【摘要】目的：比较两种桡动脉通路在经皮冠状动脉介入治疗（PCI）中的可行性及安全性。方法：选择2020年9月—2022年12月玉环市第二人民医院内二科收治的120例行PCI患者。采用随机数表法分为两组，各60例，鼻烟窝区组选择远端桡动脉入径（TRA）即鼻烟窝处作为穿刺点，常规组选择经典TRA。比较两组的穿刺成功率、桡动脉痉挛发生率、手臂疼痛程度及术后并发症发生率。结果：两组术中均未发生桡动脉痉挛的情况；鼻烟窝区组手臂疼痛程度低于常规组，穿刺成功率高于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）。鼻烟窝区组术后并发症总发生率为6.67%，低于常规组的16.67%，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：经鼻烟窝区穿刺行PCI可以提高穿刺成功率，减轻患者术后手臂疼痛程度，降低术后并发症发生率。

　　【关键词】经皮冠状动脉介入治疗；桡动脉通路；鼻烟窝区；经典经桡动脉入径；穿刺成功率；疼痛；术后并发症

　　Feasibility and Safety Comparison of Two Radial Artery Pathways in Coronary Interventional Therapy/PAN Yuping,WANG Xiaoyu,JIN Guosen.//Chinese and Foreign Medical Research,2024,22(7):135-138

　　[Abstract]Objective:To compare the feasibility and safety of two radial artery pathways in percutaneous coronary intervention(PCI).Method:A total of 120 patients with routine PCI admitted to the Second Internal Medicine Department of Yuhuan Second People's Hospital from September 2020 to December 2022 were selected.Random number table method was used to divide the patients into two groups,with 60 cases in each group.The tabatiere anatomique group selected the distal transradial artery approach(TRA),that is,the tabatiere anatomique,as the puncture point,and the conventional group selected classic TRA.The puncture success rate,the incidence of radial artery spasm,the degree of arm pain and the incidence of postoperative complications were compared between the two groups.Result:No radial artery spasm occurred in both groups.The degree of arm pain in tabatiere anatomique group was lower than that in conventional group,and the puncture success rate was higher than that in conventional group,the differences were statistically significant(P＜0.05).The incidence of postoperative complications in tabatiere anatomique group was 6.67%,which was lower than 16.67%in conventional group,and the difference was statistically significant(P＜0.05).Conclusion:Selecting the tabatiere anatomique as the puncture point for PCI can improve the success rate of puncture,reduce the degree of postoperative arm pain,and reduce the incidence of postoperative complications.

　　[Key words]Percutaneous coronary intervention Radial artery access Tabatiere anatomique Classic transradial artery approach Success rate of puncture Pain Postoperative complications

　　First-author's address:Yuhuan Second People's Hospital,Yuhuan 317605,China

　　近年来，国内不少医院采用经远端桡动脉入径（TRA）实施经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。与经典的TRA行PCI比较，经远端TRA实施PCI患者的手在术中保持在休息位，这使得患者在术中有较高的舒适度。此外，经远端TRA行介入手术中多选择桡动脉的远端、手掌部位的穿刺点，距离桡动脉远、相对出血量少，止血操作简单、方便，无须长时间压迫穿刺点。故经远端TRA行介入手术具有并发症少，安全性高的临床优势[1]。在临床上，远端TRA可选择鼻烟壶区、合谷区作为穿刺点。但目前临床针对远端TRA的研究，尤其是基于不同穿刺点选择的研究尚存在一定的争议[2-3]。本研究拟考察选择鼻烟壶区与经典TRA行PCI的临床优劣性，以期为临床提供可参考的数据，现报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　选择2020年9月—2022年12月玉环市第二人民医院内二科收治的120例行PCI患者。纳入标准：（1）年龄＞18周岁；（2）有胸闷、胸痛、心电图ST段改变等冠状动脉造影（CAG）指征；（3）行CAG，且CAG发现狭窄率＞70%，需行PCI；（4）Allen's试验阳性。排除标准：（1）需行急诊PCI；（2）不能触及远端桡动脉搏动；（3）非首次经桡动脉穿刺；（4）合并严重肾功能异常、凝血功能障碍；（5）合并活动性出血性疾病。采用随机数表法分为两组，各60例。鼻烟窝区组选择远端TRA即鼻烟窝处作为穿刺点，常规组选择经典TRA。两组年龄、性别、基础合并症等临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性，见表1。本研究经玉环市第二人民医院医学伦理委员会审核批准；患者对本研究知情，签署知情同意书。

　　1.2方法

　　1.2.1穿刺部位鼻烟窝区组选择远端TRA也就是鼻烟窝区作为穿刺点。解剖位置位于手腕背部桡侧三角形凹陷处，拇短伸肌腱与拇长伸肌腱之间的夹角处。其外侧界为拇长展肌腱和拇短伸肌腱，内侧界为拇长伸肌腱，近侧界为桡骨茎突，窝内可触及桡动脉背支搏动。常规组选择经典TRA。解剖位置在右侧桡骨茎突近端或腕横纹上方（1~2 cm处）动脉，扪及最强搏动点处。

　　1.2.2手术手术医师均为副主任及以上职称，具有CAG及经TRA行PCI的经验。选择右手桡动脉作为穿刺靶血管。在穿刺点区域，术者使用左手示指及中指触摸到桡动脉搏动最明显处，将搏动最强点作为穿刺点。若难以触及搏动，可使用超声进行定位。采用1%利多卡因1~2 mL进行局部浸润麻醉。采用桡动脉21G穿刺针（日本泰尔茂公司，型号：RSA60H07sQ），以Seldinger法穿刺桡动脉，见喷血后退出穿刺针；经外套管置入软头直导丝，经导丝置入6F桡动脉鞘，拔出导丝，并通过鞘管的侧管注入硝酸甘油防止血管痉挛，注入肝素进行全身肝素化。常规应用Cordis（美国强生公司）JL、JR造影导管行CAG。PCI后，拔除桡动脉鞘管，将穿刺点用无菌纱布覆盖，予以弹力绷带加压包扎止血，并在4 h左右予以完全减压。

　　1.3观察指标及评价标准

　　（1）穿刺成功率：动脉穿刺成功后顺利置入鞘管，完成CAG及介入治疗即为穿刺成功，统计两组穿刺成功人数。（2）桡动脉痉挛发生率：桡动脉痉挛的判定标准，①前臂持续性疼痛；②导丝或导管引送不畅，转动比较困难；③导丝或导管操作时出现疼痛；④撤回导管时出现疼痛；⑤撒回导管时产生较大阻力；满足5项中的任意2项即可判定为桡动脉痉挛。（3）手臂疼痛程度：术后采用视觉模拟评分法（VAS）评价，术后让患者根据其自身的主观感受描述疼痛的程度，0分为无痛，1~3分为轻度疼痛，4~7分为中度疼痛，8~10分为重度疼痛[4]。（4）术后并发症：包括手臂肿胀（术后测量前臂内侧距腕横纹10 cm处周径，测量各手指近端指间关节周径之和，以术后与术前周径之差为标准差值＜0.5 cm表示无肿胀，差值＞0.5 cm表示存在肿胀）、穿刺点出血、局部血肿（术后根据穿刺点局部出血直径判断有无局部血肿，直径≥10 mm表示存在局部血肿）、淤青、桡动脉闭塞（术后1个月随访，触摸桡动脉发现其搏动消失或经彩结色多普勒超声证实桡动脉无血液流动）等。

　　1.4统计学处理

　　本研究数据采用SPSS 19.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x-±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，等级资料采用Mann-Whitney U秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组桡动脉痉挛发生率、穿刺成功率、疼痛程度比较

　　两组术中均未发生桡动脉痉挛的情况；鼻烟窝区组手臂疼痛程度低于常规组，穿刺成功率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

　　2.2两组并发症发生率比较

　　鼻烟窝区组术后并发症总发生率为6.67%，低于常规组的16.67%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

　　3讨论

　　传统的PCI多采用经典TRA[5-7]。但经典TRA行PCI存在一些风险和不足。一是PCI后较常出现桡动脉闭塞。该并发症的发生率为4%~30%。反复经TRA行PCI会增加桡动脉闭塞的发生风险；即使该侧桡动脉不发生桡动脉闭塞，部分患者也会出现桡动脉的损伤、狭窄，导致该侧桡动脉无法再次使用。二是近端桡动脉为腕管所包绕，毗邻桡神经。经TRA行PCI操作如损伤桡神经，可能对手部功能造成不可逆损害。三是既往有腕关节损伤的患者无法伸展腕关节，导致对其桡动脉行穿刺的操作较为困难。四是经TRA穿刺或反复穿刺后，在局部会形成疤痕，导致再次穿刺的成功率降低。五是经TRA行PCI后，常规进行加压包扎止血可能导致该侧手部出现肿胀、麻木、疼痛等并发症。基于如上不足，近年来临床学者在不断探讨、寻找一条更为合理、安全的介入途径。

　　经远端TRA是近年来PC1穿刺途径的新选择[8-10]。与经典TRA行PCI比较，选择经远端TRA可以避免对患者前臂动脉、神经的损伤等[11-12]。选择经远端TRA行PCI，术后血肿及桡动脉闭塞发生风险低[13]。但经远端TRA存在一些不足。比如穿刺部位疼痛感较为明显。经远端TRA应用7F薄壁鞘管穿刺行单纯CGA后，在穿刺点压迫2 h后再解除压迫是安全的[14]。又如，穿刺可能失败、成功率低。部分穿刺点区域的穿刺操作较为困难。经典TRA可能存在桡动脉损伤、桡动脉痉挛等术中风险。总之，经远端TRA和经典TRA各有利弊。

　　通常，TRA穿刺失败的主要原因包括如下几个方面，如桡动脉的条件不足（桡动脉迂曲、远端桡动脉偏细）、穿刺技术的原因（穿刺导丝未能顺利送入，未能穿刺到动脉、穿刺导丝进入掌深弓尺侧等）[15-17]。可见，穿刺成功率与穿刺点、入径的选择及患者自身条件、术者的技术等因素相关。在本研究中，在两组分别选择两个穿刺点经TRA行PCI。本研究由手术经验丰富的手术医师具体实施手术。TRA穿刺选用日本泰尔茂公司的桡动脉21G穿刺针（型号：RSA60H07sQ），可能更具优势。两组基线资料一致，术者的手术资质也基本一致。因此，本研究中两组均未发生穿刺区域的桡神经损伤，术中未发生桡动脉痉挛。本研究结果显示，鼻烟窝区组的穿刺成功率更高，说明选择鼻烟窝区进行穿刺具有临床可行性。本研究结果显示，术后鼻烟窝区组的手臂疼痛程度更低，说明选择鼻烟窝区进行穿刺对患者的穿刺损伤更小。本研究结果可见鼻烟窝区组术后并发症发生率更低，进一步说明选择鼻烟窝区进行穿刺更为合理。笔者分析，常规组选择患者右手腕部桡动脉扪及最强搏动点处作为穿刺点，该区域的解剖学特点是分布着桡动脉、桡神经，术后需要较长时间对穿刺点进行制动、压迫，可能对手指、手掌造成压迫，可影响其血液循环、导致手臂肿胀、局部血肿的发生，影响患者的舒适度。鼻烟壶区组选择桡动脉远端也就是鼻烟壶区作为穿刺点，该区域主要存在桡神经浅表支（感觉神经），再无其他重要的神经分布。鼻烟壶区深处，为桡骨远端、舟状骨等骨性结构；桡动脉在此处存在双重的血管供应，掌深支（掌深弓）、掌浅支（掌浅弓）可该区域提供丰富的侧支血供。因此选择鼻烟壶区为穿刺点，即使出现局部的动脉闭塞，由于掌深弓和掌浅弓之间可相互吻合、交通，掌浅弓的血流也不会受到大的影响。选择鼻烟壶区为穿刺点，不影响前臂桡动脉，可以将其作为长期而有效的体外循环血管通路，对于肾功能不全需透析患者、不会影响其建立动静脉瘘。选择鼻烟壶区为穿刺点，其位置表浅，其解剖位置相对固定，术者操作时更容易定位穿刺点；患者的手处于舒适的功能位，便于其更好地配合手术操作。此外，术后在患者手部对其穿刺点进行加压包扎，不会影响其手腕活动；且术后4 h即可拆除绷带，无需对穿刺部位进行长时间制动、压迫。故患者术后基本能够自行完成穿衣、吃饭等日常自理。如上可见，选择鼻烟壶区作为穿刺点具有明显的临床优势。

　　综上所述，选择鼻烟壶区作为穿刺点施行PCI，可以提高穿刺成功率，减轻患者手臂疼痛程度，降低并发症发生率。

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