[摘要]畸形中央尖是一种临床常见的牙齿形态发育异常，表现为牙齿牙合面中央窝处突起的圆锥形牙尖。咬合创伤可引起畸形中央尖磨损或折断，使牙髓或牙本质暴露，引起牙髓炎、牙髓坏死甚至根尖周炎。年轻恒牙根尖尚未发育完成，畸形中央尖磨损或折断导致牙髓坏死，牙根短小、根管壁薄可能引起牙根折裂，最终导致牙齿的丧失。因此，对畸形中央尖进行早期防治具有重要的临床意义，本文对年轻恒牙畸形中央尖磨损或折断的防治研究作一综述。

　　[关键词]年轻恒牙；畸形中央尖；防治方法

　　Clinical Prevention and Treatment of Worn or Broken Central Tip of Mal⁃formed Young Permanent Teeth

　　GAO Wenxiu,CHEN Xuesong,ZHANG Xuemei,HUA Zhenjiang,HONG Xueling,XIE Yucong,SHI Qin

　　Department of Stomatology,Lijiang People's Hospital,Lijiang,Yunnan Province,674100 China

　　[Abstract]Abnormal central cusp is a common clinical abnormality of tooth morphology and development,which is manifested as conical cusp protrusion in the central fossa of the occlusal surface of teeth.Occlusal trauma can cause the central tip of the deformity to wear or break,exposing the pulp or dentin,leading to pulpitis,pulp necrosis and even periapical inflammation.The root tip of young permanent teeth has not yet developed,and the deformed central tip may be worn or broken,leading to pulp necrosis.The short root and thin root canal wall may lead to root breakage,and eventually lead to tooth loss.Therefore,early prevention and treatment of malformed central tip is of great clinical significance.This article reviews the prevention and treatment of wear or fracture of central tip of malformed young permanent teeth.

　　[Key words]Young permanent teeth;Malformed central apex;Control method

　　畸形中央尖是指牙齿在发育期间，成釉器形态分化异常所致的牙齿形态发育异常，表现为牙齿牙合面中央窝处突起的圆锥形牙尖，好发于前磨牙，尤以下颌第二前磨牙最多见。畸形中央尖细而脆弱，早期不出现明显临床症状，随着牙齿萌出咬合形成后极易磨损或折断，使牙髓或牙本质小管暴露，进而引起牙髓感染甚至根尖周炎。年轻恒牙根尖尚未发育完成，一旦畸形中央尖磨损或折断导致牙髓坏死，牙根短小、根管壁薄可能引起牙根折裂，最终导致牙齿的丧失。因此，对畸形中央尖进行早期防治具有重要的临床意义，本文对畸形中央尖磨损或折断的防治研究作一综述。

　　1预防性治疗

　　1.1磨除法

　　牙髓正常，根尖尚未发育完全的畸形中央尖，临床检查对圆钝而无妨碍的中央尖，可不作处理、随诊观察或在适当调整对颌牙的同时多次少量磨除此尖，若该尖细长容易折断或被磨损而露髓，可在麻醉和严格消毒下，将此尖一次磨除，然后制备洞形，进行盖髓治疗[1]。10岁患者下颌第二前磨牙见畸形中央尖，影像学显示牙齿牙根短小，畸形中央尖有髓角伸入，首次磨除0.5 mm后暴露的牙本质涂氟保护漆，3个月后磨除该尖并采用复合树脂封闭，半年厚复查牙齿无症状并与对颌牙有正常的咬合关系[2]。谢妮娜等[3]对照多次磨除法，一次磨除后采用流体树脂封闭法成功率较高，感染率较低，对于临床分次少量磨除法失败率高[4]，可能的原因有:①磨除过程中物理刺激引起牙髓病变；②磨除量不好严格掌控，畸形中央尖有髓角伸入，磨除过程中有露髓风险而造成牙髓感染；③磨除时间间隔短，可能会出现修复性牙本质产生不足，再次磨除出现牙髓症状。

　　1.2预防性保护充填治疗

　　牙髓正常，根尖尚未发育完全且未到达咬合平面的畸形中央尖，可将树脂充填于中央尖基底并包埋保护此尖，使畸形中央尖随着牙齿一同发生生理性磨耗促进修复性牙本质形成，保护牙髓，使根尖正常发育完成。孙晓玲等[5]对早期发现的第二前磨牙畸形中央尖采用树脂加固法，对防治畸形中央尖折断有较好的临床效果。刘奕等[6]对比3种方法治疗早期畸形中央尖，随访2年观察疗效，发现树脂预防性充填法有效率高于多次磨除法和一次磨除法。袁欢[7]比较了树脂加固法和一次性磨除后氢氧化钙盖髓治疗，结果显示树脂加固法成功率较高，可以有效预防畸形中央尖的磨损或折断，保证其牙根正常发育。也有学者采用窝沟封闭剂与多次磨除法联合进行了预防性治疗，获得了较为满意的临床效果[8]。

　　2感染牙髓的治疗

　　2.1牙髓切断术

　　畸形中央尖磨损或折断引起的牙髓部分感染，在根髓状态良好的情况下，若牙根未发育完成，可采用牙髓切断术，保留健康的根髓以促进牙根继续生长发育，保存患牙。生物陶瓷材料iRoot BP Plus作为盖髓剂用于年轻恒牙牙髓切断术，可减少术后不良反应，促进患牙的钙化桥形成及牙根发育，获得较好的疗效，良好的操作性能可提高椅旁诊疗效率[9-10]。

　　2.2根管治疗

　　畸形中央尖磨损或折断引起的牙髓坏死，若患牙牙根发育完成，则进行常规根管治疗。A Ayer等[11]病例报告中患者因畸形中央尖引起的慢性根尖周炎，治疗计划是根管治疗，通过“冠向下法”机械预备和化学预备后窦道未闭合，根管内仍有渗出，细菌培养发现粪肠球菌和链球菌，药敏试验显示环丙沙星、甲硝唑和米诺环素的三联抗生素具有最强的抑菌作用。3个月后症状消失、窦道闭合，完善的根管充填后6个月复查根尖低密度影像愈合。从多次复诊的牙齿或者为了引流而开放的牙齿中经常发现粪肠球菌[12]。所以在特殊病例中实验室研究应该也变成至关重要的部分，恰当的使用根管内药物会有更好的结果。

　　2.3根尖诱导成形术

　　畸形中央尖磨损或折断引起的牙髓病变或根尖周炎症，若牙根未发育完成，可采用根尖诱导成形术。根尖诱导成形术是在消除感染或治愈根尖周炎的基础上，用药物诱导根尖部的牙髓或根尖周组织形成硬组织，使牙根继续发育和根尖孔缩小或封闭，以利于根管充填的一种治疗方式。根尖诱导成形术后常规在第3、6、9、12个月复查。氢氧化钙制剂是目前根尖诱导成形术的首选药物，氢氧化钙既是控制根管内感染的药物，又是使牙根继续发育的诱导剂[1]。杨婕等[13]采用Vitapex糊剂根尖诱导成形术治疗牙髓感染的畸形中央尖患牙，获得良好预后。术前根尖内聚型或平行型患牙，术后根尖发育接近生理性闭合状态，术前根尖孔喇叭口型患牙可影响牙根发育成正常根尖形态。史骥斌等[14]比较氢氧化钙糊剂和Vitapex糊剂对不同根尖孔形状患牙的疗效，Vitapex糊剂组有效率高于氢氧化钙糊剂组。Vitapex糊剂组中根尖喇叭口型、根尖内聚型和根尖平行型的疗效无明显差异。使用氢氧化钙进行根尖诱导成形术是有效的治疗方法，但也有不足之处：①多数病例在牙根长度较短时完成封闭，冠根比例不足影响冠修复效果；②长期使用氢氧化钙会导致牙本质脆性加大，增加根折的风险；③氢氧化钙进行根尖诱导成形术需要频繁的药物改变，治疗时间较长[15]。

　　2.4根尖屏障术

　　畸形中央尖磨损或折断引起的牙髓坏死，若患牙牙根发育未完成，患牙牙根接近正常发育完成时的长度，牙根的抗力性足够，根尖孔接近闭合，可以选择根尖屏障术。根尖屏障术采用人工材料封闭根尖区，形成根尖止点，阻断微生物等进入根尖周组织，有利于根管充填，根尖屏障术的优势在于治疗周期短，就诊次数少，对患者依从性的要求降低。但根尖屏障术治疗后的患牙牙根无法继续生长，若患牙牙根长度过短，治疗后仍存在冠根比例失调的问题，有易根折的风险。三氧化矿物凝聚体（Min‐eral Trioxide Aggregate,MTA）作为代表性生物陶瓷材料，具有良好封闭性、生物相容性、成骨诱导性等。陈健茵[16]研究表明MTA根尖屏障术治疗恒牙开放性慢性根尖周炎患者效果较佳，可以明显降低疼痛程度，提高咀嚼效能。由于MTA的亲水性，即使在口腔湿润环境中也能获得良好的边缘封闭性[17]。MTA治疗可能引起牙体变色，阻射性材料成分氧化铋的不稳定可能是变色的主要原因[18]。对比MTA，iRoot BP Plus临床操作更简便，固化时间更短。蒋洁等[19]研究表明口腔显微镜下生物陶瓷iRoot BP Plus根尖屏障术治疗慢性根尖周炎根尖未闭合的临床疗效确切，可减轻龈沟液炎性反应，术后疼痛持续时间短。

　　2.5牙髓血运重建术

　　畸形中央尖磨损或折断引起的牙髓坏死，若患牙牙根发育未完成，薄的牙本质和开放的根尖孔使机械预备变得困难，根尖孔未闭合使根管充填变得复杂，很难形成根尖封闭，薄的牙本质壁在牙合面受力时增加了根折的风险。2001年，Iwaya SI等[20]首次报道采用牙髓血运重建术治疗年轻恒牙根尖周炎，患者牙根可继续发育，根管壁增厚，根尖闭合。牙根继续发育可以改善冠根比例减少根折的风险。牙髓血运重建术通过彻底有效的根管消毒，尽量保护残留牙髓组织、牙髓干细胞和根尖乳头干细胞等，形成以血凝块为主的再生支架并提供生长因子，最后进行严密的冠方封闭，为干细胞增殖和分化提供良好的环境，从而促使牙根继续发育[21]。张映娟等[22]对犬的非感染无髓年轻恒牙进行牙髓血运重建术，观察其根管内的新生组织主要是牙骨质样组织、牙周膜样组织和骨样组织。根管保持相对无菌是牙髓血运重建术成功的关键因素，由环丙沙星、甲硝唑和米诺环素组成的三联抗生素可杀死感染根管壁深处牙本质的细菌，已成为牙髓血运重建术中广泛使用的根管消毒剂，但抗生素制剂需考虑的缺点有染色、细胞毒性、过敏反应及难以从根管中去除。米诺环素被认为和牙本质小管内钙离子形成螯合物，从而改变牙齿折光度引起牙齿变色[23]。氢氧化钙是临床常用的封药制剂，相对三联糊剂而言，氢氧化钙具有良好的抗菌效果、易于清理，不导致牙齿变色、无免疫原性、无过敏反应、不产生耐药性，同时调配简单。相关学者对牙髓感染的年轻恒牙进行牙髓血运重建术，氢氧化钙封药与三联抗生素糊剂同样有效，获得了理想的临床效果[24-25]。张昕等[26]在年轻恒牙牙髓血运重建术中采用iRoot BP Plus封闭根管上段相比MTA而言，牙齿不易染色，利于患者牙根发育、根管壁增厚。有研究表明根尖孔直径≥1.1 mm时选择牙髓血运重建术效果最佳，根尖孔直径＜1.1 mm时引血困难，可能阻碍组织生长，获得较差的效果[27]。Ruparel NB等[28]发现，根尖孔直径为0.8 mm仍可实现牙髓组织再生。凌均棨等[29]研究表明影响牙髓血运重建效果的主要因素为病因与患者年龄。李佳洋等[30]探讨运用牙髓血运重建术治疗年轻恒牙根尖周病变的临床疗效并进行影像学定量评价，发现性别及根尖孔大小与牙根是否发育无明显相关，年龄可影响牙髓血运重建术后牙根发育水平。Alagl A等[31]发现以富血小板血浆（Platelet-rich Plasma,PRP）为支架治疗12个月后患牙根尖周病变的范围明显缩小，93%的牙齿不同程度的牙根延长与根尖孔的闭合。周伟伟等[32]采用牙髓血运重建术治疗下颌畸形中央尖折断导致急性根尖周炎的年轻恒牙，可促进根尖病变的愈合和牙根发育完成，但硬组织在根管壁上过度沉积可能导致根管内钙化[33]。王涛等[34]对比根尖诱导成形术、根尖屏障术及牙髓血运重建术3种治疗方法对年轻恒牙畸形中央尖导致根尖周病的治疗效果，3种治疗方法在复查期内均显示良好的感染控制力和患牙保存力，但血运重建术在根尖孔闭合、牙根长度的增长及牙根面积的增加方面效果更加显著[35]。

　　2.6拔除

　　畸形中央尖患牙如果有广泛的牙槽脓肿或反复难以控制的感染以及伴有根折情况则建议拔除。正畸需要拔除前磨牙时，首选拔除畸形中央尖的患牙。

　　3结语

　　畸形中央尖的磨损或折断的防治方法选择基于畸形中央尖结节形态完整性、牙髓状态以及牙根发育的成熟情况。早期发现主要以预防为主，为保护牙髓，可采用磨除法、预防保护性充填治疗；年轻恒牙因畸形中央尖折断引起牙髓或根尖周病变时，为保存患牙并促进牙根继续发育完成，可采用:①牙髓切断术；②根管治疗；③根尖屏障术；④根尖诱导成形术；⑤牙髓血运重建术。

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