[摘要]目的探究小剂量联用环磷酰胺和他克莫司对狼疮肾炎的诱导缓解有效性及对外周血T淋巴细胞的影响。方法选取2018年5月—2022年8月新沂市人民医院风湿免疫科、肾内科收治的60例狼疮肾炎（Lupus Nephritis,LN）患者作为研究对象，按照随机数表法分成两组，各30例。两组患者均采用糖皮质激素、硫酸羟氯喹片等常规基础治疗，对照组使用小剂量环磷酰胺静脉冲击治疗，研究组在对照组基础上加用小剂量他克莫司治疗。治疗6个月后，比较两组患者临床疗效、外周血T淋巴细胞亚群指标及不良反应发生情况。结果研究组的治疗总有效率为93.33%，显著高于对照组的73.33%，差异有统计学意义(χ2=4.320，P＜0.05）。研究组的红细胞沉降率、24 h尿蛋白定量、外周血肌酐水平均显著低于对照组，差异有统计学意义（P均＜0.05）。研究组的外周血CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于对照组，差异有统计学意义（P均＜0.05）。研究组的CD8+水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。研究组发生不良反应率为23.33%，与对照组的20.00%比较，差异无统计学意义(χ2=0.098，P＞0.05）。结论环磷酰胺及他克莫司的小剂量联合治疗，对狼疮肾炎的缓解效果确切，用药安全性高。

　　[关键词]狼疮肾炎；诱导治疗；环磷酰胺；他克莫司

　　Efficacy of Low Dose Combined Cyclophosphamide and Tacrolimus Induc⁃tion in the Treatment of Lupus Nephritis

　　XU Hao1,XU Shangze2

　　1.Department of Rheumatology and Immunology,Xinyi People's Hospital,Xinyi,Jiangsu Province,221400 China;2.Department of Nephrology,Xinyi People's Hospital,Xinyi,Jiangsu Province,221400 China

　　[Abstract]Objective To explore the efficacy of low dose combined cyclophosphamide and tacrolimus in inducing re‐mission of lupus nephritis and the effect on peripheral blood T lymphocytes.Methods A total of 60 patients with lu‐pus nephritis(LN)admitted to the Rheumatology and Immunology and Nephrology Department of Xinyi People's Hos‐pital from May 2018 to August 2022 were selected as the study objects and divided into two groups according to ran‐dom number table method,with 30 patients in each group.Patients in both groups received conventional basic treat‐ment such as glucocorticoids and hydroxychloroquine sulfate tablets.The control group received low-dose cyclophos‐phamide intravenous impact therapy,and the study group received low-dose tachlimus on the basis of the control group.After 6 months of treatment,the clinical efficacy,peripheral blood T lymphocyte subsets and the incidence of adverse reactions were compared between the two groups.Results The total effective rate of the study group was 93.33%,which was significantly higher than that of the control group(73.33%),and the difference was statistically sig‐nificant(χ2=4.320,P＜0.05).Erythrocyte sedimentation rate,24 h urinary protein quantity and peripheral blood creati‐nine level of the study group were significantly lower than those of the control group,and the differences were statisti‐cally significant(all P＜0.05).The levels of peripheral blood CD3+,CD4+,CD4+/CD8+in the study group were higher than those in the control group,and the differences were statistically significant(all P＜0.05).The level of CD8+in the study group was lower than that in the control group,and the difference was statistically significant(P＜0.05).The total incidence of adverse reactions was 23.33%in the study group and 20.00%in the control group,and there was no sig‐nificant difference between the two groups(χ2=0.098,P＞0.05).Conclusion The combined cyclophosphamide and ta‐crolimus with low dose has definite remission effect on lupus nephritis and high drug safety.

　　[Key words]Lupus nephritis;Induction therapy;Cyclophosphamide;Tacrolimus

　　狼疮肾炎（Lupus Nephritis,LN）是临床风湿免疫科及肾内科的常见疾病，约33%的初始诊断系统性红斑狼疮（Systemic Lupus Erythematosus,SLE）的患者合并LN[1]，LN是导致终末期肾脏病（End Stage Renal Disease,ESRD）的常见原因[2]，也是SLE患者的重要死因之一[3]。糖皮质激素（Glucocorticoid,GC）和静脉注射环磷酰胺（Intravenous Cyclophospha‐mide,IV-CYC）联合治疗是LN患者既定初始治疗方案，但长时间使用会造成一定的细胞毒性[4]。他克莫司（Tacrolimus,TAC）是钙神经蛋白抑制剂（Calci‐neurin Inhibitor,CNI），可抑制T细胞活化，从而抑制自身抗体的产生，预防长期肾脏损害[5]。他克莫司可稳定肌动蛋白细胞骨架和抑制足细胞凋亡，这可能有助于保护LN患者的肾功能[6]，也可通过减少糖皮质激素用量来减少不良反应[7]。相关研究表明[8]，TAC联合GC诱导治疗Ⅲ/Ⅳ/Ⅴ及混合型LN的疗效显著，缓解率与IV-CYC相当甚至更优，但缺乏TAC联合IV-CYC的相关研究。本研究选取2018年5月—2022年8月新沂市人民医院风湿免疫科及肾内科收治的60例LN患者作为研究对象，采用小剂量联用IV-CYC和TAC诱导治疗LN，系统性评价其有效性和安全性，现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　选取本院收治的60例LN患者为研究对象，按照随机数表法分成两组，每组30例。对照组中男18例，女12例；平均年龄（51.09±16.58）岁；平均病程（4.2±0.7）个月。研究组中男20例，女10例；平均年龄（50.06±15.53）岁；平均病程（4.4±0.6）个月。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

　　1.2纳入与排除标准

　　纳入标准：①符合《中国狼疮肾炎诊断和治疗指南》[9]LN的诊断标准，且经肾脏病理活检证实属于Ⅲ~Ⅴ型LN；②LN为初次发病；③患者签署知情同意书。

　　排除标准：①非活动性或非增生性LN者，或Ⅱ型LN者；②同时存在非LN的肾脏病变者；③有严重感染者；④血肌酐（Serum Creatinine,SCr）值＞20%或肾小球滤过率（Glomerular Filtration Rate,GFR）＜40 mL/（min·1.73 m2）者；⑤有严重心、肝或呼吸系统功能障碍者；⑥对所使用药物过敏者。

　　1.3方法

　　基础治疗：糖皮质激素口服制剂醋酸泼尼松片（国药准字H33021207；规格：5 mg）、硫酸羟氯喹片（国药准字H19990263；规格：0.1 g）。

　　对照组在基础治疗上加用注射用环磷酰胺（国药准字H20160467；规格：0.2 g）治疗，根据体表面积将剂量为0.25~0.3 g/m2的注射用环磷酰胺溶解后加入250 mL的0.9%氯化钠注射液，进行静脉滴注，每2周滴注1次，持续用药6个月或至注射用环磷酰胺累积剂量约6 g左右。

　　研究组在对照组基础上联用他克莫司胶囊（国药准字H20083039；规格：1 mg），用法为按体质量计算每日剂量（体质量60 kg时为3 mg/d，体质量＜60 kg时为2 mg/d），将日剂量分2次（早、晚）于餐后口服，维持治疗6个月，用药期间规律监测及控制TAC血药浓度。

　　1.4观察指标

　　①临床疗效。完全缓解：动态测定尿蛋白正常，即为24 h尿蛋白定量（24 h Urine Protein,24 h-UPro）＜0.5 g、无活动性尿沉渣，血清白蛋白（Serum Albumin,SAlb）≥35 g/L，SCr值正常或≤基线时的10%；部分缓解：24 h-UPro较基线值下降＞50%，且动态测定＜3.0 g，SAlb＞30 g/L，SCr升高≤基线时的10%；无效：未达到完全缓解或部分缓解。总有效率=（完全缓解例数+部分缓解例数）/总例数×100%。

　　②肾功能相关指标。两组患者于治疗前、治疗6个月后，分别留取外周血和24 h尿样本。通过动态血沉/压积测试仪测定红细胞沉降率（Erythrocyte Sedimentation Rate,ESR），通过全自动生化分析仪分别检测SAlb、24 h-UPro、SCr水平。

　　③T淋巴细胞亚群。在治疗前、治疗6个月后，提取两组患者4 mL的静脉血样本，分别提取2次，用检测仪对血液样本进行检测，主要使用流式细胞仪，检测外周血中T淋巴细胞亚群（CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+）的水平。

　　④安全性评估。治疗期间，记录药物相关不良反应发生情况（包括痤疮、感染、胃肠道反应等），比较两组不良反应总发生率。

　　1.5统计方法

　　采用SPSS 24.0统计学软件进行数据处理，肾功能相关指标、T淋巴细胞亚群的水平为计量资料，且符合正态分布，以(±s）表示，行t检验；临床疗效、不良反应总发生率为计数资料，以例数（n）和率（%）表示，行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组患者治疗前后肾功能相关指标对比

　　治疗前两组肾功能相关指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组ESR、24 h-UPro、SCr水平较治疗前均有所降低，而SAlb的水平相比于治疗前有所提高，且研究组的改善状况均优于对照组，差异有统计学意义（P均＜0.05）。见表1。

　　2.2两组患者的临床疗效对比

　　研究组的治疗总有效率为93.33%，高于对照组的73.33%，差异有统计学意义(χ2=4.320，P＜0.05）。见表2。

　　2.3两组患者治疗前后T淋巴细胞亚群水平对比

　　两组治疗前T淋巴细胞亚群指标的水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均较治疗前升高，且研究组显著更高，两组CD8+水平较治疗前降低，且研究组显著更低，差异有统计学意义（P均＜0.05）。见表3。

　　2.4两组患者不良反应发生率比较

　　对照组发生痤疮者2例、感染者4例，总发生率为20.00%；研究组发生感染者4例、胃肠功能不适3例，总发生率为23.33%。两组患者的不良反应总发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.098，P＞0.05）。

　　3讨论

　　当前，临床治疗狼疮性肾炎多选择糖皮质激素与免疫抑制剂联合治疗方案以提高疗效。Ⅳ-CYC和TAC均为免疫抑制剂，但两者作用机制有所不同，其中Ⅳ-CYC经影响免疫细胞DNA合成及复制达到免疫抑制目的[10]。TAC能经干扰细胞中钙调蛋白磷酸酶相关活性，阻断钙调蛋白相关依赖信号通路，从而实现免疫抑制目的[11]。另外，TAC可以抑制T细胞的活化、减少自身抗体的产生、减轻免疫复合物在肾小球的沉积，从而起到长期保护肾脏的作用。TAC对肾脏足细胞也有一定的保护作用，包括稳定肌动蛋白细胞骨架以及抑制肾脏足细胞凋亡[12]。

　　东部战区总医院刘志红院士和郑州大学第一附属医院刘章锁团队在JAMA发表的一项大型临床研究显示，TAC在LN患者初始治疗不劣于CYC的反应率，在第24周他克莫司对LN反应不劣于CYC，他克莫司组的完全或部分缓解率为83.0%，CYC组为75.0%[13]。本研究结果显示，研究组的总有效率（93.33%）高于对照组（73.33%）（P＜0.05），与上述研究结果相似。研究组治疗后T淋巴细胞亚群的调节效果优于对照组，肾功能改善效果较对照组更显著（P均＜0.05）。究其原因可能在于，环磷酰脂对免疫细胞S期存在定向作用，能影响DNA复制，抑制B、T淋巴细胞增殖、分化过程，减少有关抗体释放，促使免疫球蛋白具备的免疫作用减弱。而他克莫司能减少肾小球的免疫损伤，下调尿蛋白表达，还能与FK蛋白结合并形成复合物，使磷脂酶-钙调神经磷脂酶相关活性降低或消失，阻断转录因子NF-AT进入机体细胞核的过程，有效抑制有关细胞因子表达，阻断嗜碱性细胞核肥大细胞释放组胺过程，缓解免疫炎症反应[6]。两者的小剂量联合治疗，可经协同作用进一步改善机体的免疫紊乱，促进肾小球病变的好转。

　　综上所述，小剂量联用环磷酰脂和他克莫司在LN的诱导缓解治疗方面，可有效改善肾功能、降低尿蛋白及调节淋巴细胞亚群，药物安全性好。

[参考文献]

　　[1]白炜,段新旺,李芹,等.中国狼疮肾炎患者的临床特征及治疗选择:基于CSTAR队列的研究[J].中华临床免疫和变态反应杂志,2021,15(3):275-285.

　　[2]Parikh SV,Almaani S,Brodsky S,et al.Update on lupus nephritis:core curriculum 2020[J].American journal of kidney diseases:the official journal of the National Kid‐ney Foundation,2020,76(2):265-281.

　　[3]Alforaih N,Whittall-garcia L,Touma Z.A review of lu‐pus nephritis.[J].The journal of applied laboratory medi‐cine,2022,7(6):1450-1467.

　　[4]张辉,杨念生,鲁静,等.狼疮肾炎诊疗规范[J].中华内科杂志,2021,60(9):784-790.

　　[5]Mok CC.Calcineurin inhibitors in systemic lupus erythe‐matosus[J].Best Pract Res Clin Rheumatol,2017,31(3):429-438.

　　[6]Liao R,Liu Q,Zheng Z,et al.Tacrolimus protects podo‐cytes from injury in lupus nephritis Partly by stabilizing the cytoskeleton and inhibiting podocyte apoptosis[J].Plos one,2015,10(7):e132724.

　　[7]Zhou T,Lin S,Yang S,et al.Efficacy and safety of tacro‐limus in induction therapy of patients with lupus nephri‐tis[J].Drug design,development and therapy,2019,13:857-869.

　　[8]Shin J I,Li H,Park S,et al.Induction and maintenance treatment of lupus nephritis:A comprehensive review of meta-analyses[J].Journal of clinical medicine,2022,11(2):343.

　　[9]中国狼疮肾炎诊断和治疗指南编写组.中国狼疮肾炎诊断和治疗指南[J].中华医学杂志,2019,99(44):3441-3455.

　　[10]王健,石慧婧,李娜.环磷酰胺联合雷公藤制剂治疗狼疮性肾炎患者的疗效及对其血清CXCL166、RF、MMP-9以及TIMP-1的影响[J].临床和实验医学杂志,2021,20(10):1073-1076.

　　[11]他克莫司在狼疮肾炎中应用的中国专家共识讨论组.他克莫司在狼疮肾炎中应用的中国专家共识讨论组[J].中华风湿病学杂志,2017,21(7):483-485.

　　[12]Liao R,Liu Q,Zheng Z,et al.Tacrolimus protects podo‐cytes from injury in lupus nephritis partly by stabilizing the cytoskeleton and inhibiting podocyte apoptosis[J].Plos one,2015,10(7):e132724.

　　[13]Zheng Z,Zhang H,Peng X,et al.Effect of tacrolimus vs intravenous cyclophosphamide on complete or partial response in patients with lupus nephritis:A randomized clinical trial[J].Jama network open,2022,5(3):e224492.