2024,22(9):39-43

　　[Abstract]Objective:To compare the effect of laparoscopic transabdominal preperitoneal prosthesis(TAPP),totally extraperitoneal hernia repair(TEP)and open surgical hernia repair in the treatment of adult male inguinal hernia.Method:A retrospective analysis was conducted to collect patients who underwent inguinal hernia resection in Dongda Hospital of Shan County from December 2017 to December 2020 as the research objects,a total of 121 patients were included by using propensity score matching(PSM)to balance the inter-group covariates.According to the surgical method,they were divided into group A(36 casesofTAPP),group B(39 cases of TEP),and group C(46 cases of open surgical hernia repair).The relevant indicators among three groups were compared,all patients were followed up to December 2021,and the recurrence among three groups was compared.Result:The intraoperative blood loss in group A and group B were less than that in group C,the duration of postoperative pain,postoperative ambulation time and hospitalization time in group A and group B were shorter than those in group C,the operation time in group C was shorter than those in group A and group B,the operation time in group A was shorter than that in group B,the differences were statistically significant(P＜0.05).The levels of gastrin(GAS)and the maximum blood flow velocity of testicular artery were compared among three groups at 3 d and 5 d after surgery,and those in group C were lower than those in group A and group B,the differences were statistically significant(P＜0.05);there was statistically significant difference in GAS between group A and group C before and after surgery(P＜0.05);the maximum blood flow velocity of testicular artery before and after surgery in group C was compared,and the difference was statistically significant(P＜0.05).The incidence of complications in group A and group B were lower than that in group C,the differences were statistically significant(P＜0.05);there was no significant difference in the recurrence rate among three groups(P＞0.05).Conclusion:Compared with open hernia repair,TEP and TAPP had less trauma,less influence on local blood flow and fewer complications.Compared with TAPP and open hernia repair,TEP has less impact on the digestive system,but the operation time of TEP is longer and the requirements of the surgeon are higher.

　　[Key words]Laparoscopic Transabdominal preperitoneal prosthesis Totally extraperitoneal hernia repair Open hernia repair Male

　　First-author's address:Dongda Hospital of Shan County,Shan County 274300,China

　　腹股沟疝多发于成年男性，手术是治愈的唯一方法[1]。据相关文献报道，全球每年接受外科手术的腹股沟疝患者超过2 000万例[2]。我国流行病学调查显示，腹股沟疝的发病率约为0.36%，且近年来发病率呈逐年上升趋势[3]。纵观腹股沟疝的手术进程史，经历了从无到有的过程，特别是Lichtenstein在20世纪80年代提出的无张力疝修补术是目前临床应用的主要术式。进入21世纪后，随着腹腔镜技术的推广和应用，生物材料的不断更新换代，临床医师对腹股沟疝修补术进行了不断的改良，推出了腹腔镜下一些新的术式，包括腹腔镜腹腔内补片修补术、腹腔镜经腹腹膜前疝修补术（TAPP）、腹腔镜完全腹膜外疝修补术（TEP）3种术式[4]，其中腹腔镜腹腔内补片修补术由于术后出现过较严重的并发症现已逐渐被淘汰，而TAPP和TEP成为较被认可的微创术式。但腹腔镜疝修补术由于技术难度大，再加之腹腔镜手术的费用高，部分患者不愿意接受，而选择开放性手术。为此，笔者收集2017年12月—2020年12月于单县东大医院行腹股沟疝切除术的121例男性患者的资料，从多方面对开放性疝修补术、TAPP和TEP进行比较，旨在为临床手术方式的选择提供有价值的参考依据，现报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　采用回顾性分析，收集2017年12月—2020年12月于单县东大医院行腹股沟疝切除术患者作为研究对象，采用倾向性评分匹配（PSM）均衡组间协变量，共纳入121例患者。纳入标准：（1）男性，年龄≥18周岁，经查体、超声检查符合成人腹股沟疝诊断标准[5]；（2）原发性疝，且为单侧腹股沟疝。排除标准：（1）嵌顿性疝、绞窄性疝、复发疝、复合疝、股疝；（2）凝血功能异常，或有下腹部手术史；（3）心肺肝肾等重要脏器功能障碍，伴有免疫缺陷性疾病，合并恶性肿瘤；（4）近14 d内服用抗凝药物。根据手术方式将患者分为A组（36例行TAPP），B组（39例行TEP），C组（46例行开放手术疝修补术）。三组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究经单县东大医院医学伦理委员会批准。

　　1.2方法

　　1.2.1 A组A组行TAPP。采用全身麻醉，患者取头低脚高平卧位，术前留置尿管。先用超声刀于脐上缘做约10 mm切口，置入10 mm Trocar，建立CO2人工气腹，设置气腹压力10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。置镜对腹腔情况进行探查。再分别于脐部下腹直肌外缘两侧各做一个约5 mm小切口作为操作孔，腹腔镜直视下于内环口上缘10 mm处弧形剪开腹膜，分清疝内环口位置及其类型，进入腹膜前间隙。充分游离Retzius、Bogrus间隙和斜疝疝囊，采取切开两侧精索腹膜再缝合的方法将精索腹壁化，游离Retzius间隙至Cooper韧带下2 cm，显露Doom三角。放置巴德3Dmax塑形补片，确定补片平整并完全覆盖耻骨肌孔，内侧覆盖至耻骨联合，内下侧覆盖Cooper韧带下2 cm，降低气腹压力，将补片下缘下方作为腹膜线，可靠贴合固定，用3-0可吸收线连续缝合关闭腹膜切口，关气撤镜，缝合各戳孔。

　　1.2.2 B组B组行TEP术。采用全身麻醉，患者取头低脚高平卧位，术前留置尿管。先用超声刀于脐旁做10 mm切口，置入10 mm Trocar，建立CO2人工气腹，设置气腹压力12~15 mmHg。置入腹腔镜探查腹腔情况，腔镜直视下分离腹膜前间隙，于耻骨与脐连线中上1/3处戳孔作为操作孔，置入5 mm Trocar，扩大出足够大的腹膜前间隙，由操作孔置入操作钳等，将另一个5 mm Trocar于操作钳导引下从患侧腹直肌外侧缘平脐处导入。先充分游离Retzius间隙至Cooper韧带下2 cm、后游离Bogros间隙留出足够的空间，再游离疝囊和精索，腹壁化精索。31例直/斜疝未进入阴囊的患者游离疝囊后无须处理；8例直/斜疝深入阴囊的患者则游离精索后结扎切断疝囊，保留远端；5例直疝假性疝囊较大给予缝合联合套扎处理。用巴德3Dmax塑形补片平铺并覆盖耻骨肌孔，内侧覆盖至耻骨联合，内下侧覆盖Cooper韧带下2 cm，将网片摊平，缓慢释放CO2气体，用腹腔压力将腹膜推压向网片，关气撤镜，缝合各戳孔。

　　1.2.3 C组C组行开放手术疝修补术。采用全身麻醉，患者取头低脚高平卧位，术前留置尿管，于腹股沟处作一4~8 cm斜切口，分离皮肤与腹外斜肌腱膜组织，充分暴露疝囊前壁，观察清楚病灶及周围组织情况后，剥离疝囊，游离精索，将补片置于腹横筋膜前，上端做环形切口，使精索通过，并保证可容纳一指空隙，下端、内侧、外侧分别与耻骨结节、联合腱、腹股沟韧带缝合固定后将切口逐层缝合。

　　1.3观察指标

　　（1）比较各组手术相关指标，包括术中出血量、手术时间、术后疼痛持续时间、术后下床时间、住院时间。（2）术前及术后3 d采集两组外周静脉血，离心分离血清，采用酶联免疫吸附法测定血清胃泌素（GAS）水平；彩色多普勒超声检测术前及术后3个月、6个月睾丸动脉最大血流速度。（3）比较两组皮下积液、阴囊血肿及睾丸坠胀感、腹股沟区疼痛、尿潴留及尿路感染等并发症发生情况；三组均随访至2021年12月，记录复发情况。

　　1.4统计学处理

　　采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x-±s）表示，多组比较采用单因素方差分析，两组间比较采用成组t检验，组内不同时间比较采用重复测量方差分析，计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1三组手术相关指标比较

　　三组术中出血量、手术时间、术后疼痛持续时间、术后下床时间、住院时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；A组、B组术中出血量少于C组，A组、B组术后疼痛持续时间、术后下床时间、住院时间均短于C组，C组手术时间短于A组、B组，A组手术时间短于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）；A组、B组术中出血量、术后疼痛持续时间、术后下床时间、住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

　　2.2三组手术前后GAS水平和睾丸动脉最大血流速度比较

　　三组术前GAS水平、睾丸动脉最大血流速度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；三组术后3 d、5 d GAS水平、睾丸动脉最大血流速度比较，C组低于A组和B组，差异有统计学意义（P＜0.05）；A组、C组手术前后GAS比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；C组手术前后睾丸动脉最大血流速度比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

　　2.3三组并发症、复发情况比较

　　A组、B组并发症发生率低于C组，差异有统计学意义（P＜0.05）；三组复发率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

　　3讨论

　　成人腹股沟疝是由于腹横筋膜缺损、腹股沟区肌层薄弱及咳嗽、便秘等腹内压增高性疾病引起的腹腔内脏器向体表突出的疾病[6-9]。成年男性是主要的发病人群。手术是治疗成人腹股沟疝的唯一有效方法，但目前临床治疗成人腹股沟疝的方法较多，各种方法的优劣尚存在争议。开放无张力疝修补术是目前治疗腹股沟疝的金标准[10]，也是临床采用最多的一种术式。

　　有研究显示，TAPP、TEP与传统无张力疝修补术相比具有创伤小、术中出血量少、术后恢复快的优势[11]。本研究结果显示，A组、B组术中出血量少于C组，A组、B组术后疼痛持续时间、术后下床时间、住院时间均短于C组。分析原因是开放性手术切口长，创伤大，所以患者术后疼痛持续时间明显长于TEP和TAPP，术中出血量多于TEP和TAPP，且术后并发症发生率高于TEP和TAPP。但许多研究未对TAPP、TEP与传统无张力疝修补术对消化系统及局部血流的影响进行比较。GAS是一种胃肠激素，正常水平GAS的作用是对胃产生刺激，对胃肠道功能发挥辅助调节作用，还可促进胃分泌胃酸。轻微的腹部内损伤对GAS的分泌影响不明显，如果创伤较大可增大机体的应激反应，影响GAS的分泌。本研究结果显示，B组手术前后GAS比较，差异不显著；A组、C组手术前后GAS比较，差异显著。提示TEP对消化功能的影响更小。TEP的特点是无须打开腹腔，可直接在腹腔镜下扩大出足够大的腹膜前间隙盛纳补片，将补片放置于肌耻骨孔即可对疝内环口缺损进行修补，由于所有操作均在腹膜外进行，不会破坏腹膜的完整性，未对腹腔脏器造成干扰，所以对腹腔内脏器的创伤更小。本研究三组睾丸动脉最大血流速度比较显示，三组术后3个月、6个月睾丸动脉最大血流速度均较术前有所降低，说明各种疝修补术式均对局部血流有负性影响，但A组、B组手术前后睾丸动脉最大血流速度比较，差异不显著；C组手术前后睾丸动脉最大血流速度比较，差异显著。提示开放性手术对局部血流影响更大。

　　手术是一种侵入性操作，并发症的发生是难免的。本研究结果显示，A组、B组并发症发生率低于C组。相关研究报道，原发性腹股沟疝行开放式无张力疝修补术后12个月的复发率国内外均无太大的差异，约为0.1%[11]。而国内外文献荟萃分析报道腹腔镜疝修补术的复发率较高，且存在较大差异，12个月复发率为0.74%~5.50%[12-13]。本研究中患者均随访至2021年12月，三组复发率比较，差异不显著。本研究中，A组复发1例，复发率为2.78%，复发率在荟萃分析报道的复发率范围内，可能是荟萃分析收集的记录中有部分为初学者，正处于学习曲线周期内，经验不足，所以复发率较高。本研究结果显示，C组手术时间短于A组、B组，A组手术时间短于B组。TEP术的优点是操作步骤简洁，整个操作不进入腹腔，可保持腹膜的完整性，所以患者术后无腹腔内并发症。但TEP手术操作空间小，术中无法全面观察和了解疝内容物情况，如遇到有下腹部有手术史患者，或疝囊巨大患者时，行TEP术时操作难度会大大增加，对术者操作技术的要求较高。同时TEP术学习曲线长，术中需应用一些特殊工具，一是延长手术时间，二是增加手术成本，所以这一术式难以大范围推广。而相比之下，TAPP术视野较广，解剖结构一目了然、术野暴露直观，容易辨别疝内容物，技术容易掌握，适用于显露困难的病例，而且如果发现对侧隐匿疝也可于术中一并处理，初学医师学习曲线短，对基层医院的医生而言更容易开展。因此，从偱证医学角度来看，腹股沟疝的各种手术方式也无一种是适用于所有类型疝的全能术式，因此临床医师在术式的选择上应根据自己的技能熟练程度，并结合患者情况选择合适的术式。

　　综上所述，TEP和TAPP与开放疝修补术比较创伤小，对对局部血流影响小，并发症少；TEP与TAPP和开放疝修补术比较对消化系统影响更小，但TEP手术时间长，对术者要求高。

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