【摘要】主动脉夹层（aortic dissection，AD）是一种主动脉急危重症疾病，该疾病起病急，进展快，死亡率高。近年来该疾病呈现年轻化及发病率逐年升高的趋势。手术是治疗AD的重要手段，患者出院以后需要长期乃至终身的治疗及护理。延续性护理是院内护理的延伸，是整体护理的重要组成部分，可以在患者出院以后为患者提供连续性、安全性及可靠性的医疗服务，改善并提高患者的生活质量。因此，本文从AD患者延续性护理的必要性、开展形式、效果评价、目前存在的问题及建议进行综述，旨在为我国AD患者构建延续性护理体系提供参考依据。

　　【关键词】主动脉夹层；延续性护理；服药依从性；生活质量；综述

　　Research Progress on Continuous Nursing of Patients with Aortic Dissection in China/MA Wenni,FENG Wenjuan,MA Zilin,CUI Xin,FAN Yongshi,HUANG Ying.//Chinese and Foreign Medical Research,2024,22(9):168-173

　　[Abstract]Aortic dissection(AD)is a critical aortic disease with rapid onset,rapid progression,and high mortality.In recent years,the disease shows a trend of younger age and increasing incidence year by year.Surgery is an important means to treat AD,and patients need long-term and even lifelong treatment and nursing after discharge.Continuous nursing is an extension of in-hospital nursing and an important part of overall nursing,which can provide continuous,safe and reliable medical services for patients after discharge,and improve and enhance the quality of life of patients.Therefore,this paper summarizes the necessity,development form,effect evaluation,existing problems and suggestions of continuous nursing for AD patients,aiming to provide reference basis for the construction of continuous nursing system for AD patients in China.

　　[Keywords]Aortic dissection Continuous nursing Medication compliance Quality of life Review First-author's address:Kunming Medical University Nursing College,Kunming 650500,China

　　主动脉夹层（aortic dissection，AD）是严重危害人类健康的血管疾病，该疾病起病急、病情进展快，严重威胁人类的生命健康[1]。我国一项AD注册研究显示，我国AD发病人数逐年增长，发病年龄也呈现年轻化趋势，平均年龄为51.8岁，较欧美国家年轻近10岁[2]。手术治疗是该疾病的最佳治疗方式，在手术治疗后，患者疾病恢复过程中仍有发生并发症的可能。因此，患者回归家庭需要进行长期的疾病监测。延续性护理是传统院内护理的扩展，它是指患者在不同医疗机构转移或不同层次照护机构转变时接受以维护或满足患者健康需求为目的的整体性、协调性、连续性的照护服务[3]。通过延续的、协调的医疗服务提高患者疾病自我管理能力，加快疾病恢复，最终提高患者的生活质量[4]。当前，国外延续性护理已形成体系，并取得了良好的社会效益和经济效益，而国内延续性护理仍处于起步阶段[5]。本文将从我国AD患者实施延续性护理的必要性、开展形式、效果评价、目前存在的问题及建议进行综述，以期为我国AD患者构建延续性护理体系提供参考依据。

　　1 AD患者实施延续性护理的必要性

　　1.1延续性护理有助于提高服药依从性

　　高血压是目前公认的B型主动脉夹层患者发病的病因和危险因素，根据IRAD的数据，急性B型主动脉夹层合并高血压的比例为80.9%[6]。因此，几乎所有的主动脉夹层患者出院后都需要长期服用降压药[7]。使用药物进行长期、终身的血压管理必不可少，它有助于延缓病情进展、改善远期康复效果[8-9]。然而，有相关研究显示，患者出院后2个月服药依从性急剧下降，增加了AD术后远端重塑不良的风险[10-11]。张曦等[12]的研究通过实施延续性护理让患者获得具有专业性、针对性的治疗和康复指导，提高了患者服药依从性。

　　1.2延续性护理有助于提高定期复诊率

　　欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）提出：AD患者必须在术后第1个月、3个月、6个月、12个月进行复查，病情稳定后每年一次[13]。同时，有专家共识提出，即便患者康复出院仍存在新发夹层出现或夹层动脉瘤破裂的可能，规律的进行复诊可动态监测患者的病情变化，追踪患者疾病症状、药物治疗等情况[1]。相关研究显示，延续性护理可保障患者的定期复诊、自我监测、药物调整治疗，从而能够帮助医护人员了解患者近期病情变化情况，并针对症状调整治疗，促进疾病恢复[14]。

　　1.3延续性护理有助于提高生活质量

　　AD是一种病情凶险、死亡率高的疾病。患者在进行手术治疗以后生理和心理上都容易受到严重创伤，对患者生活质量造成了严重的影响[15]。有相关研究显示，延续性护理满足了医护人员对患者从医院到家庭的延续性照护，指导患者正确识别症状，并及时得到医疗干预，保持乐观心态，进而提高患者的生活质量[16]。

　　1.4国家提出了开展延续性护理的明确要求

　　AD患者在出院时仍处于疾病恢复期，延续性护理让患者从医院过渡到家庭时能得到医疗团队的持续支持。2018年7月国家卫生健康委员会联合多部门发布《关于促进护理服务业改革与发展的指导意见》[17]指出，有条件的医院，应当明确专（兼）职人员为有较高医疗护理需求的出院患者提供有针对性的延续性护理服务。同时，开展延续护理已被纳入《全国护理发展事业规划（2016—2020）》[18]，成为拓展护理服务领域主要任务之一。建立延续性护理队伍是未来发展延续性护理模式的必经之路，这些文件都为AD患者术后进行延续性护理提供了政策支持。

　　2 AD患者延续性护理开展形式

　　2.1电话随访

　　电话随访具有经济便捷，简单快速的特点。它是在患者出院后选择固定的时间，安排专人对患者进行电话访问的随访方式，可评估患者病情恢复情况，居家疾病自我管理状况，协助安排患者门诊复诊时间，方便患者预约复查。胡辰洁等[19]的研究评估了电话随访对AD患者术后自我效能的影响，对照组接受常规护理，观察组对出院后的患者进行连续6个月的跟踪回访，并制定电话随访方案，根据方案在随访过程中了解患者血压控制情况、日常运动、饮食、排便情况和心理状态等，通过定期的与患者进行电话沟通，提升了患者出院后的自我效能感，也促进了患者健康行为的培养和提升。李瞳[20]的研究每7天进行一次电话随访，了解患者病情恢复、血压监测及体温变化情况，提升了患者自我护理能力及护理满意度。

　　2.2基于“互联网+”网络平台

　　除了电话随访，有调查表明，接收包含心理疏导、用药提醒等短信消息也有利于患者的身心健康[21]。运用现代化大数据收集和管理方式，延续性护理服务通过创建电子信息档案、微信群、QQ群、微信小程序等，在网络平台开展个性化的医疗服务。张俊俊[22]的研究通过微信群定期对患者提出的疑问进行解答，同时，在群内定时发送相关健康知识和视频，患者可利用碎片化时间反复观看、学习相关视频，加深对疾病的了解。同时，也教会了患者对自身疾病疼痛程度的评估和病情监测。黄莹[14]利用微信小程序按时向患者发送随访提醒，并定期微信群推送用药、血压监测等知识，每周1次在微信群内进行专家一对一答疑，降低了患者的失访率，提高了患者的依从性。

　　2.3发放健康教育手册、自我管理日志

　　健康教育手册于患者出院当日发放并由护理人员指导患者阅读，其内容主要包括：疾病定义、病因、分型、临床表现、治疗方法、出院后的注意事项等。该手册内容图文并茂、生动形象，便于患者理解记忆，手册设计小巧轻便，可随身携带。自我管理日志是用于患者每日记录疾病相关生理指标，便于指导与督促患者每日进行指标测量，并观察指标数值波动情况。李构雄[23]将健康教育手册和自我管理日志运用于延续性护理中，二者的联合运用不仅加强了患者对该疾病的理解，而且还成为督促患者对自身疾病指标每日监测的动力。

　　2.4家庭访视

　　家庭访视的优势在于可与患者面对面交流，更加近距离、客观、直接地评估患者疾病恢复的情况。王艳艳[24]运用社区家庭医生签约服务模式，其模式为签约的家庭医生为患者提供基础医疗和健康管理服务，并签约服务内容，医务人员对患者进行一对一诊疗，通过建立健康档案、定期上门访视，对患者进行健康生活方式指导及心理疏通。目前，我国极少数医院进行家庭访视，未来要提高家庭访视的重视程度，近距离地与患者沟通交流，更加精准的居家了解患者的疾病恢复管理情况，提高患者的满意度。

　　2.5医院-社区一体化模式

　　社区是连接家庭和医院的中间枢纽站，发挥着重要的连接作用，是重要的医疗服务场所。近年来，随着国家政策与制度对于基础设施建设的重点投入，基础医疗体系得到不断完善，社区医疗服务快速稳步的发展，部分城市患者出院后的延续性护理就依托社区在有序地开展。边旭娜等[25]研究通过与社区联合建立患者健康档案，组织专家走进社区开展诊疗活动及健康知识宣讲，让患者在家门口就能得到专业的医疗护理服务。

　　3 AD患者实施延续性护理的效果评价

　　效果评价是延续性护理的重要组成部分。它可将抽象的评价具体化，同时，也可更好地衡量延续性护理的有效性。目前，研究者主要运用如下指标进行效果评价。

　　3.1健康行为

　　AD患者健康行为评价的普适性量表有健康促进行为量表（health promoting lifestyle profile，HPLP）和健康促进生活方式量表（health promotion lifestyle profileⅡ,HPLP-Ⅱ)[26-27]。特定的AD健康行为促进量表是近年来由涂建鑫等[28]研制而成，该量表有良好的信效度，具有针对性及科学性。

　　3.2生活质量

　　生活质量的提高是护理人员对患者实施延续性护理的终极目标，评价患者生活质量目前主要应用生活质量量表（short form-36，SF-36）和简明生活质量量表（short form-8，SF-8），SF-8量表为学术界常用，其涵盖了SF-36量表中8个生活质量维度[29-30]。

　　3.3自我效能

　　自我效能的评价可反映患者出院后对实现疾病自我管理的信心，主要应用一般自我效能量表（general self-efficacy scale，GSES）评价，量表由10个条目组成，每个条目得分在1~4分，总分为10~40分，得分越高说明患者自我效能感越强[31]。

　　3.4自我护理能力

　　自我护理能力是衡量患者出院后进行延续性护理效果的重要指标，主要应用自我护理能力量表（the exercise of self-care agency scale，ESCA）[23]评价，该量表于20世纪70年代末由Keamy等研制，具有良好的信效度。

　　3.5焦虑、抑郁

　　应用焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）从焦虑、睡眠、精神等方面对患者负性情绪进行评估，并进一步针对性地对患者进行心理疏导[32-33]。

　　3.6护理满意度

　　由医院自制满意度问卷并给予患者填写评价。

　　4 AD患者延续性护理存在的问题及建议

　　4.1缺乏延续性护理需求的调查工具

　　准确了解患者的延续性护理需求是开展延续性护理的前提。目前，由于缺乏患者需求调查工具，医护人员无法精准地了解患者出院后自身最大的需求，也就无法确保延续性护理实施的有效性。通过进行大量文献搜索，发现目前研究多涉及护理干预措施，而延续性护理需求的文章比较稀缺。因此，我国科研人员可积极探索研制符合我国AD患者的延续性护理需求量表，建立完善的AD患者延续性护理服务体系。

　　4.2缺乏全面客观的延续性护理服务质量评价指标

　　全面客观的延续性护理服务质量评价体系是延续性护理有序开展和持续改进的前提条件。目前，我国AD患者延续性护理结局评价多运用量表评价，而量表评价存在患者主观思考，导致研究者所收集的数据不准确、主观性较强的缺点，对AD患者延续性护理的质量评价不够精确。因此，建议研究者在未来的研究中，探索一套统一的客观评价指标，并运用问卷调查结合临床客观指标来评价AD延续性护理的有效性。

　　4.3缺乏完善全面的随访体系

　　目前，我国大多数医院多采用移动电话、微信等作为主要的随访方式，这些模式在随访过程中信息的可靠性无从保证。随着科学技术的飞速发展，国家号召护理界要利用“互联网+护理服务”技术探索新的护理服务体系，研究者应积极利用大数据网络设计开发AD疾病相关的应用程序，对患者症状、生命体征、情绪进行监测及评估，并在线进行药物调整、心理教育，促进患者出院后的沟通交流，加快患者疾病康复。另外，移动健康技术目前被广泛运用于医学领域，可穿戴设备作为移动健康技术中的一种疾病监测手段，其具有智能性、便捷性、实效性等优势，同时，对健康监测、疾病康复、疗效测评及疾病的发生发展等方面都有着重要的影响[34-36]。因此，医务人员可尝试将可穿戴设备积极运用于AD患者的延续性护理中，弥补传统延续性护理开展形式受人力资源、距离等因素限制的缺点。

　　4.4其他

　　（1）相较于其他心血管疾病，AD在大众中是一种知晓率较低的疾病，且医疗欠发达的地区的发病率远高于发达地区，欠发达地区患者对该疾病认知相对不足，部分患者出院以后疾病的重视程度有所下降，医务人员应采取个体化的出院健康宣教，加强患者对延续性护理的认识及提高患者对疾病的重视程度[37-38]。同时，该疾病手术费用高昂，国家也要加大对该疾病的扶持力度，实施更多的疾病惠民政策[39]。（2）目前，我国延续性护理运营管理模式多以护理人员为主导，医生参与情况较少，容易导致在随访过程中对患者病情评估不全面，应建立多学科合作团队，医护人员共同完成患者出院后的延续性护理。（3）由于我国社区护理发展滞后且社区护理人员总体水平偏低、专业人员也较为稀缺等原因，致使患者出院后的护理仍缺乏专业性及针对性，应加强社区护理人员的专业知识和技能操作培训，提高社区护理人员的总体水平，完善社区医疗服务，最大程度地发挥延续性护理的作用[40]。

　　5小结与展望

　　综上所述，延续性护理是AD患者康复过程中的重要组成部分，也是整体护理必不可少的一部分，它体现着护理的延续性，专业性和整体性。目前已在临床中得到了初步的运用，并取得了良好的促进作用。但是，延续性护理运用于AD患者在我国仍处于探索发展阶段，仍要积极借鉴国外先进的经验，探索符合我国国情的具有中国特色的延续性护理体系。同时，我国在AD延续性护理方面的研究也比较匮乏，局限于干预研究，而调查分析性研究相对较少，要积极完善和补充AD患者延续性护理的空白点，进一步提升我国延续性护理的服务质量。

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