【摘要】痛风性关节炎是由于人体内嘌呤代谢障碍产生的疾病，血尿酸沉积在关节、组织中可以造成多种损害，还可以并发心脑血管疾病、肾功能衰竭，甚至危及生命，是糖尿病、代谢综合征、血脂异常、慢性肾脏病和脑卒中的独立危险因素。近年来痛风性关节炎的发病率呈上升趋势，随着生活水平的提高和人口老龄化的到来，痛风性关节炎的负担可以预见的将继续加剧。本文归纳了痛风性关节炎的中医外治方法，以期为临床医师充分认识痛风性关节炎的诊疗现状提供资料，并为中医治疗痛风性关节炎的进一步研究提供参考。

　　【关键词】痛风性关节炎；高尿酸血症；中医外治法

　　Research Progress of External Therapy of Traditional Chinese Medicine of Gouty Arthritis/HU Yuman,XU Ran,CHEN Huan,ZHANG Fang.//Chinese and Foreign Medical Research,2024,22(9):173-176

　　[Abstract]Gouty arthritis is a disease caused by purine metabolism disorders in the human body.Uric acid deposition in joints and tissues can cause a variety of damage,and can also be complicated by cardiovascular and cerebrovascular diseases,renal failure,and even life-threatening.It is an independent risk factor for diabetes,metabolic syndrome,dyslipidemia,chronic kidney disease and stroke.In recent years,the incidence of gouty arthritis has been on the rise,and with the improvement of living standards and the arrival of an aging population,the burden of gouty arthritis can be expected to continue to increase.This article summarizes the external therapy of traditional chinese medicine of gouty arthritis,in order to provide information for clinicians to fully understand the diagnosis and treatment status of gouty arthritis,and provide reference for further research on the treatment of gouty arthritis by Chinese medicine.

　　[Keywords]Gouty arthritis Hyperuricemia External therapy of traditional chinese medicine

　　First-author's address:Affiliated Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine of Nanjing University of Chinese Medicine,Nanjing 210028,China

　　痛风性关节炎是一种常见的以高尿酸血症为基础的炎症性关节炎，是由于体内嘌呤代谢紊乱，导致尿酸盐生成过多或排泄受阻，形成结晶后沉积于关节及其他组织中引起的急性炎症反应[1-2]。痛风性关节炎急性期多用非甾体抗炎药等镇痛消炎，慢性期用别嘌醇、非布司他、苯溴马隆等降尿酸治疗，虽然疗效明显，但常有胃肠道症状、皮疹、肝功能异常等不良反应。中医认为痛风性关节炎是由于风、寒、湿等外邪侵袭加上痰热、湿热、酒毒等内蕴，患者素体亏虚为邪所乘，使经脉痹阻不通，不通则痛，发为痛风性关节炎，中医称之为痛风、历节病或痹症[3]。中医外治法具有副作用少，方法多样，适用范围广等优点，可以与药物内服互为补充。本文就痛风性关节炎的外治方法进行分析。

　　1针刺方法

　　1.1针刺

　　针刺是通过把毫针刺入特定的腧穴并运用一定的行针手法进行刺激来达到治疗疾病的目的。针刺治疗痛风性关节炎多采用三阴交、阴陵泉、足三里、太冲、阿是穴等腧穴，经脉多选脾经、胃经[4-5]。《针灸甲乙经》中也有：“……胫痛不能久立，湿痹不能行，三阴交主之……”的记载。也有研究发现肝经在针灸治疗痛风性关节炎中也发挥着重要作用，肝经原穴太冲也是治疗痛风性关节炎常用穴[6]。这些研究与中医认为的痛风性关节炎与肝脾肾有关一致，也与急性期治疗应利湿、泻热、除瘀的治疗原则相符。由于典型表现为第一跖指关节，局部选穴就体现了近治作用。下肢腧穴的选择频率高于上肢也与痛风性关节炎的发病规律相符合。

　　“荥主身热，输主体重节痛”。根据局部取穴及循经取穴的原则，徐基民[7]取病变部位的阿是穴及病变部位涉及经脉的五输穴，尤其是荥穴、输穴和合穴。循经取五输穴针刺治疗可以明显减轻足部痛风性关节炎患者的疼痛，对西药治疗效果不佳重症患者也有很好的疗效。邵红岩等[8]选用针刺阴陵泉、太冲为主加上病变关节周围腧穴，辅以急性发作期刺络放血的方法，按照中医病证诊断疗效标准，有效率达到了96.2%。与西药治疗相比针刺配合中药汤剂治疗的不良反应更小，王惠[9]研究发现与秋水仙碱单药治疗相比，针刺配合加味四妙汤在缓解症状和改善血沉、白细胞等炎症指标方面无统计学差异，但中医针药能更大程度降低血尿酸水平，缓解关节肿胀，且在保护肝功能和降低胃肠道反应方面优于秋水仙碱。

　　急性痛风性关节炎发生的其中一个通路就是Toll样受体（TLRs）/髓样分化因子（MyD88）/核因子-κB（NF-κB）信号转导通路。近期也有研究通过试验组针刺足三里、阴陵泉、三阴交，对照组口服秋水仙碱，并测定白细胞介素-1β（IL-1β)、白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α)水平，显示试验组的促炎细胞因子显著降低，与秋水仙碱类似。且秋水仙碱和针刺治疗均可以抑制痛风性关节炎的关节侵蚀。试验显示针刺阴陵泉、足三里、三阴交可以降低NF-κBp65的含量，并使尿酸盐晶体诱导的NF-κB抑制蛋白（IκBα)磷酸化降低从而抑制NF-κB/IκBα信号通路达到对痛风性关节炎的保护作用[10]。

　　1.2刺血

　　《素问·血气形志篇》说：“凡治病必先去其血。”刺血疗法具有消肿止痛、泻热祛邪、散瘀通络的作用，可以直接作用于病变部位，使局部肿胀减轻。现代研究显示，与非甾体抗炎药相比，刺血疗法可以有效减少关节尿酸盐沉积，上调抗炎因子的表达，减少炎细胞浸润，并且改善关节软骨的超微结构，但具体的分子生物学机制尚不明确[11-12]。邱明亮等[13]通过比较采用针刺及刺络拔罐放血2种不同方法治疗湿热蕴结型急性痛风性关节炎患者，研究发现，与单纯针刺相比刺络拔罐放血疗法临床疗效更佳，不管是疼痛缓解还是血沉下降都更明显，两组的血尿酸水平无明显差异。刺络拔罐放血法可以显著改善湿热蕴结型急性痛风性关节炎的疼痛症状。与布洛芬组相比刺血加艾灸治疗后患者的尿酸水平、血沉及关节症状体征积分下降更明显，刺血加艾灸的临床总有效率明显高于口服非甾体类抗炎药组[14]。还有研究显示刺血疗法加腹针在改善关节功能，缓解疼痛，降低血尿酸水平等方面优于口服秋水仙碱、别嘌醇等西药治疗[15]。李秀娟等[16]的研究则显示单独使用刺络放血或者口服中药在降低尿酸、血沉、C反应蛋白水平及总有效率方面无明显差异，两种方法联合治疗痛风关节炎湿热蕴结证临床效果更佳。综上所述，刺血疗法在临床治疗痛风性关节炎时常与其他疗法配合使用，往往可以达到比单用一种疗法更好的临床效果。

　　1.3电针

　　与普通针刺相比，电针的刺激更强，且不会刺破皮肤，降低了感染风险。电针联合洛索洛芬钠治疗急性痛风性关节炎在总有效率、视觉模拟评分法（VAS）评分、改善C反应蛋白、IL-1β水平方面均显著优于单纯使用洛索洛芬钠，两组不良反应的发生率无明显差异[17]。在急性痛风性关节炎的大鼠模型上，TNF-α、IL-1β、髓样细胞表达激发受体1（TREM-1）明显高于正常大鼠，经电针治疗后，这些因子的表达均明显降低。所以电针能够减轻急性痛风性关节炎的症状可能与抑制TREM-1的表达有关[18]。

　　痛风性关节炎急性发作的另一条通路是NOD样受体家族3（NLRP3）炎症小体通路。NLRP3、凋亡相关斑点样蛋白（ASC）及含半胱氨酸的天冬氨酸蛋白酶1（Caspase-1）组成了NLRP3炎性复合体。腺苷酸活化蛋白激酶（AMPK）可以抑制炎症反应。邱丽等[19-20]的研究认为电针可以激活AMPK，使巨噬细胞从促炎表型转变为抗炎表型，还可以降低Caspase-1的活性，从而抑制单尿酸钠晶体诱导的炎症反应。

　　1.4火针

　　火针除针刺的效果外，还有灸的作用，在治疗痛症、寒症方面优势明显。有Meta分析表明，火针在总有效率、降低VAS评分、降低血尿酸方面，效果优于非甾体类抗炎药、糖皮质激素与秋水仙碱等治疗[21]。许素瑜等[22]研究也发现火针郄穴放血具有明显的镇痛效果，还可以降低尿酸，有效率高，复发少。但此研究没有设置对照组，不排除是由于疾病的自限性导致的症状改善和血尿酸降低。

　　1.5梅花针

　　作为皮肤针的一种，梅花针通过刺激皮肤的“十二皮部”调节经络气血，达到治病目的。纳米梅花微针导入双氯芬酸二乙胺乳胶剂可以短效降低患者的关节疼痛症状，并缓解其他次要症状（关节皮肤颜色、局部压痛、关节活动程度）[23-24]。

　　2灸法

　　痛风性关节炎的病因病机复杂，临床中各种内外合邪致病相较于单一病因更为常见，且《难经》中有“热证在内，以火引火而导之，此宜灸也”，《红炉点要》中也有：“灸法祛病之功，难以枚举，凡虚实寒热，轻重远近，无往不宜。”所以中医认为痛风性关节炎也可以用灸法。陈日兰等[25]采用壮药点线灸治疗湿热蕴结型痛风关节炎，与双氯芬酸钠相比，治疗组在缓解关节症状，降低尿酸水平方面具有明显优势。荟萃分析也表明壮药点线灸治疗痛风性关节炎在有效率、治愈率、降低血尿酸、改善关节肿痛、不良反应的发生方面均优于西药[26]。

　　3中药外敷

　　早在《山海经》中便有了关于中药外治的描述，清代吴师机在《理瀹骈文》中提出：“外治之理，即内治之理，外治之药，亦即内治之药。所异者，法耳”。这表明外治与内治的原理的一致性[27]。

　　中药外敷治疗痛风性关节炎多选用清热解毒、消肿止痛药或者生肌敛疮药。在西药治疗基础上加用新癀片外敷辅助治疗痛风性关节炎可以增强疗效[28]。唐佳等[29]在常规非甾体抗炎药治疗基础上选用新癀片混合黄马酊、槐花蜜治疗，明显降低痛风性关节炎患者的疼痛，减轻炎症反应。二黄膏、复方四黄液、金黄膏和如意金黄散外敷联合非甾体抗炎药治疗与单纯使用西药相比均可更大程度减轻患者的症状，降低炎性指标[30-33]。

　　选用清热凉血解毒药煎后泡洗可以通过局部的皮肤黏膜直接到达给药部位，调节局部气血。董宏生等[34]选用蒲公英、虎杖、紫花地丁、大黄外洗联合非甾体抗炎药治疗急性期痛风性关节炎，中药外洗组的有效率、尿酸改变、VAS评分、中医证候积分显著优于与非甾体抗炎药单用。

　　4其他方法

　　4.1关节镜

　　关于关节镜治疗痛风性关节炎的研究均为疗效观察性研究，主要是在关节镜下清除滑膜和关节面上的尿酸盐沉积和增生的滑膜组织，从而减少尿酸结晶对关节的侵蚀，进而减缓疾病进程，改善关节功能[35]。

　　4.2针刀镜

　　针刀镜是在《黄帝内经》中“经筋理论”和现代医学“水通道学说”的指导下、在关节镜的基础上发展而来的中医经筋微创诊疗技术。利用针刀镜成像系统观察痛风性关节炎病灶处的病变，可以清除关节腔积液、肥厚的滑膜组织，并剥离松解粘连组织，修复关节面[36]。它具有可视化、微创、操作简单、见效快、副作用小、临床适应证广泛的特点。

　　转化生长因子-β（TGF-β)是一种多能蛋白质，具有免疫调节的作用，可以引起异位成骨，从而加速关节炎的进程。有研究显示，微创针刀联合重组人促红细胞生成素注射治疗后可以减低关节腔积液深度，减少TGF-β、NLRP3水平[37]。

　　综上所述，外治法治疗痛风性关节炎方法多样，不仅不良反应少，且在减轻症状，改善预后，减慢疾病进程方面各有所长，弥补了现代医学的不足。针刺的适用范围广，联合其他疗法可以增强其疗效；灸法通过温热效应对穴位产生刺激，其适应证仍需进一步研究；中药外敷对于局部消肿止痛可以起到很好的疗效；关节镜、针刀镜可以减轻尿酸结晶对关节的侵蚀。由于大部分研究为多种疗法联合治疗，难以评价单一疗法的疗效；纳入文章中的对照研究多中医疗法与非甾体类抗炎药对照，显示两组均有降尿酸作用，然而非甾体抗炎药确定无降尿酸的作用，其尿酸下降原因仍需进一步研究；且研究样本量小、疗效评价的标准不统一、缺乏进一步对于治疗机制的分子生物学研究，仍需要后续完善。

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