【摘要】目的：探究去甲肾上腺素联合特利加压素治疗脓毒症休克患者的效果。方法：选取2021年4月—2022年4月长沙市第一医院重症医学科收治的87例脓毒症休克患者。根据随机数表法将其分为对照组（43例）和观察组（44例）。对照组给予去甲肾上腺素，观察组在对照组的基础上联合特利加压素治疗。比较两组去甲肾上腺素使用情况，输注前、输注12 h、输注36 h的微循环指标，乳酸情况及不良反应。结果：维持治疗前，输注12 h、24 h、36 h，两组去甲肾上腺素使用剂量逐渐降低，观察组去甲肾上腺素使用剂量均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。输注12 h、36 h，两组中心静脉血氧饱和度（central venous oxygen saturation，ScvO2）、氧耗（oxygen consumption，VO2）及氧输送（oxygen delivery，DO2）均升高，观察组ScvO2、VO2、DO2均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗3 d、7 d后，两组血乳酸水平均降低，观察组血乳酸水平明显低于对照组，乳酸清除率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组不良反应发生率（6.82%）显著低于对照组（25.58%），差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：去甲肾上腺素联合特利加压素治疗脓毒症休克，可明显降低去甲肾上腺素的使用剂量，改善患者的微循环情况，降低血乳酸浓度，加快乳酸清除，减少不良反应的发生。

　　【关键词】脓毒症休克；去甲肾上腺素；特利加压素；乳酸清除率

　　Effect of Norepinephrine Combined with Terlipressin in the Treatment of Septic Shock Patients/LIU Min.//Chinese and Foreign Medical Research,2024,22(8):17-21

　　[Abstract]Objective:To explore the effect of Norepinephrine combined with Terlipressin in the treatment of septic shock patients.Method:A total of 87 patients with septic shock admitted to the Department of Intensive Care in Changsha First Hospital from April 2021 to April 2022 were selected.They were divided into control group(43 cases)and observation group(44 cases)according to random number table method.The control group was given Norepinephrine,and the observation group was treated with Terlipressin on the basis of the control group.The use condition of Norepinephrine,microcirculation indexes before infusion,12 h and 36 h of infusion,lactic acid condition and adverse reactions were compared between the two groups.Result:Before maintenance therapy,at 12 h,24 h,and 36 h of infusion,the dosage of Norepinephrine in the two groups gradually decreased,and the dosage of Norepinephrine in the observation group were significantly lower than those in the control group,the differences were statistically significant(P＜0.05).At 12 hand 36 h of infusion,central venous oxygen saturation(ScvO2),oxygen consumption(VO2)and oxygen delivery(DO2)increased in both groups,ScvO2,VO2 and DO2 in the observation group were higher than those in the control group,and the differences were statistically significant(P＜0.05).After 3 d and 7 d of treatment,the blood lactic acid level of both groups decreased,the blood lactic acid level of the observation group were significantly lower than those of the control group,and the lactic acid clearance rate was significantly higher than that of the control group,the differences were statistically significant(P＜0.05).The incidence of adverse reactions in observation group(6.82%)was significantly lower than that(25.58%)in control group,and the difference was statistically significant(P＜0.05).Conclusion:Norepinephrine combined with Terlipressin in the treatment of septic shock can significantly reduce the dosage of Norepinephrine,improve the microcirculation of patients,reduce blood lactate concentration,accelerate lactate clearance,and reduce the occurrence of adverse reactions.

　　[Keywords]Septic shock Norepinephrine Terlipressin Lactate clearance First-author's address:Changsha First Hospital,Changsha 410005,China

　　脓毒症及脓毒症所引起的休克是医院急重症医学科常见的危重病症，目前全球脓毒症的发病人数每年均在1 900万以上，其中有超过1/4的患者死亡，而存活的患者中，超过300万患者出现程度不一的后遗症[1]。脓毒症休克是导致患者出现死亡和后遗症的重要原因，因此如何有效治疗脓毒症休克直接关系到患者的预后情况[2]。脓毒症休克的治疗主要以维持机体组织微循环灌注、改善细胞氧代谢等为目标[3]，同时脓毒症休克患者往往存在血乳酸浓度明显升高的情况，而乳酸浓度是机体组织和细胞无氧酶解程度的直接反映，也是组织灌溉情况的标志，因此乳酸清除率也常常作为脓毒症休克治疗效果的重要指标[4]。去甲肾上腺素是治疗该病常用的血管活性药物，该药通过其缩血管作用来改善患者的低血压状态，从而缓解患者相关的临床症状，但是大剂量使用该药常常会造成患者器官组织血流减少，从而出现头痛眩晕、心律失常、过敏反应等不良反应，因此如何在维持平均动脉压的前提下，减少去甲肾上腺素的使用剂量，以减少不良反应的发生，这一点显得尤为重要[5]。特利加压素是一种长效血管升压素，同样具有维持平均动脉压的作用，且副作用较少[6]。因此如果将两者联合使用，或可在保证临床效果的前提下，减少去甲肾上腺素的使用剂量，故本研究主要探讨去甲肾上腺素联合特利加压素治疗脓毒症休克的效果，报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　选取2021年4月—2022年4月长沙市第一医院重症医学科收治的87例脓毒症休克患者。纳入标准：（1）均为成年人，且年龄不大于75岁；（2）符合中国医师协会所制定的《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018）》[7]中关于脓毒症及脓毒症休克的相关诊断标准；（3）预计生存时间在7 d以上；（4）急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡscore，APACHEⅡ)评分≥12分。排除标准：（1）有先天性心脏病、慢性心功能不全、肺心病等既往病史；（2）合并凝血功能障碍、恶性肿瘤、免疫系统疾病等严重影响研究结果；（3）近期服用过影响研究结果的相关药物，如抗感染药物、血管活性药物等；（4）妊娠期妇女。脱落标准：（1）因自身原因，主动要求退出研究；（2）因各种原因不配合或无法配合研究；（3）出现转院或终止治疗；（4）治疗期间死亡。根据随机数表法将其分为对照组（43例）和观察组（44例）。对照组中男26例，女17例；年龄22~73岁，平均年龄（46.72±5.31）岁；体重43~82 kg，平均体重（62.14±6.35）kg；感染情况：血流感染11例，肺部感染14例，腹腔感染13例，其他感染5例；平均APACHEⅡ评分（22.54±5.11）分。观察组中男28例，女16例；年龄21~74岁，平均年龄（47.23±5.36）岁；体重42~83 kg，平均体重（61.85±6.27）kg；感染情况：血流感染12例，肺部感染15例，腹腔感染14例，其他感染3例；平均APACHEⅡ评分（23.21±5.16）分。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究已获得医院医学伦理委员会批准及患者家属签署的知情同意书。

　　1.2方法

　　两组均给予脓毒症休克常规治疗。常规治疗主要包括标准化液体复苏和抗感染治疗、原发病处理等。

　　对照组给予去甲肾上腺素。血管活性药物选择去甲肾上腺素，重酒石酸去甲肾上腺素注射液（西安利君制药有限责任公司，国药准字H61021666，规格：1 mL∶2 mg），将去甲肾上腺素加入5%的葡萄糖注射液50 mL中，开始以0.2μg/（kg·min）剂量滴注，之后根据患者的平均动脉压情况对滴注剂量进行调整，范围为0.05~1.00μg/（kg·min），以维持平均动脉压在65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以上。

　　观察组在对照组的基础上联合特利加压素治疗。注射用特利加压素（Ferring GmbH，注册证号X19990095），将特利加压素加入5%葡萄糖注射液50 mL中，以0.01~0.03μg/min的速度行静脉滴注，根据患者平均动脉压情况调整滴注剂量，以维持平均动脉压在65 mmHg以上。

　　两组均连续治疗7 d。

　　1.3观察指标及评价标准

　　（1）去甲肾上腺素使用情况：记录两组维持治疗前及输注12 h、24 h、36 h时去甲肾上腺素的使用情况。（2）微循环指标：比较两组输注前、输注12 h、输注36 h的微循环指标。包括中心静脉血氧饱和度（central venous oxygen saturation，ScvO2）、氧耗（oxygen consumption，VO2）及氧输送（oxygen delivery，DO2）。（3）乳酸情况：比较两组治疗前、治疗3 d、7 d后血乳酸水平。使用西门子Epoc血气分析仪检测。比较两组治疗7 d后的乳酸清除率。乳酸清除率=（治疗前的血乳酸水平-治疗7 d后的血乳酸水平）/治疗前的血乳酸水平×100%。（4）不良反应：记录两组治疗期间不良反应。包括头痛眩晕、心律失常、过敏反应。

　　1.4统计学处理

　　本研究数据采用SPSS 24.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x-±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组不同时间点去甲肾上腺素使用情况比较

　　维持治疗前，输注12 h、24 h、36 h，两组去甲肾上腺素使用剂量逐渐降低，观察组去甲肾上腺素使用剂量均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

　　2.2两组不同时间点微循环指标比较

　　输注12 h、36 h，两组ScvO2、VO2、DO2均升高，观察组ScvO2、VO2、DO2均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

　　2.3两组不同时间点乳酸情况比较

　　治疗3 d、7 d后，两组血乳酸水平均降低，观察组血乳酸水平明显低于对照组，乳酸清除率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

　　2.4两组不良反应比较

　　观察组不良反应发生率（6.82%）显著低于对照组（25.58%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

　　3讨论

　　脓毒症休克是由病毒、细菌等微生物所导致的一种以微循环功能障碍为主要临床表现的综合征，以血压降低、昏迷、心率加快等为主要临床表现，以治疗难度大、致残率和致死率较高等为临床特点，严重威胁患者的身体健康和生命安全[8]。目前脓毒症休克的常规治疗主要包括液体复苏、抗感染治疗、血管活性药物治疗、维持电解质平衡等，去甲肾上腺素是治疗该病最为常用的血管活性药物，特利加压素也是临床改善患者血压情况和血液循环的常用药物，两者均具有升高血压、维持平均动脉压、改善微循环的作用。

　　3.1对去甲肾上腺素使用情况的影响

　　去甲肾上腺素作为治疗脓毒症休克的常用药物，虽然可以在维持平均动脉压、改善微循环状态等方面发挥重要作用，但是大剂量去甲肾上腺素的使用也会带来诸多副作用及不良反应[9]。研究显示：维持治疗前，输注12 h、24 h、36 h，两组去甲肾上腺素使用剂量逐渐降低，观察组去甲肾上腺素使用剂量均明显低于对照组，且观察组不良反应发生率（6.82%）显著低于对照组（25.58%）。这说明去甲肾上腺素联合特利加压素可明显降低脓毒症休克患者去甲肾上腺素的使用剂量，减少去甲肾上腺素大剂量使用所导致的不良反应的发生。其原因可能是：维持血流动力学稳定是脓毒症休克治疗的重点和难点，直接关系到患者的预后情况。去甲肾上腺素通过激动α受体，来促使血管收缩，改善冠状动脉的血流情况，同时其还可激动β受体，增强患者心肌的收缩力度，从而增加心排出量，两相结合，从而促使患者血压上升。而特利加压素主要通过与血管上的V1A受体结合，促使血管平滑肌收缩，从而使血管收缩，来达到改善患者血压情况的目的，同时特利加压素还具有调节肾素-血管紧张素-醛固酮系统的作用，这一点同样可以升高患者血压。两者均有改善患者血压情况，可共同维持患者的平均动脉压，因此特利加压素的使用可明显降低去甲肾上腺素的使用剂量，进而降低相关不良反应的发生率。在黄巍等[10]的研究中，使用去甲肾上腺素联合特利加压素治疗的脓毒症休克患者去甲肾上腺素不同时间的使用剂量明显低于单独使用去甲肾上腺素，这一结果与本研究的结果基本保持一致。

　　3.2对微循环指标的影响

　　脓毒症休克患者所存在的微循环障碍可导致患者组织灌溉不足，从而出现氧代谢障碍[11]。ScvO2、VO2、DO2是评估脓毒症休克患者微循环情况的常用指标。研究显示：输注12 h、36 h，两组ScvO2、VO2、DO2均升高，观察组ScvO2、VO2、DO2均高于对照组。这说明：去甲肾上腺素联合特利加压素可明显改善脓毒症休克患者微循环状态和氧代谢情况。其原因可能是：（1）去甲肾上腺素是一种重要的神经递质和激素，可以通过与血管上的α1肾上腺素受体结合，增强血管的收缩功能，增强微循环中的血管阻力，而去甲肾上腺素还具有增加血管壁张力的作用，这也可以进一步改善机体血流状态，同时该药还可以促使血管内皮细胞释放血栓调节剂、内皮素等增强血管收缩功能的因子，从而改善患者的微循环情况[12]。（2）特利加压素除了同样具有增强血管收缩功能的作用外，还具有促进肾小管对尿液水分重吸收、血液凝结等作用，同时该药还可以通过调节免疫细胞功能、抑制炎症反应等途径发挥其抗炎作用，而炎症反应是造成脓毒症休克患者微循环障碍的重要原因之一，特利加压素通过其多项功能的结合，极大地改善了脓毒症患者微循环障碍情况[13]。

　　3.3对乳酸情况的影响

　　脓毒症休克患者常常出现组织灌注不足的情况，从而导致氧供不足，难以满足机体的正常代谢需求，从而出现血乳酸水平明显升高情况。研究显示：治疗3 d、7 d后，两组血乳酸水平均降低，观察组血乳酸水平明显低于对照组，乳酸清除率明显高于对照组。这说明去甲肾上腺素联合特利加压素可明显降低脓毒症休克患者血乳酸浓度，加快机体乳酸的清除速度。其原因可能是：（1）特利加压素通过改善血管收缩功能，可以起到改善血液循环的作用，这可以保证机体组织细胞供氧功能和清除有害物质功能的正常发挥，同时良好的血液循环是正常组织灌注的前提之一，从而缓解因缺氧和血液不畅而引起的乳酸堆积情况[14]。（2）机体的炎症反应是乳酸生成的原因之一，而特利加压素通过抑制炎症反应和抑制炎症细胞因子释放发挥其抗炎作用，这同样可以起到减少乳酸生成的作用。（3）特利加压素也被称为抗利尿激素，具有促进尿液重吸收、改善肾脏功能的作用，从而促进乳酸的排泄[15]。

　　综上所述，去甲肾上腺素联合特利加压素可明显改善脓毒症休克患者微循环状态和氧代谢情况，减少去甲肾上腺素的使用剂量，降低不良反应发生率，降低脓毒症休克患者血乳酸浓度，加快机体乳酸的清除速度。

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