【摘要】目的：观察益肾补骨汤联合康复训练治疗肝肾阴虚型骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者的临床效果。方法：选择2019年3月—2023年3月在三明市中西医结合医院骨科诊治的肝肾阴虚型骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者72例，采用随机数表法分成两组，各36例。对照组采用碳酸钙D3片和骨化三醇胶丸治疗，研究组在对照组基础上应用益肾补骨汤联合康复训练治疗。观察两组临床疗效，比较两组治疗前后视觉模拟评分法（VAS）评分、Harris髋关节功能评分、骨密度及骨代谢指标水平。结果：治疗后，研究组总有效率为97.22%，高于对照组的77.78%，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组VAS评分、骨碱性磷酸酶低于治疗前，Harris髋关节功能评分、骨钙素、骨密度均高于治疗前，且研究组VAS评分、骨碱性磷酸酶低于对照组，Harris评分、骨钙素、骨密度均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：采用益肾补骨汤联合康复训练治疗肝肾阴虚型骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者效果显著，能够有效减轻疼痛，促进髋关节功能的恢复，增强骨代谢水平。

　　【关键词】益肾补骨汤；康复训练；骨质疏松性股骨粗隆间骨折；肝肾阴虚；骨代谢水平

　　Clinical Efficacy of Yishen Bugu Decoction Combined with Rehabilitation Training in the Treatment of Patients with Liver-kidney Yin Deficiency Type in Osteoporotic Intertrochanteric Fracture of the Femur/YE Wei,PENG Liping,LAI Huaxin.//Chinese and Foreign Medical Research,2024,22(9):131-136

　　[Abstract]Objective:To observe the clinical effect of Yishen Bugu Decoction combined with rehabilitation training on patients with liver-kidney Yin deficiency type in osteoporotic intertrochanteric fracture of the femur.Method:A total of 72 patients with liver-kidney Yin deficiency type in osteoporotic intertrochanteric fracture of the femur were selected from the Department of Orthopedics of Sanming Hospital of Integrated Chinese Traditional and Western Medicine from March 2019 to March 2023.They were divided into two groups by random number table method,with 36 patients in each group.The control group was treated with Calcium Carbonate and Vitamin D3 Tablets and Calcitriol Soft Capsules,and the study group was treated with Yishen Bugu Decoction combined with rehabilitation training on the basis of the control group.The clinical effects of the two groups were observed,and the visual analogue scale(VAS)score,Harris hip joint function scale,bone mineral density and bone metabolism index levels were compared between the two groups before and after treatment.Result:After treatment,the total effective rate of the study group was 97.22%,which was higher than 77.78%of the control group,the difference was statistically significant(P＜0.05).The VAS score,bone alkaline phosphatase in both groups were lower than those before treatment,Harris hip function score,osteocalcin,bone mineral density were higher than those before treatment,and VAS score,bone alkaline phosphatase in study group were lower than those in control group,Harris score,osteocalcin bone mineral density were higher than those in control group,the differences were statistically significant(P＜0.05).Conclusion:The effect of Yishen Bugu Decoction combined with rehabilitation training on patients with liver-kidney Yin deficiency type in osteoporotic intertrochanteric fracture of the femur is remarkable,which can effectively reduce pain,promote the recovery of hip function and enhance bone metabolism level.

　　[Key words]Yishen Bugu Decoction Rehabilitation training Osteoporotic intertrochanteric fracture of the femur Liver-kidney Yin deficiency Bone metabolism level

　　First-author's address:Sanming Hospital of Integrated Chinese Traditional and Western Medicine,Sanming 365000,China

　　骨质疏松性股骨粗隆间骨折是由于股骨粗隆间骨小梁微结构破坏，在外力作用下发生于股骨颈基底至小转子水平以上部位的一种常见骨折类型。髋部骨折是目前在老年性骨质疏松症女性中最常见的骨折类型，在股骨骨折患者中约占87.7%，以低能量损伤居多[1]。一项系统研究显示，到2025年，世界上超过一半的髋部骨折将发生在亚洲，而中国的髋部骨折病例将增加6倍，从2013年的70万例增加到2050年的450万例[2]。骨质疏松症减少了皮质骨的厚度，增加了皮质骨和骨小梁结构的孔隙率，故易发生骨折[3]。目前骨质疏松性股骨粗隆间骨折临床主要采用手术治疗，由于手术创伤、麻醉刺激和术后康复过程中灼伤津液、精血暗耗，以及老年人中医体质因素，患者容易出现肝肾阴虚证，即肝肾功能失衡，肝阴不足、肾精亏虚，阴不制阳、虚热内扰所致的证型，临床表现为面色潮红、眩晕乏力、头晕耳鸣、口燥咽干、夜间潮热盗汗、腰酸腿软、大便干结、舌红少苔、脉弦数等症候，从而影响患者的康复和治疗效果。益肾补骨汤具有补益肝肾，填精益髓之功效，但目前将其应用在治疗股骨粗隆间骨折患者术后肝肾阴虚证的研究较少，故本研究通过对72例患者进行比较分析，旨在为改善患者预后及生活质量提供参考，现报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　选取2019年3月—2023年3月在三明市中西医结合医院骨科诊治的72例骨质疏松性股骨粗隆间骨折肝肾阴虚证患者为研究对象。纳入标准：（1）年龄＞60岁且＜80岁；（2）骨质疏松，经常规X线片及髋关节CT已确诊为股骨粗隆间骨折，均进行手术治疗；（3）参照《中国人骨质疏松症诊断标准专家共识》[4]及《骨质疏松性骨折中医诊疗指南》[5]诊断为骨质疏松性骨折的肝肾阴虚证型，伤肢隐隐作痛，面色潮红、咽干口燥、腰酸腿软、健忘耳鸣、头昏目眩、四肢无力、失眠多梦，大便干结，舌红少苔，脉弦数。排除标准：（1）患有严重脑血管、心血管、呼吸系统、肝肾等器官功能损害；（2）开放性骨折；（3）曾经接受过与本研究干预方案相同或类似的药物治疗；（4）患有其他骨折或骨代谢异常；（5）具有凝血障碍、精神疾病等无法手术；（6）无法配合或拒绝参加或中途退出本研究。采用随机数表法分成两组，各36例。其中研究组男14例，女22例；年龄60~80岁，平均年龄（71.3±2.2）岁；Evans分型Ⅰ型25例，Ⅱ型11例。对照组男16例，女20例；年龄60~80岁，平均年龄（71.1±2.5）岁；Evans分型Ⅰ型27例，Ⅱ型9例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究经三明市中西医结合医院医学伦理委员会批准；患者自愿且能够积极配合本研究的治疗方案，已在知情同意书上签字。

　　1.2方法

　　两组均行股骨粗隆间骨折闭合复位髓内钉（PFNA）内固定手术治疗。（1）麻醉成功后，患者取仰卧位，置于骨科手术牵引床上，先手法复位，采用外展内旋位牵引，C臂机透视下见股骨粗隆间骨折断端复位良好，将患肢固定于内收内旋位，躯干向健侧倾斜10。左右以便于手术器械无阻挡操作，常规消毒铺无菌巾。（2）取股骨体外投影连线的粗隆顶点上约5 cm为中心，纵向切开4 cm为切口，切开皮肤、皮下组织、阔筋膜张肌，电刀止血，触摸股骨粗隆顶点，保护好复位的位置后，取大粗隆顶点为进针点，沿股骨干方向钻入导针，C臂机透视见导针顺利位于股骨髓腔内，定位良好，沿导针方向开口，空心钻扩髓，满意后插入带瞄准器的股骨近端髓内钉，透视下确认深度合适，按照主钉定位器在股骨外侧切开皮肤约2 cm，在近端定位器引导下旋入导针，调整前倾角，透视下见角度满意，测深，扩孔，打入螺旋刀片，透视下见螺旋刀片顶端位于股骨头下，加压锁定螺旋刀片。在定位器引导下取远端孔，切开皮肤约1 cm，锁入横向锁定钉，C臂机透视下见骨折断端对位对线良好，内固定物未见异常，安装主钉尾帽。（3）生理盐水冲洗术区，查无活动性出血，清点纱布器械无误，依次缝合切口，无菌敷料包扎，术毕。

　　对照组：口服碳酸钙D3片（北京朗迪制药有限公司，国药准字H20093675，规格：每片含钙0.5 g与维生素D3 5μg），1片/次，2次/d；口服骨化三醇胶丸（井田国际医药厂股份有限公司，国药准字J20190014，规格：0.25μg/片），1片/次，2次/d。研究组在对照组基础上应用益肾补骨汤联合康复训练治疗。（1）益肾补骨汤组方：熟地黄30 g，菟丝子、枸杞、山药、山茱萸、黄芪、当归各15 g，茯苓、红花各12 g，牛膝、淫羊藿、骨碎补、鹿角胶、龟板、续断各10 g，甘草6 g。院内中药煎药室加水煎煮为200 mL药汁，早晚各服用1次，1剂/d。（2）康复训练：术后第2天内指导患者进行髋部外展外旋肌群、股四头肌等肌肉的等长收缩训练，收缩时间10 s，放松时间5 s，每组进行20次，3组/d。术后第3天指导患者进行下肢外展训练及直腿抬高锻炼，维持时间5~10 s，每组进行20次，3组/d，并开始使用CPM机辅助患者做髋关节和膝关节的被动活动，30 min/次，2次/d，活动角度设置为15。~30。，以10。~15。/d的标准逐渐递增。术后满1周，指导患者坐在床沿，主动活动髋、膝关节，加强直腿抬高锻炼，特别是加强膝关节的伸屈活动锻炼，分别给予较大阻力、较小阻力、无阻力下进行伸膝训练，3种模式下每个动作训练10次，3组/d，根据患者身体素质的恢复情况，在助行器帮助下进行站立、轻微蹲下及主动站立平衡训练，并逐渐加大不完全负重行走的距离。两组均连续治疗3个月后评价疗效。

　　1.3观察指标及评价标准

　　（1）视觉模拟评分法（VAS）：该量表中无疼痛为0级（0分）；轻微疼痛，能够忍受为1级（1~3分）；中度疼痛，可忍受范围为2级（4~6分）；强烈疼痛，无法忍受为3级（7~10分），疼痛感与分数呈正相关[6]。（2）髋关节功能评分：采用Harris髋关节功能评分表对患者髋关节功能进行评价，该量表包括功能指标、疼痛情况、畸形状况、髋关节活动范围等项目，共计100分，＜70分为差，70~79分为可，80~89分为良，90~100分为优[7]。（3）骨代谢指标：分别于治疗前后采集两组空腹静脉血，通过酶联免疫吸附测定法检测骨钙素、骨碱性磷酸酶水平。（4）骨密度：分别于治疗前后，使用双能X线骨密度测定仪对患者进行骨密度水平检测。（5）疗效评定方法：依据《中药新药临床研究指导原则》[8]制定，临床症状分级量化为面色潮红、腰酸腿软、肢体萎软、头昏目眩、潮热盗汗5个维度，每个维度分为无（0分）、轻（3分）、中（6分）、重（9分）4个等级，分值越高，症状越重，采用尼莫地平算法评估疗效；证候积分减少≥70%，临床症状、体征消失或基本消失，骨密度变化率＞20%为显效；症候积分减少≥30%且＜70%；临床症状、体征均有好转，骨密度变化率＞0且≤20%为有效；症候积分减少＜30%；临床症状、体征均未见明显好转，骨密度变化率≤0为无效。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。

　　1.4统计学处理

　　本研究数据采用SPSS 22.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x-±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组治疗前后VAS评分比较

　　治疗前，两组VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组VAS评分低于治疗前，且研究组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

　　2.2两组治疗前后Harris髋关节功能评分比较

　　治疗前，两组Harris髋关节功能评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组Harris髋关节功能评分高于治疗前，且研究组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

　　2.3两组治疗前后骨代谢指标、骨密度比较

　　治疗前，两组骨代谢指标、骨密度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组骨碱性磷酸酶低于治疗前，骨钙素、骨密度高于治疗前，且研究组骨碱性磷酸酶低于对照组，骨钙素、骨密度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

　　2.4两组临床疗效比较

　　研究组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

　　3讨论

　　股骨粗隆间骨折亦称为末躯干上骨折，临床上多见于骨质疏松的老年人，是一种常见的骨折类型，发病年龄较股骨颈骨折要高，骨质疏松性老年患者因年龄较大，且往往合并多种基础疾病，肢体活动受限无法下床行走，长期卧床易造成多种并发症，病死率高，对高龄患者的生活质量造成严重影响。有研究表明，髋部骨折的老年患者接受非手术治疗的30 d后、6个月和1年后的综合死亡率分别为36%、46%和60%，33%的患者出现了住院并发症[9]。NICE指南建议将手术作为髋部骨折姑息治疗方法的一部分，以减少疼痛和其他症状，并认为手术优于疼痛管理[10]。因此，随着内固定材料的不断发展，麻醉技术的进步，合并症在围术期发生的减少，对于股骨粗隆间骨折无手术禁忌证者应首选手术治疗。股骨近端防旋髓内钉为目前治疗股骨粗隆间骨折常用的内固定系统，它提供了稳定的髓内固定以防止股骨内翻畸形，并且出血量少、手术时间短，在生物力学和生物学上优于其他内固定技术[11]。

　　中医学认为，骨质疏松性股骨粗隆间骨折因肝肾亏虚，筋骨不坚而致“骨痿”，遭受轻微外力，即出现“骨折病”，与肝肾脏腑关系密切。《内经》曰：“肝藏血，肾藏精，精血互生。”《素问·六节脏象论》中指出：“肾者，其充在骨，肝者，其充在筋。”《备急千金要方》曰：“肾应骨，骨与肾合，肝应筋，筋与肝合”。故肾主骨，藏精气，精生骨髓，骨髓充实，则骨骼坚强，肝主筋藏血，肝血充盈，筋得所养，则筋索坚韧。肝肾同源，肝血亏虚，则子盗母气，引起肾精不足，肾精亏虚，则水不涵木，致肝阴不足。老年人素体肝肾亏虚，尤以阴虚为主，肾精不足则骨枯髓空，肝脉亏虚则血少筋挛，使筋无所荣，髓无所养，骨无所充，则发生骨痿，遭受轻微外力即可导致骨断筋伤。本研究使用的益肾补骨汤依据中医“肝肾同源”理论，治疗重在肝肾同治，以补肝肾强筋骨为治则。方中熟地黄、菟丝子、枸杞子、牛膝滋阴补肾，益精补髓，山药、山茱萸、黄芪、当归滋补肝肾，益气补血，淫羊藿、骨碎补、鹿角胶、龟板、续断补肾坚骨，接骨续筋，茯苓、红花活血化瘀，利水消肿，瘀祛则新生，甘草调和诸药。诸药合用，共奏补益肝肾，填精益髓之功。现代药理学表明，熟地黄具有调节骨碱性磷酸酶和骨钙素水平，增强骨密度作用，可用于防治骨质疏松症[12]。菟丝子水提取物可明显调节骨生长相关因子、骨代谢及骨密度，促进骨质疏松骨折的愈合[13]。枸杞多糖可以降低骨吸收，改善骨的微观结构，起到防治骨质疏松的功效[14]。山药-黄芪药通过对PI3K-Akt信号通路、钙信号通路、雌激素信号通路及15个靶标的作用，从而达到调节2型糖尿病性骨质疏松的作用[15]。吴茱萸次碱能够增加骨保护素的表达，促进成骨细胞分化，改善骨代谢平衡[16]。淫羊藿通过调控信号通路促进骨形成与骨吸收的机体骨稳态，在抗骨质疏松的治疗中发挥作用[17]。骨碎补总黄酮通过调节Notch信号通路，可以有效改善骨质疏松症状[18]。“骨碎补-淫羊藿”药通过多通路多靶点促进成骨分化及抑制骨吸收，起到防治骨质疏松的作用[19]。“龟板-鹿角”药通过多种方式调控骨吸收-骨重建关系的动态平衡，是治疗骨质疏松症的经典中药配伍方式[20]。续断皂苷Ⅵ通过激活Wnt/β-catenin信号通路，上调骨中β-catenin、低密度脂蛋白受体相关蛋白5（LRP5）的mRNA表达，可显著提高骨质疏松者的骨密度[21]。

　　研究表明，运动康复训练能够增强髋部骨折术后的老年患者髋关节活动功能和股四头肌肌肉组织功能，明显改善下肢功能和生活活动能力[22]。本研究康复训练在进行髋关节功能锻炼的同时，注重加强对膝关节的康复训练，因临床发现部分患者股骨粗隆间骨折术后会出现膝关节僵硬疼痛的症状，考虑与术后积血通过股四头肌等肌肉间隙流注于膝关节周围有关。本研究结果显示，研究组治疗后VAS评分低于对照组，Harris髋关节功能评分高于对照组，表明益肾补骨汤联合康复训练能有效改善骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者疼痛症状，促进髋关节功能的恢复，提高患者的生活质量。骨密度是一种评价骨骼质量的重要手段，它通过测定骨矿含量和骨宽度的比例来反映骨质疏松的程度。而骨代谢相关标志物可以动态地反映机体内骨吸收和骨形成的骨重建状况，在骨转换过程中发挥了重要的作用，骨代谢生化指标对早期骨量变化比骨密度更敏感，对于骨量减少的患者能及早预防治疗[23-24]。骨骼不仅作为静态的结构器官，也是一个内分泌器官，通过分泌基质蛋白调节骨代谢，骨钙素是由成骨细胞衍生的一种内分泌激素，在调节骨钙代谢中起重要作用[25]。骨碱性磷酸酶通过水解磷酸酯等降低骨矿化受到的抑制作用，促进矿化沉积，可以直接反映成骨细胞活性和骨形成情况[26]。本研究将骨密度结合骨代谢相关标志物血清骨碱性磷酸酶、血清骨钙素进行评测，能更加明确骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者的骨量变化情况。本研究结果显示研究组治疗后骨钙素水平、骨密度高于对照组，而骨碱性磷酸酶低于对照组，表明益肾补骨汤具有改善骨代谢标志物水平，提高骨密度的作用。

　　综上所述，益肾补骨汤联合康复训练治疗骨质疏松性股骨粗隆间骨折肝肾阴虚证患者效果满意，能够减轻疼痛、改善髋关节功能，改善骨代谢标志物水平，提高骨密度，明显改善患者的生活质量。但本研究还存在着不足，例如未纳入更多的样本进行分析，且未对患者远期的治疗效果进行跟踪研究，按照骨折三期辨证论治还有待进一步研究，在今后将针对性改进。

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