【摘要】目的：探究开窍利咽四步针法对脑卒中后吞咽障碍患者吞咽功能、神经功能及生活质量的影响。方法：选取2020年1月—2022年12月张家港市第一人民医院收治的102例脑卒中后吞咽功能障碍患者作为研究对象，采用随机数表法将其分为观察组和对照组，各51例。对照组采用常规对症治疗，观察组在对照组基础上联合开窍利咽四步针法治疗，比较两组吞咽功能、神经功能、生活质量及临床疗效。结果：治疗前，两组吞咽功能、神经功能、生活质量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组吞咽功能评价量表（SSA）评分、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分较治疗前降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后，两组吞咽-生活质量问卷（SWAL-QOL）评分较治疗前提高，且观察组SWAL-QOL评分、功能性口服摄入量表（FOIS）分级优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：开窍利咽四步针法能有效改善脑卒中后吞咽障碍患者的吞咽功能及神经功能，提高生活质量及临床疗效。

　　【关键词】开窍利咽四步针法；脑卒中；吞咽功能障碍；吞咽功能；神经功能；生活质量

　　Effect of Four-step Acupuncture for Opening Orifice and Improving Pharynx on Swallowing Function,Neurological Function and Quality of Life in Patients with Swallowing Dysfunction after Stroke/ZHANG Dan,JIANG Yang,TANG Wenda,LI Mei.//Chinese and Foreign Medical Research,2024,22(8):46-50

　　[Abstract]Objective:To investigate the effect of four-step acupuncture for opening orifice and improving pharynx on swallowing function,neurological function and quality of life in patients with swallowing dysfunction after stroke.Method:A total of 102 patients with swallowing dysfunction after stroke who treated in Zhangjiagang First People's Hospital from January 2020 to December 2022 were selected as the study objects,they were divided into the observation group and the control group by random number table method,with 51 cases in each group.The control group was treated with conventional symptomatic treatment,and observation group was treated with four-step acupuncture for opening orifice and improving pharynx on the basis of control group,the swallowing function,neurological function,quality of life and clinical efficacy of two groups were compared.Result:Before treatment,there were no significant differences in the swallowing function,neurological function and quality of life between two groups(P＞0.05);after treatment,the scores of swallowing function evaluation scale(SSA)and National Institutes of Health stroke scale(NIHSS)in two groups were lower than those before treatment,and those in the observation group were lower than those in the control group,the differences were statistically significant(P＜0.05);after treatment,the scores of swallowing-quality of life questionnaire(SWAL-QOL)in two groups were better than those before treatment,and the SWAL-QOL score and functional oral intake scale(FOIS)grade in the observation group was higher than those in the control group,the differences were statistically significant(P＜0.05).The total effective rate of the observation group were higher than that of the control group,the difference was statistically significant(P＜0.05).Conclusion:Four-step acupuncture for opening orifice and improving pharynx can effectively improve the swallowing function and neurological function of patients with swallowing dysfunction after stroke,improve the quality of life and clinical efficacy.

　　[Key words]Four-step acupuncture for opening orifice and improving pharynx Stroke Swallowing dysfunction Swallowing function Neural function Quality of life

　　First-author's address:Zhangjiagang First People's Hospital,Zhangjiagang 215600,China

　　脑卒中是一种常见、多发疾病，其发病率逐年上升，这与我国的人口老龄化日渐加重有关。脑卒中可能会造成吞咽障碍等后遗症，而吞咽障碍是一种较常见且严重的并发症，主要表现为吞咽困难、呛咳等临床症状，患者易出现营养不良，吞咽障碍还会增加食物误入气管和患吸入性肺炎的风险[1-3]。由于常规治疗效果不佳，因此脑卒中后吞咽障碍患者生活质量下降，为提升生活质量水平，需要寻找有效的治疗方法来恢复脑卒中后吞咽障碍患者的吞咽功能[4]。因此，本研究旨在探讨开窍利咽四步针法对脑卒中后吞咽障碍患者的影响，现报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　选取2020年1月—2022年12月张家港市第一人民医院收治的102例脑卒中后吞咽功能障碍患者作为研究对象。（1）纳入标准：①符合脑卒中诊断标准[5]；②伴有不同程度吞咽障碍。（2）排除标准：①既往上消化道结构异常；②晕针；③伴有严重精神疾病或严重意识障碍；④合并其他严重心肝等功能异常；⑤依从性差。采用随机数表法将其分为观察组和对照组，各51例。观察组，男29例，女22例，平均年龄（69.65±11.60）岁；平均病程（19.18±7.85）d。对照组，男30例，女21例，平均年龄（68.45±11.57）岁；平均病程（18.06±7.13）d。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经张家港市第一人民医院医学伦理委员会批准，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

　　1.2方法

　　1.2.1对照组采用常规对症治疗。基础治疗均按照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[6]执行。同时进行吞咽康复训练，包括口腔感觉功能训练、运动功能训练和神经肌肉电刺激。口腔感觉功能训练：主要采用冷刺激训练方法，吞咽前用冰棉棒于患者口内前咽弓处做垂直方向的摩擦4~5次，然后让患者进食吞咽。口腔运动功能训练具体包括以下几项，（1）舌肌训练：向上下左右前后等不同方向牵拉舌头作助力运动和抗阻力训练；（2）咬肌训练：将舌肌康复训练器放于上下磨牙间，并嘱患者作咬紧或咀嚼动作；（3）神经肌肉电刺激：清洁皮肤，通道1位于舌骨上方，通道2位于甲状软骨上切迹上方，在中线两侧垂直排列通道，可刺激下颌舌骨肌、二腹肌、甲状舌骨肌、舌骨咽肌等吞咽肌群，至患者自觉咽部有被捏住、推柔及电极要剥脱皮肤的感觉，表明达到了治疗强度。根据患者病情，选择以上不同康复训练方法，1次/d，5 d/周，治疗4周。

　　1.2.2观察组在对照组基础上联合开窍利咽四步针法治疗，患者取坐位或卧位，穴位常规消毒，选用一次性无菌针灸针（华佗牌，苏州医疗用品有限公司，规格：0.25 mm×40 mm）。（1）咽后壁点刺法：手持针身快速刺入咽后壁5~10次，呈散刺状，直至局部出血或恶心。（2）金津、玉液放血：上压患者舌体，分别点刺位于舌下系带左右两侧静脉上的金津、玉液，使其出血；分别点刺舌下系带两侧静脉的金津、玉液致出血，并上压患者舌体。（3）针刺头部投射影区：平刺顶颞前斜线及顶颞后斜线下2/5区域，快速捻转刺激，留针30 min。（4）深刺咽部三穴：取廉泉上1.0寸及左右各旁开0.8寸，选用针灸针（规格：0.35 mm×40 mm）刺入1.5~2.0寸，留针30 min，1次/d，5次为1个疗程，共4个疗程，每个疗程间隔2 d。

　　1.3观察指标及评价标准

　　1.3.1吞咽功能比较两组治疗前后吞咽功能，依据标准吞咽功能评价量表（SSA）评定吞咽功能，该量表评分18~46分，分数越高吞咽功能越差[7]；依据功能性口服摄入量表（FIOS）评定吞咽等级，该量表共分7个等级，等级越低吞咽越差[8]。

　　1.3.2神经功能比较两组治疗前后神经功能，采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评定，包括凝视、面瘫、意识水平、上肢运动、视野等11个条目，分值0~42分，分数越高神经功能越差[9]。1.3.3生活质量比较两组治疗前后生活质量，依据吞咽-生活质量问卷（SWAL-QOL）评估，该问卷包含14项吞咽困难相关的症状，每项按照该项症状的发生频率由高到低赋值1~5分，总分14~70分，分数越低吞咽困难症状越严重，对生活质量影响越大[10]。

　　1.3.4临床疗效比较两组临床疗效，疗效评价标准：嘱患者饮用30 mL温开水，1次顺利饮尽为显效，分2次将水饮尽为有效，有呛咳需分2次以上将水饮下或无法将水饮尽且呛咳频繁为无效。总有效=显效+有效。

　　1.4统计学处理

　　采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，符合正态分布的计量资料用（x-±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验，等级资料采用Mann-Whitney U秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组治疗前后SSA评分比较

　　治疗前，两组SSA评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组SSA评分较治疗前降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

　　2.2两组治疗前后FOIS分级比较

　　两组治疗前FOIS分级比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组治疗后FOIS分级优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

　　2.3两组治疗前后NIHSS评分比较

　　治疗前，两组NIHSS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组NIHSS评分较治疗前降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

　　2.4两组治疗前后SWAL-QOL评分比较

　　治疗前，两组SWAL-QOL评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组SWAL-QOL评分较治疗前提高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

　　2.5两组临床疗效比较

　　观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

　　3讨论

　　脑卒中后由于吞咽运动皮质、皮质下行投射通路及延髓吞咽中枢受损，舌肌、咀嚼肌及环咽肌等吞咽肌群无法协调性相互运动，导致患者出现吞咽延迟或吞咽不能。当患者进食时，食物滞留咽部，呛咳甚至误吸，产生严重的吞咽功能障碍[11]。由于舌运动和软腭功能受限，患者的吞咽功能受到了严重影响。当患者进食时，食物不能顺利通过咽部进入食管，而长时间滞留在咽部，导致吞咽功能障碍发生[11]。中医认为卒中后吞咽障碍的发生主要与脉络闭阻、气机不通及脏腑失调有关，卒中后的患者由于脉络损伤或闭阻、气机不畅致脏腑功能失调等原因导致阴阳失衡及局部血液循环不畅，从而引起吞咽障碍等症状[12-13]。当发生脑卒中后吞咽障碍时，临床上常给予常规治疗，包括常规针刺治疗、康复治疗及吞咽功能训练，目前尚无有效药物治疗，上述治疗效果差且长期疗效不明确，无法有效改善患者吞咽功能[14-15]。而在开窍利咽四步针法中，采用局部治疗刺激咽后壁穴位可以直接刺激局部组织及神经末梢，促进肌肉协调运动，改善患者吞咽困难的症状[16-17]。

　　本研究结果发现，治疗后，两组SSA评分、NIHSS评分较治疗前降低，且观察组低于对照组，且观察组FOIS分级优于对照组，表明开窍利咽四步针法对改善脑卒中后吞咽困难患者有效，分析原因为开窍利咽四步针法通过疏通经络、调和气血、促进血液循环等，从而达到治疗卒中后吞咽障碍的效果[18-19]。本研究还发现，治疗后，两组SWAL-QOL评分较治疗前提高，且观察组高于对照组，观察组总有效率高于对照组，提示开窍利咽四步针法通过改善患者的吞咽功能，帮助恢复正常的进食时间和进食形态，从而提高饮食营养摄入量，促进身体康复，提升患者的疾病恢复信心[20]。有研究表明，针刺可以刺激神经、调节机体功能、促进康复，而针刺喉部相应穴位可刺激舌咽、迷走、舌下等相关神经帮助恢复舌随意运动。另外，通过刺激深部腧穴可直接刺激舌咽神经分支以促进神经康复，同时，针刺控制言语表达和随意运动的顶颞前斜线及顶颞后斜线下2/5区域可以提高脑皮层兴奋性，加速认知及运动功能恢复，及针刺上廉泉等对饮水呛咳、吞咽困难具有一定疗效的经外奇穴，可以促进神经冲动传导，重塑吞咽反射通路，提高吞咽质量[21-22]。开窍利咽四步针的机制主要是通过刺激特定的穴位来促进神经和肌肉功能的恢复。具体而言，这个方法主要包括以下4个步骤：（1）开窍，指通过针刺特定穴位来激活脑部神经功能，增加脑部血液循环和代谢，促进神经功能恢复。在开窍过程中，常用穴位包括百会、大椎等。（2）利咽，即刺激咽喉部位的穴位，通过调节咽喉肌肉的张力和协调性，以提高吞咽的效率和顺畅度。常用的穴位有巨骨、足三里等。（3）四步针，是指按照特定的顺序和穴位进行针刺，包括头部、颈部、胸部和腹部等部位。通过这个步骤，可以全面调节和恢复相应的神经功能，改善吞咽障碍。（4）治疗时机，针刺治疗的时机是非常重要的，尤其是在脑卒中后早期进行干预，以提高治疗效果和促进康复，及早施行治疗能减少吞咽不良导致的并发症和恶化情况。开窍利咽四步针的机制是综合调节神经、肌肉和血液循环等多个方面功能，以改善吞咽障碍。然而，需要指出的是，针刺治疗在具体操作上需要专业医师进行，并且需要根据个体情况进行个体化的治疗方案制定。

　　综上所述，开窍利咽四步针法能有效改善脑卒中后吞咽障碍患者的吞咽功能及神经功能，提高生活质量及临床疗效。

　参考文献

　　[1]MATOS K C，OLIVEIRA V F，OLIVEIRA P，et al.An overview of dysphagia rehabilitation for stroke patients[J].Arq Neuropsiquiatr，2022，80（1）：84-96.

　　[2]JONES C A，COLLETTI C M，DING M C.Post-stroke dysphagia:recent insights and unanswered questions[J].Curr Neurol Neurosci Rep，2020，20（12）：61.

　　[3]TERRE R.Oropharyngeal dysphagia in stroke:diagnostic and therapeutic aspects[J].Rev Neurol，2020，70（12）：444-452.

　　[4]BATH P M，LEE H S，EVERTON L F.Swallowing therapy for dysphagia in acute and subacute stroke[J].Cochrane Database Syst Rev，2018，10（10）：CD323.

　　[5]章翔.脑卒中诊断治疗学[M].北京：人民军医出版社，2002.

　　[6]中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018[J].中华神经科杂志，2018，51（9）：666-682.

　　[7]刘静，惠振亮，齐玉洁，等.针刺联合中药棒冰刺激治疗卒中后吞咽障碍临床研究[J].陕西中医，2022，43（5）：658-661.

　　[8]朱亚芳，张晓梅，张钦缔，等.中文版经口摄食功能评估量表在摄食-吞咽障碍脑卒中患者中的信效度检验[J].实用医学杂志，2017，33（22）：3826-3829.

　　[9]ESKIOGLOU E，HUCHMANDZADEH M M，AMIGUET M，et al.National Institutes of Health stroke scale zero strokes[J].Stroke，2018，49（12）：3057-3059.

　　[10]黄康康，邓宇骁，丁琛，等.颈椎前路手术术中应用可吸收胶原生物膜对术后吞咽功能改善的影响[J].生物骨科材料与临床研究，2018，15（5）：31-34.

　　[11]窦祖林.吞咽障碍评估与治疗[M].2版.北京：人民卫生出版社，2017：96-100.

　　[12]余梦妍，邱奇婵.穴位贴敷中医护理联合康复训练对脑卒中后吞咽障碍的干预价值[J].吉林医学，2023，44（3）：839-842.

　　[13]刘淼.针刺联合中医康复训练治疗脑卒中吞咽障碍临床观察[J].光明中医，2022，37（11）：2010-2013.

　　[14]LU Y，CHEN Y，HUANG D，et al.Efficacy of acupuncture for dysphagia after stroke:a systematic review and meta-analysis[J].Ann Palliat Med，2021，10（3）：3410-3422.

　　[15]ZHANG W，PAN H，ZONG Y，et al.Respiratory muscle training reduces respiratory complications and improves swallowing function after stroke:a systematic review and meta-analysis[J].Arch Phys Med Rehabil，2022，103（6）：1179-1191.

　　[16]曹雪，杜翔，张红娟，等.开窍利咽四步针法治疗脑卒中后吞咽障碍临床研究[J].陕西中医，2023，44（4）：516-518，529.

　　[17]姚文娟，陈棋.利咽开窍针法联合吞咽-摄食康复训练与常规疗法治疗脑卒中后吞咽障碍临床研究[J].新中医，2022，54（16）：156-161.