[摘要]目的比较内镜手术与开颅手术治疗老年晚期自发性脑出血患者的效果。方法选取2020年11月—2023年3月在张家港市第五人民医院、张家港市第一人民医院神经外科收治的100例老年晚期脑出血（Intra‐cerebral Hemorrhage,ICH）患者，根据随机数表法将患者分为对照组（接受开颅手术治疗，50例）和观察组（接受内镜手术治疗，50例）。比较两组患者的手术疗效、预后、并发症发生率和神经因子水平。结果观察组的手术持续时间（149.40±36.00）min和术中失血量（78.32±16.35）mL显著低于对照组，差异有统计学意义（t=4.596、4.369，P均＜0.05）。观察组的重症监护室（Intensive Care Unit,ICU）停留时间和住院时间显著短于对照组，差异有统计学意义（P均＜0.05）。观察组的肺部感染发生率低于对照组，格拉斯哥预后评分（Glasgow Out‐come Scale,GOS）、日常生活能力（Advance Decline Line,ADL）评分显著高于对照组，差异有统计学意义（P均＜0.05）。观察组神经营养因子水平改善程度显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论较开颅手术治疗，内镜手术在老年晚期自发性脑出血患者的治疗中效果更为显著，且安全性高，在未来的临床应用中具有使用价值。

　　[关键词]内镜手术；开颅手术；老年自发性脑出血；手术疗效

　　Comparison of Therapeutic Effect of Endoscopic Surgery and Craniotomy in Elderly Patients with Spontaneous Intracerebral Hemorrhage

　　CHEN Dong1,YE Jingwei2

　　1.Department of Neurosurgery,Zhangjiagang Fifth People's Hospital,Zhangjiagang,Jiangsu Province,215621 China;2.Department of Neurosurgery,Zhangjiagang First People's Hospital,Zhangjiagang,Jiangsu Province,215600 China

　　[Abstract]Objective To compared the effect of endoscopic versus open surgery in the treatment of elderly patients with advanced spontaneous cerebral hemorrhage.Methods 100 elderly patients with intracerebral hemorrhage(ICH)admitted to the neurosurgery department of Zhangjiagang Fifth People's Hospital and Zhangjiagang First People's Hos‐pital from November 2020 to March 2023 were included.According to the random number table method,the patients were divided into two groups,control group(50 cases received craniotomy)and observation group(50 cases received endoscopic surgery).The operative effect,prognosis,complication rate and neurofactor level were compared between the two groups.Results The operative time(149.40±36.00)min and the intraoperative blood loss(78.32±16.35)mL in the observation group were significantly lower than those in the control group,the differences were statistically signifi‐cant(t=4.596,4.369,both P＜0.05).The length of stay in intensive care unit(ICU)and hospital stay in the observation group were significantly shorter than those in the control group,and the differences were statistically significant(both P＜0.05).The incidence of pulmonary infection in the observation group was lower than that in the control group,Glasgow outcome score(GOS)and advance decline line(ADL)score were significantly higher than those in control group,the differences were statistically significant(all P＜0.05).The improvement degree of neurotrophic factor in the observation group was significantly better than that in the control group,the difference was statistically significant(P＜0.05).Conclusion Compared with craniotomy,endoscopic surgery has a more significant effect and high safety in the treatment of elderly patients with advanced spontaneous cerebral hemorrhage,which makes it valuable to use in future clinical applications.

　　[Key words]Endoscopic surgery;Craniotomy;Spontaneous cerebral hemorrhage;Surgical effect

　　脑出血（Intracerebral Hemorrhage,ICH）约占所有中风事件的20%，男性为21.0/10万，女性为10.8/10万。大约70%的脑出血病例是由高血压引起的[1]。自发性脑出血的12个月病死率估计为40%~60%，其中大多数病例发生在3个月内[2]。脑出血的发病率随着年龄的增长而增加，在人口老龄化的国家，由此产生的高额医疗负担已成为一个亟待解决的问题[3]。脑出血药物治疗的目的是降低血压和颅内压，手术治疗的目的是清除血肿，以降低病死率和改善功能预后[4]。最近，神经内镜血肿清除术已成为治疗ICH的一种常见的外科手术，与其他手术方式相比，神经内镜血肿清除术侵袭性小，能在直视下识别和控制出血来源[5]。然而，关于神经内镜在70岁以上脑出血患者中的应用尚缺乏深入的研究报道。基于此，本研究选取2020年11月—2023年3月在张家港市第五人民医院、张家港市第一人民医院神经外科治疗的100例高血压性脑出血老年患者为研究对象，旨在比较自发性脑出血患者接受开颅手术和神经内镜手术的临床效果，现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　选取医院收治的100例高血压性脑出血老年患者为研究对象，使用随机数表法分为对照组和观察组，每组50例。对照组中男27例，女23例；年龄70~89岁，平均（75.25±4.68）岁；高血压病程10~27年，平均（16.59±6.74）年；入院格拉斯哥昏迷（Glasgow Coma Scale,GCS）评分3~8分，平均（5.29±2.35）分。观察组中男29例，女21例；年龄70~88岁，平均（75.89±5.02）岁；高血压病程9~28年，平均（16.85±6.58）年；GCS评分3~8分，平均（5.62±2.52）分。两组患者的一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已通过医院医学伦理委员会的审查并批准（L2023018），所有参与研究的患者签署知情同意书。

　　1.2纳入与排除标准

　　纳入标准：年龄≥70岁；经过头部CT影像学检查确诊为高血压脑出血；临床体格检查显示为单侧瞳孔散大。

　　排除标准：双侧瞳孔散大者；并发恶性肿瘤、风湿性疾病和烟雾病等全身性疾病者；随访资料不完整者；凝血功能障碍的患者。

　　1.3方法

　　所有患者在接受全麻后紧急进行手术，术后的3 h内进行常规的头部CT复查，并且所有患者都参与了早期的康复训练。

　　对照组采用显微镜引导下的开颅手术。硬脑膜被充分打开后在显微镜指导下清除血肿并确保充分止血。如果血肿扩展到脑室，术后在血肿区域放置引流管，一旦颅内无出血，3 d内移除引流管。放置皮下引流管，封闭颅骨，并缝合头皮。

　　观察组则通过神经内镜手术清除血肿，手术前根据CT定位血肿最厚和最表浅的部位以确定穿刺点。在颅内悬吊和硬脑膜开放后，用定制的透明内镜通道穿透皮层达到血肿腔，在内镜下视导引下清除血肿。如果血肿侵入脑室，同样在术后放置引流管，并在颅内无出血时于3 d内拔除。修复骨缺损，并在手术结束时封闭颅腔，缝合头皮。

　　1.4观察指标

　　①记录患者的手术疗效：包括手术持续时间、术中失血量和血肿清除率，计算方法：血肿清除率=（术前血肿量-术后残余血肿量）/术前血肿量×100%，用3D Slicer软件计算血肿体积；②记录患者在院期间的并发症：复发性出血、肺部感染和消化道出血；③记录患者的住院时间和重症监护室（Intensive Care Unit,ICU）停留时间，并在术后3个月对患者进行电话或门诊随访，记录格拉斯哥预后评分（Glasgow Outcome Scale,GOS），GOS总分5分，得分越高预后越好，5分为恢复良好，能够正常生活，尽管有轻度缺陷；4分为轻度残疾但可独立生活；3分为重度残疾，日常生活需照料；2分为植物生存仅有最小反应；1分为病死；记录美国国立卫生研究院神经功能缺损评估量表（National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS），NIHSS评分的范围为0~42分，分数越高表示神经受损越严重，0~1分为正常或近乎正常，1~4分为轻度神经受损，5~15分为中度神经受损，15~20分为中重度神经受损，21~42分为重度神经受损；记录日常生活能力（Advance Decline Line,ADL）评分，ADL评分总分为100分，评分越高生活能力越强，100分表示基本日常生活能力可以自理，但不一定能够独立生活，60分以上表示生活基本自理，有轻度功能障碍，41~60分表示生活需要帮助，20~40分表示生活需要极大帮助，20分以下表示生活完全需要帮助；④采用酶联免疫吸附法（Enzyme-linked Immunosorbent Assay,ELISA）定量分析患者血清中以下神经营养因子的浓度：超氧化物歧化酶（Superoxide Dismutase,SOD），神经元特异性烯醇化酶（Neuron-specific enolase,NSE）、神经生长因子（Nerve Growth Factor,NGF）和脑源性神经营养因子（Brain-derived Neurotrophic Fac‐tor,BDNF）的浓度。

　　1.5统计方法

　　使用SPSS 24.0统计学软件来处理数据。符合正态分布的计量资料（血肿清除率、手术持续时间、术中失血量、住院时间、预后评分、神经因子表达水平等）以(±s）表示，行t检验；计数资料（并发症发生率）以例数（n）和率（%）表示，行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组患者手术疗效比较

　　两组患者血肿清除率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组的患者手术持续时间（149.40±36.00）min和术中出血量（78.32±16.35）mL都明显优于对照组，差异有统计学意义（P均＜0.05）。见表1。

　　2.2两组患者各项预后评分比较

　　观察组患者ICU停留时间及住院时间均显著短于对照组，差异有统计学意义（P均＜0.05）；治疗前，两组患者的GOS、NIHSS和ADL评分比较，差异无统计学意义（P均＞0.05）；术后第3个月，两组患者的GOS、NIHSS和ADL评分均有所改善，而观察组的GOS评分（4.20±0.50）分和ADL评分（45.96±13.26）分均高于对照组，NIHSS评分（10.39±2.78）分低于对照组，差异有统计学意义（P均＜0.05）。见表2。

　　2.3两组患者并发症发生率比较

　　观察组的肺部感染率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者复发性出血和消化道出血发生率比较，差异无统计学意义（P均＞0.05），见表3。

　　2.4两组患者神经因子表达水平比较

　　两组患者血清中NGF和BDNF水平与术前相比都有显著提高，其中观察组的提高程度更高，差异有统计学意义（P均＜0.05）。两组患者血清中NSE和SOD水平相较于术前显著下降，其中观察组下降程度更高，差异有统计学意义（P均＜0.05）。见表4。

　　3讨论

　　自发性脑出血是老年人群中常见的神经疾病，在所有中风类型中占比约为10%~15%，但其致死率和致残率却远高于脑梗死[6-8]。老年人由于血管壁的老化、高血压、血管结构异常、血液疾病、抗凝药物使用等因素，风险显著增加，因此需要在发病后及时手术清除血肿，以避免进一步的损害[9]。传统开颅手术，涉及切除骨瓣和在显微镜指导下移除血肿，虽然有效但会对患者造成较大的身体创伤；而神经内镜治疗脑出血具有较小的创伤、较高的安全性、较快的恢复速度和较低的费用等优点[10]。神经内镜下颅内血肿清除术已在临床中获得了广泛的应用，但很少有老年晚期自发性脑出血患者接受神经内镜治疗的研究报道。

　　本研究结果显示，两组患者的血肿清除率对比，差异无统计学意义（P＞0.05），这表明两种手术方式对于老年脑出血患者均有效。然而，在手术持续时间和术中出血量方面，内镜手术组显著少于开颅手术组（P＜0.05）；这与既往的一项研究结果一致，谢运涛等[11]研究结果表明内镜手术具有更短的手术时间[（129.4±21.0）min VS（157.6±35.7）min（P＜0.05）]和较少的术中出血量[（59.4±12.2）mL VS（87.6±25.7）mL]（P均＜0.05），这可能与内镜的手术区域更小有关。此外，观察组患者的ICU停留时间和住院时间均少于对照组（P均＜0.05），这可能与内镜手术较小的创伤和更快的功能恢复有关，这与蒋敏等[12]的研究结果相吻合，内镜手术患者的恢复时间和住院费用均相对较低。此外，本研究结果显示，观察组的整体功能恢复效果更好，这与既往的研究结果一致，内镜手术组的功能恢复效果更好[13]。观察组患者的肺部感染发生率更低，内镜较小的手术创伤可能有助于降低并发症的风险；这些结果与夏芹等[14]的研究结论一致，内镜手术能够显著减少脑出血术后并发症发生率（12.33%VS 25.96%，P＜0.05）。两组患者手术后血清中神经营养因子的水平都有显著的改变，其中观察组的变化幅度更为显著，这表明内镜手术在促进神经保护和减少氧化应激方面可能有更好的效果，从分子水平解释了观察组与对照组患者的预后差异性。这与许真等[15]的研究结果相符，他们发现内镜手术可以更有效地促进神经恢复和减轻炎症。

　　综上所述，虽然内镜手术在血肿清除率上与开颅手术相当，但在手术时间、术中出血量、ICU停留时间和住院时间方面具有明显优势；此外，开颅手术在术后功能恢复方面可能更有优势。在并发症发生率和神经因子表达方面，内镜手术显示出一定的潜在优势，在临床中具有一定应用价值。

[参考文献]

　　[1]孙占玉,郭智霖,王上桥.神经内镜与硬通道微创穿刺引流术治疗老年高血压脑出血的效果[J].中国老年学杂志,2023,43(15):3609-3613.

　　[2]李鹏程,魏风.神经内镜微创手术与小骨窗开颅显微手术治疗幕上高血压脑出血患者的临床疗效比较[J/CD].现代医学与健康研究电子杂志,2022,6(11):50-53.

　　[3]付亮,王文浩,林志坤,等.神经内镜手术与小骨窗开颅手术治疗高血压脑出血疗效对比的回顾性研究[J].现代生物医学进展,2022,22(9):1691-1695.

　　[4]杜敬华,刘国军,王位坐,等.神经内镜微创手术治疗高血压脑出血炎性因子变化及短期预后分析[J].解放军医药杂志,2022,34(9):14-17.

　　[5]王越,于世海,张帅,等.幕上高血压性脑出血个体化治疗的疗效观察[J].中国临床神经外科杂志,2023,28(4):269-270.

　　[6]黄健,帅克刚,陈国志,等.神经内镜手术与小骨窗开颅手术治疗老年高血压脑出血的效果及安全性比较[J].神经损伤与功能重建,2020,15(12):745-746.

　　[7]张源,王文浩,林洪,等.内镜手术治疗高血压脑出血合并脑疝患者的疗效和安全性探讨[J].中国内镜杂志,2018,24(9):68-73.

　　[8]赵胜,陈小忠,杨华,等.神经内镜微创治疗高血压脑出血的疗效及对不同部位血肿的影响[J].中外医疗,2022,41(34):94-98.

　　[9]张志强,杨珉,许先平,等.神经内镜下血肿清除术对老年高血压脑出血患者神经功能、血清MDA、GFAP水平的影响[J].川北医学院学报,2022,37(5):597-600.

　　[10]李会兵,金鑫,李永事,等.神经导航辅助神经内镜下老年高血压脑出血清除术与微创血肿穿刺外引流的效果分析[J].中国医药科学,2022,12(2):147-150.

　　[11]谢运涛,张亚磊,刘沛涛,等.神经内镜微创术与小骨瓣开颅术治疗老年高血压脑出血患者的疗效对比研究[J].包头医学院学报,2021,37(2):12-15.

　　[12]蒋敏,张入丹,王剑波,等.神经内镜下手术治疗小脑出血与显微镜下开颅手术的疗效对比研究[J].重庆医学,2023,52(20):3137-3141.

　　[13]刘永杰,孙建彬,马先贵,等.不同手术方式治疗基底节区脑出血的比较[J].基层医学论坛,2023,27(28):19-21,147.

　　[14]夏芹,覃凡,刘泓渊,等.小骨窗开颅血肿清除术与神经内镜下经外侧裂入路血肿清除术治疗高血压脑出血疗效对比[J].中国实用神经疾病杂志,2023,26(9):1156-1161.

　　[15]许真,穆振欣,吴桂美,等.高血压脑出血不同手术方式对血清MMP-9、TNF-α表达的影响[J].临床神经外科杂志,2022,19(2):213-216,220.