【摘要】目的：探讨预防性使用阿托品对无痛膀胱镜检查术中诱发迷走神经反射的防治效果。方法：选择2022年10月—2023年11月在青岛大学医学院松山医院行静脉复合全麻下无痛膀胱镜检查的144例患者作为研究对象，采用完全随机化分组的随机数表法将144例入选病例分为对照组、观察组，各72例。两组均采用地佐辛（0.05 mg/kg）复合1%丙泊酚（1.5~2.0 mg/kg）进行麻醉诱导，待患者睫毛反射消失时开始进行膀胱镜检查。术中丙泊酚以3~6 mg/（kg·h）维持，患者术中如发生体动，则追加丙泊酚0.5 mg/kg，直至检查结束。对照组在1%丙泊酚20 mL中加入0.9%氯化钠溶液1 mL，观察组在1%丙泊酚20 mL中加入阿托品1 mg。两组在麻醉过程中出现心率低于50次/min时，静脉注射阿托品0.5 mg，当血压降低超过20%时静脉注射麻黄碱6 mg。比较两组无痛膀胱镜检查操作时间、术后清醒时间、丙泊酚用量、术中迷走神经反射及并发症发生情况。结果：观察组无痛膀胱镜检查操作时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）；两组术后清醒时间、丙泊酚用量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组术中发生迷走神经反射发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。两组均无严重并发症，对照组均经及时应用阿托品、麻黄碱等积极抢救治疗而痊愈。结论：无痛膀胱镜检查中预防性使用阿托品不仅有利于缩短操作时间、有利于呼吸管理，更有利于预防迷走神经反射，减少并发症，具有较高的安全性。

　　【关键词】迷走神经反射；无痛膀胱镜；阿托品；麻黄碱

　　Prevention and Treatment Effect of Prophylactic Use of Atropine on Vagal Reflex Induced by Painless Cystoscopy/LIU Kai,WANG Chao,CAI Ke,LIU Xin,PANG Qianxi,SUN Yuan,ZHANG Shuai,LUO Bo.//Chinese and Foreign Medical Research,2024,22(9):48-52

　　[Abstract]Objective:To investigate the prevention and treatment effect of prophylactic use of Atropine on vagal reflex induced by painless cystoscopy.Method:From October 2022 to November 2023,144 patients who underwent painless cystoscopy under intravenous combined general anesthesia in Songshan Hospital,Qingdao University Medical College were selected as the research objects,144 selected cases were divided into the control group and the observation group by a completely randomized random number table method,with 72 cases in each group.Dezocine(0.05 mg/kg)combined with 1%Propofol(1.5-2.0 mg/kg)was used for anesthesia induction in both groups,cystoscopy was performed when the eyelash reflex disappeared.Propofol was maintained at 3-6 mg/(kg·h)during the operation,if body movement occurred during the operation,Propofol was added at 0.5 mg/kg until the end of the examination.In the control group,1 mL of 0.9%Sodium Chloride Solution was added to 1%Propofol 20 mL,and 1 mg of Atropine was added to 1%Propofol 20 mL in the observation group.When the heart rate of two groups was less than 50 times/min during anesthesia,0.5 mg of Atropine was injected intravenously.When the blood pressure decreased by more than 20%,6 mg of Ephedrine was injected intravenously.The operation time of painless cystoscopy,postoperative awake time,Propofol dosage,intraoperative vagus reflex and complications were compared between two groups.Result:The operation time of painless cystoscopy in the observation group was shorter than that in the control group,and the difference was statistically significant(P＜0.01);there were no significant difference in postoperative awake time and Propofol dosage between two groups(P＞0.05).The incidence of vagus reflex in the observation group was lower than that in the control group,and the difference was statistically significant(P＜0.01).There were no serious complications in two groups,the control group was cured by timely application of Atropine,Ephedrine and other active rescue treatment.Conclusion:Prophylactic use of Atropine in painless cystoscopy is not only beneficial to shorten the operation time,but also beneficial to respiratory management,it is more conducive to preventing vagus reflex and reducing complications,and has high safety.

　　[Keywords]Vagal reflex Painless cystoscopy Atropine Ephedrine

　　First-author's address:Songshan Hospital,Qingdao University Medical College,Qingdao 266021,China

　　有研究报道，手术麻醉或治疗操作中均可出现迷走神经反射[1-2]。术中一旦出现迷走神经反射，如果不能早期识别和应急处理，可出现致死性的不良后果[3-4]。随着医学电子技术、光学技术、集成技术等的快速发展，各种内窥镜及影像检查系统已成为临床微创治疗操作、微创手术的必要设备。其中尿道膀胱镜系统主要用于下尿路疾病的诊断和治疗，使无痛膀胱镜检查成为泌尿外科最常见的检查及治疗操作技术[5]。但由于经尿道膀胱镜检查属于侵入性操作，且部分患者特别是老年患者，对膀胱镜检查存在焦虑、恐惧、紧张等情绪及其他多种因素的存在，使老年患者更易发生迷走神经反射[6-7]。虽然无痛膀胱镜检查可以消除患者的痛苦，为术者提供良好的操作条件，但如何预防无痛膀胱镜检查时因操作刺激引起的心动过缓、维持心血管循环的稳定、避免出现麻醉意外事件是临床重点监测及治疗环节。本研究旨在探讨预防性静脉注射阿托品对无痛膀胱镜检查术中诱发迷走神经反射的防治效果，现报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　选择2022年10月—2023年11月在青岛大学医学院松山医院行静脉复合全麻下无痛膀胱镜检查的144例患者作为研究对象。纳入标准：尿频、血尿经保守治疗无效；超声或CT检查提示膀胱壁有可疑病变。排除标准：应用硫酸氢氯吡格雷、拜阿司匹林等抗凝药物停药时间未超过7 d；既往骨盆骨折或严重尿道外伤致重度尿道狭窄；合并重度心功能不全、支气管哮喘急性发作。采用完全随机化分组的随机数表法将144例入选病例分为对照组、观察组，各72例。对照组，年龄32~80岁，平均年龄（64.68±5.08）岁；病程3~20 d，平均病程（7.42±0.51）d；美国麻醉医师协会（ASA）分级：Ⅰ级32例，Ⅱ级36例，Ⅲ级4例。观察组，年龄31~79岁，平均年龄（65.85±5.12）岁；病程2~25 d，平均病程（7.43±0.48）d；ASA分级：Ⅰ级31例，Ⅱ级36例，Ⅲ级5例。两组年龄、病程、ASA分级比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经青岛大学医学院松山医院医学伦理委员会批准（伦理审批号：SSYY 20221012 0037），患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

　　1.2方法

　　两组术前均禁食，清除口腔分泌物，取出活动义齿，避免误吸及其他意外。两组进行无痛膀胱镜检查前均未给予阿托品注射，进入手术室后，连接监护仪，监测患者心率、呼吸、血压、脉搏及心电图，建立并开放静脉通路，面罩吸氧（氧流量4~5 L/min）。患者取截石位，常规消毒铺巾单。两组均采用地佐辛（扬子江药业集团有限公司，国药准字H20184150）0.05 mg/kg复合1%丙泊酚（四川国瑞药业有限公司，国药准字H20040079）1.5~2.0 mg/kg进行麻醉诱导，待患者睫毛反射消失时由手术操作者应用丁卡因胶浆（西安利君精华药业有限责任公司，国药准字H61022993）进行尿道表面麻醉，待局部麻醉药物起效后，开始进行直视下膀胱镜检查。术中丙泊酚以3~6 mg/（kg·h）维持，患者术中若发生体动，则追加丙泊酚0.5 mg/kg，直至检查结束。观察组在进行麻醉诱导的1%丙泊酚20 mL中加入阿托品（遂成药业股份有限公司，国药准字H41021257）1 mg，对照组在1%丙泊酚20 mL中加入0.9%氯化钠溶液（中国大冢制药有限公司，国药准字H20043271）1 mL。无痛膀胱镜检查术中监测出现迷走神经反射者立即给予阿托品0.5 mg静脉注射。两组在麻醉过程中出现心率低于50次/min时，静脉注射阿托品0.5 mg，当血压降低超过20%时静脉注射麻黄碱6 mg。出现以下情况可判定为迷走神经反射：（1）心率下降至＜50次/min，血压下降至＜90/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；（2）术中或术后30 min内出现心率迅速减慢超过10次/min或血压较术中血压迅速降低超过15 mmHg；（3）伴有面色苍白、意识淡漠、全身冷汗、头晕胸闷、恶心呕吐等相关症状；（4）心电图或心电监护提示心动过缓、房室传导阻滞；（5）重度迷走神经反射可出现意识丧失、心搏骤停[8-9]。两组患者均予以麻醉面罩吸氧，膀胱镜检查中每5分钟测量血压一次，实时监测心率（HR）、脉搏（P）、血压、血氧饱和度（SpO2），并每5分钟在麻醉记录单中记录相应数据，并详细记录术中特殊处理（包括术中体动、呼吸抑制的处理，特殊用药及药量）。

　　1.3观察指标

　　比较两组无痛膀胱镜检查操作时间、术后清醒时间、丙泊酚用量，检查结束后眩晕、恶心呕吐等不良反应，观察两组无痛膀胱镜检查术中迷走神经反射发生情况、并发症（呼吸抑制、口腔及咽喉部分泌物过多、心率血压降低）及应急救治。

　　1.4统计学处理

　　采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x-±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组无痛膀胱镜检查操作时间、术后清醒时间、丙泊酚用量比较

　　两组均顺利完成无痛膀胱镜检查。观察组无痛膀胱镜检查操作时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）；两组术后清醒时间、丙泊酚用量比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。所有患者均在8 min内清醒，清醒后意识清楚，思维清晰，表达准确，无呕吐发生。对照组有2例轻微头晕、乏力感，20 min左右头晕、乏力感消失。

　　2.2两组术中迷走神经反射发生情况比较

　　观察组术中发生迷走神经反射发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），见表2。

　　2.3两组并发症发生情况比较

　　两组患者术中呼吸道通畅，均未发生明显呼吸抑制，术中监测血氧饱和度均≥99%。观察组患者口腔分泌物较少，未用吸引器吸引口腔及咽喉部。对照组有3例因口腔及咽喉部分泌物较多而需进行吸引器吸引，11例出现血压及心率降低均经及时应用阿托品、麻黄碱等药物治疗后恢复正常。术后24 h监测生命体征稳定，神志清醒，无身体不适。

　　3讨论

　　膀胱镜检查是泌尿外科最常用的检查与诊断方法之一，患者在接受膀胱镜检查的手术过程中可能伴发紧张情绪、盆底肌痉挛出现反射性尿道狭窄，疼痛是最常见的伴发症状[10]。而无痛膀胱镜检查则是在普通膀胱镜检查前先应用适当剂量的镇痛、镇静类药物，使患者快速进入睡眠状态后由泌尿外科医生快速完成这种侵入性检查、手术操作。无痛膀胱镜检查的最大优点是患者对整个检查、手术操作过程无痛苦的感觉、无不良记忆。目前临床上大多采用地佐辛镇痛、丙泊酚镇静作为麻醉诱导及维持药剂贯穿整个检查及手术操作过程[11]。

　　地佐辛是一种已广泛应用于临床术中、术后镇痛的苯吗喃类合成镇痛药，其主要通过结合阿片受体而发挥镇痛效应。其与吗啡类镇痛药的区别在于地佐辛一方面激动κ受体发挥镇痛效应，另一方面能拮抗μ受体从而降低镇痛药的成瘾性不产生戒断症状，因此地佐辛已广泛应用于手术的麻醉[12]。丙泊酚（2，6-二异丙基苯酚）是一种起效迅速（约30 s）、半衰期短（1~3 min）的静脉用全身麻醉药物，主要是通过配基门控γ-氨基丁酸A型（GABA）受体对神经递质GABA的抑制功能产生正向调控作用，产生其镇静或麻醉效应。丙泊酚具有良好的镇静、抗焦虑作用，在无痛膀胱镜检查中具有诱导迅速、麻醉过程易于控制、苏醒快且彻底的显著优势。但丙泊酚对心血管有负性作用，主要表现为心率、收缩压、舒张压、平均动脉压及潮气量的下降，同时伴有血氧饱和度降低[13-14]。这种现象一般发生在给药1~5 min，在循环抑制时使用阿托品0.5 mg静脉注射可恢复。

　　迷走神经反射是机体在受到不良刺激后导致迷走神经过度兴奋而引起的一系列症候群，临床上主要表现为血压和/或心率的骤降，突发头晕、恶心、面色苍白、晕厥，严重者可以出现心搏骤停。空腔脏器压力感受器传入神经走行于迷走神经，空腔脏器压力的骤然升高与降低均可以反射性引起迷走神经兴奋。血容量不足可反射性刺激下丘脑视上核和室旁核神经元分泌血管升压素，诱导血管平滑肌收缩，使血管对牵拉刺激敏感容易引起迷走神经反射。膀胱属于典型的空腔脏器器官，且需要进行无痛膀胱镜检查操作者以老年人居多，这是无痛膀胱检查中发生迷走神经反射的生理因素。

　　无痛膀胱镜检查时出现迷走神经反射的可能机制和原因：（1）膀胱的过度充盈与快速排空可诱发迷走神经反射。膀胱镜检查时膀胱内充盈大量的灌洗液使膀胱内压力增大、腹压增加，术中快速排空膀胱内液体会使腹腔内压力骤降，从而引起连锁性的回心血量降低、血压下降引起相应迷走神经兴奋。（2）术前禁饮食、肠道准备、精神紧张等都可引起绝对性或相对性的血容量不足，全身麻醉诱导期间会出现血流动力学的波动，血压、心率会有明显下降，术中操作检查亦可以加重患者循环的血容量不足[15]。在手术操作前，由于紧张、恐惧情绪导致交感神经兴奋，血管收缩，术前不会出现血容量不足的表现。一旦进入麻醉状态后，患者得到充分镇静，外周循环阻力下降，心率降低从而导致血压下降。（3）浅麻醉状态下的侵入性检查操作诱发迷走神经反射。无痛膀胱镜因检查时间短，且多为老年患者，麻醉时多将麻醉深度维持在较浅的状态。较浅的麻醉深度可增加心血管不良反应发生率，主要机制在于老年人血管弹性降低、心功能调节功能差。（4）部分麻醉药物的心血管负性作用可表现为心率和/或血压的降低。

　　迷走神经反射的诱发因素中除术前准备不足、麻醉药物的不良反应、手术操作刺激外，麻醉药物用量、手术操作刺激与药物应用时间有密切关系。术中监测一旦出现心率、血压下降等迷走神经反射的表现时，需立即静脉注射阿托品和/或麻黄碱进行积极纠正。需要特别注意的是，阿托品或麻黄碱需要一定的时间才能发挥药理作用，而心脏意外的发生往往出现在这段空窗期。一旦发生迷走神经反射，需要立即停止手术操作、积极抢救治疗。有研究报道，术中一旦出现迷走神经反射，如果不能早期识别和处理不正确，可出现致死性的不良后果[3-4]。鉴于迷走神经反射发生迅速、后果严重的特点，术前进行一定的预见性处理对预防迷走神经反射的发生及避免引起严重不良后果非常重要，术中麻醉监测及阿托品或麻黄碱的给药时机更为重要。

　　本研究中，观察组迷走神经反射发生率低于对照组，这可能与预防性使用阿托品有关。阿托品是治疗迷走神经反射引起的缓慢型心律失常的首选药物，如果无效，需要追加剂量、给药频次。如果同时伴有低血压的发生宜联合麻黄碱同时使用。在临床实际操作过程中，针对术前是否预防性使用阿托品抑制迷走神经反射有两种不同的意见：一种意见是术前预防性使用阿托品，理由是阿托品不仅能预防迷走神经反射，还可以抑制腺体分泌，解除平滑肌痉挛。另一种意见是不主张术前预防性使用阿托品，理由是预防性使用阿托品的剂量不足以抑制迷走神经过度兴奋的发生。阿托品的主要药理作用是缩短房室结的有效不应期，提升心率；拮抗迷走神经过度兴奋所致的房室传导阻滞。不同的治疗剂量所表现出来的临床表现有所差异，一般治疗剂量（0.5 mg左右）可表现为短暂而不显著的心率减慢（减少4~8次/min），其机制在于先兴奋迷走神经中枢后阻断外周M胆碱受体；抑或是直接对心脏或副交感神经节作用的结果，并未出现心排血量的改变。较大剂量（1~2 mg）的阿托品可以拮抗迷走神经对窦房结的抑制，提升心率；同时可以明显缩短PR间期[16]。本研究结果还提示，虽然两组无痛膀胱镜检查的术后清醒时间、丙泊酚用量比较，差异不显著，但是在发生迷走神经反射，暂停操作及用药会对检查的操作时间有一定的影响。无痛膀胱镜检查中预防性应用阿托品有利于预防心动过缓的发生，也有利于在膀胱镜检查中对呼吸的管理。

　　综上所述，无痛膀胱镜检查中预防性使用阿托品不仅有利于缩短操作时间、有利于呼吸管理，更有利于预防迷走神经反射，减少并发症，具有较高的安全性。

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