【摘要】目的：探讨雷珠单抗预注射后再行玻璃体切割术（PPV）治疗糖尿病视网膜病变（DR）伴新生血管性青光眼（NVG）患者的效果。方法：选取2020年6月—2023年6月于江南大学附属中心医院治疗的50例DR伴NVG患者作为研究对象，按随机数表法分为仅行PPV组（以下简称为PPV组，24例24眼）和雷珠单抗预注射后再行PPV组（以下简称为联合单抗组，26例26眼）。比较两组治疗前、术后3个月眼部情况、血清学指标变化，并观察两组术后并发症发生情况。结果：术后3个月，两组眼部情况、血清学指标较治疗前均改善，且联合单抗组眼压、黄斑中心凹厚度（CMT）、血管内皮生成因子（VEGF）与胰岛素样生长因子-1（IGF-1）水平低于PPV组，最佳矫正视力（BCVA）高于PPV组，差异有统计学意义（P＜0.05）。联合单抗组术后并发症发生率与PPV组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：雷珠单抗预注射后再行PPV可有效降低眼压，消除黄斑水肿，促进患者术后视功能恢复，降低VEGF、IGF-1水平，且未增加并发症发生率。

　　【关键词】雷珠单抗；玻璃体切割术；糖尿病视网膜病变；新生血管性青光眼

　　Effect of Pre-injection of Ranibizumab Followed by Pars-plana Vitrectomy in the Treatment of DR patients with NVG/HUANG Xiaoli,LU Shui,CHEN Tiantian.//Chinese and Foreign Medical Research,2024,22(7):124-127

　　[Abstract]Objective:To investigate the effect of pre-injection of Ranibizumab followed by pars-planavitrectomy(PPV)in the Treatment of diabetic retinopathy(DR)patients with neovascular glaucoma(NVG).Method:Fifty DR patients with NVG who treated in Affiliated Central Hospital of Jiangnan University from June 2020 to June 2023 were selected as the study objects,and they were divided into the PPV-only group(short for the PPV group,24 cases with 24 eyes)and the pre-injection of Ranibizumab followed by PPV(short for the combination monoclonal antibody group,26 cases with 26 eyes)according to the method of table of random digit.The changes of ocular condition and serological indexes before treatment and 3 months after operation were compared between two groups,and the postoperative complications of two groups were observed.Result:At 3 months after operation,the ocular condition and serological indexes of two groups were improved compared with those before treatment,and the intraocular pressure,central macular thickness(CMT),vascular endothelial growth factor(VEGF)and insulin-like growth factor-1(IGF-1)levels in the combined monoclonal antibody group were lower than those in the PPV group,and the best corrected visual acuity(BCVA)was higher than that in the PPV group,the differences were statistically significant(P＜0.05).There was no significant difference in the incidence of postoperative complications between the combined monoclonal antibody group and the PPV group(P＞0.05).Conclusion:Pre-injection of Ranibizumab followed by PPV can effectively reduce intraocular pressure,eliminate macular edema,promote the recovery of patients'postoperative visual function,and reduce the levels of VEGF and IGF-1,with high safety.

　　[Keywords]Ranibizumab Pars-planavitrectomy Diabetic retinopathy Neovascular glaucoma First-author's address:Affiliated Central Hospital of Jiangnan University,Wuxi 214002,China

　　糖尿病视网膜病变（DR）是常见的糖尿病微血管并发症之一，持续性高血糖微环境会导致视网膜组织缺氧、缺血，产生的大量血管内皮生成因子（VEGF）沉积在局部或扩散到眼前节，刺激大量新生血管生成，阻塞房角，使眼压升高，最终发生新生血管性青光眼（NVG）。玻璃体切割术（PPV）是目前临床上治疗DR伴NVG的主要方法[1]。然而在实际应用过程中，通过该方法将新生血管增殖膜与视网膜剥离时易造成出血，影响术中视野，增加了手术操作难度及术后并发症发生率[2]，同时该方法并不能阻止新生血管生成，一定程度影响了患者预后[3]。有研究表明，使用抗VEGF药物可以抑制新生血管形成，改善视网膜微环境，减少术中出血[4]。雷珠单抗是一种人源性抗VEGF单抗，通过靶向结合VEGF-A抑制VEGF活性，从而抑制新生血管形成，可有效缓解视网膜和玻璃体出血。基于此，本研究就雷珠单抗预注射后再行PPV治疗DR伴NVG患者的效果进行了探讨，同时观察了其对患者血清VEGF、IGF-1水平的影响，旨在为DR伴NVG患者的临床治疗提供参考依据，现报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　选取2020年6月—2023年6月于江南大学附属中心医院治疗的50例DR伴NVG患者作为研究对象。纳入标准：年龄19~79岁；DR、NVG诊断均符合人民卫生出版社教科书《眼科学》第9版定义的标准；DR分期处于Ⅳ期、Ⅴ期，NVG分期处于Ⅰ期、Ⅱ期；眼压＞21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。排除标准：有眼部外伤史；眼部感染；高度近视；有眼部手术史；合并肝肾功能及凝血功能障碍；雷珠单抗药物过敏；近1个月使用过青光眼治疗药物。按随机数表法分为仅行PPV组（以下简称为PPV组，24例24眼）和雷珠单抗预注射后再行PPV组（以下简称为联合单抗组，26例26眼）。PPV组，男15例，女9例；年龄46~76岁，平均年龄（64.38±6.24）岁；糖尿病病程5~11年，平均糖尿病病程（8.13±1.79）年。联合单抗组，男16例，女10例；年龄46~78岁，平均年龄（63.56±4.73）岁；糖尿病病程5~12年，平均糖尿病病程（8.45±1.32）年。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经江南大学附属中心医院医学伦理委员会批准，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

　　1.2方法

　　术前两组均完善常规眼科及身体检查，两组患者手术为同一医疗团队完成。

　　PPV组术前1~5 d给予左氧氟沙星滴眼液[生产厂家：参天制药（中国）有限公司，批准文号：国药准字J20150106，规格：5 mL∶24.4 mg]，4次/d，2滴/次。手术当天使用0.02 g/mL盐酸利多卡因（生产厂家：山东华鲁制药有限公司，批准文号：国药准字H37022147，规格：5 mL∶0.1 g）进行眼部麻醉，之后行标准三通道PPV，切除积血玻璃体，剥离新生血管增殖膜，电凝止血，全视网膜光凝，手术完毕后视术眼视网膜情况填充硅油、灌注液、全氟丙烷气体等至玻璃体腔，对切口有明显渗漏的患者，采用可吸收线缝合切口。

　　联合单抗组术前1~5 d给予左氧氟沙星滴眼液，4次/d，2滴/次，连续3 d。于角巩膜缘下方大约4 mm处垂直进针，缓慢注入10 mg/mL雷珠单抗注射液[生产厂家：瑞士诺华制药，批准文号：国药准字SJ20170003，规格：0.05 mL（10 mg/mL）]，注射完毕后退针，注射后1 h保持眼压，3~5 d后行PPV，同PPV组。

　　两组术后术眼均给予妥布霉素地塞米松滴眼液（生产厂家：S.a.AlCON-COUVREUR n.v.，批准文号：国药准字HJ20150119，规格：5 mL）抗感染，4次/d，2滴/次，连续1~2周。术后15~20 d，待前房炎症减轻后，对眼压高的患者行Ahmed青光眼引流阀（AVG）植入术，术后同样给予妥布霉素地塞米松滴眼液。

　　1.3观察指标及评价标准

　　1.3.1眼部情况测量两组治疗前及术后3个月术眼眼压（TOPCON CT-1非接触式眼压计）、最佳矫正视力（BCVA，TOPCON KR/RM-800型验光仪）、黄斑中心凹厚度（CMT，TOPCON 3D OCT-1光学相干断层扫描仪）。

　　1.3.2血清学指标比较两组治疗前及术后3个月血清VEGF及胰岛素样生长因子-1（IGF-1）水平。1.3.3术后并发症记录并统计两组术后并发症（玻璃体再积血、一过性眼压升高和视网膜脱落）发生情况。

　　1.4统计学处理

　　采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x-±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组治疗前、术后3个月眼部情况比较

　　治疗前，两组眼压、BCVA及CMT比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3个月，两组眼部情况较治疗前均改善，且联合单抗组眼压和CMT低于PPV组，BCVA高于PPV组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

　　2.2两组治疗前、术后3个月血清学指标比较

　　治疗前，两组VEGF与IGF-1水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3个月，两组VEGF与IGF-1水平低于治疗前，且联合单抗组低于PPV组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

　　2.3两组术后并发症发生情况比较

　　联合单抗组术后并发症发生率与PPV组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

　　3讨论

　　DR是糖尿病患者常见的眼部合并症，目前临床上常以PPV作为其治疗方案。然而DR患者由于视网膜上新生血管具有较大的通透性，易产生视网膜水肿，且视网膜与新生血管粘连紧密，使在手术过程中剥离时易造成血管破裂出血，提高手术操作难度，增加术后并发症发生风险，影响术后恢复[5]。VEGF作为一种具有高度特异性的促血管内皮生长因子，近年来已在研究中被证实参与并介导DR的NVG疾病发生与进展过程[6-7]。有研究表明，通过抗VEGF药物靶向VEGF，阻断VEGF与其受体的结合，能有效缓解疾病发展[8-9]。雷珠单抗是一种临床上常用的抗VEGF药物，能有效结合VEGF-A，减少视网膜血管异常增生，缓解血管渗漏，消除组织水肿等，被广泛应用于DR治疗中，并显示出显著临床价值[10]。本研究将其应用于DR伴NVG患者中也显示出显著临床价值。

　　在高糖环境下，微循环受阻导致视网膜出现缺氧、缺血损伤，VEGF在视网膜周细胞、神经节细胞等中高表达，从而在虹膜表面和前房角生成大量新生血管，产生纤维化牵拉使房角关闭，造成眼压升高，BCVA降低，CMT增厚。有研究表明，术前联合雷珠单抗进行治疗有助于引流通道通畅，降低患者眼压水平[11]。同时，预注射雷珠单抗能调节血-视网膜屏障通透性，减少黄斑水肿，降低CMT，有助于术后BCVA的改善[12]。本研究结果显示，术后3个月，联合单抗组眼压、CMT低于PPV组，BCVA改善情况优于PPV组，支撑上述报道结论。表明术前预注射雷珠单抗能有效控制眼压水平，改善患者CMT及BCVA。其原因可能在于雷珠单抗能从根本抑制视网膜新生血管的生成，降低血管通透性，改善局部代谢，有助于黄斑水肿消除，从而降低CMT，促进患者视功能恢复。

　　IGF-1是一种具有促生长作用的高活性细胞因子，可促进各种细胞的增殖分化及组织增生。本研究结果显示，术后3个月，联合单抗组VEGF、IGF-1水平低于PPV组，表明术前预注射雷珠单抗可有效控制血清VEGF、IGF-1水平，有效防止视网膜新生血管生成，发挥促进新生血管退化的积极作用，这与孙峰等[13]的研究结论相符。分析其原因可能为，雷珠单抗预注射后，通过抑制血管过度增生，改善视网膜缺血、缺氧的微环境，缓解因机体应激反应及血管组织纤维化生成导致的VEGF、IGF-1高水平。

　　根据先前研究报道，雷珠单抗注入患者玻璃体腔后，因血药浓度较低，可在短时间内被清除，具有良好的耐受性，不会增加患者术后并发症发生风险[14]。本研究结果显示，联合单抗组术后并发症发生率与PPV组相比无显著性差异，这与上述研究报道相符。表明预注射雷珠单抗并不会提高术后并发症发生率，安全性好。但本研究受样本量限制，且仅在单中心开展研究，因此后期期望扩大样本量，在多中心进行验证。

　　综上所述，雷珠单抗预注射后再行PPV可缓解患者眼压过高，降低CMT，促进术后视功能恢复，降低血清VEGF、IGF-1水平，且未增加并发症发生率，安全性高。

参考文献

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