摘要】筋痿首见于《素问·痿论》，是以筋急而挛、不能久立为主要临床表现的一组疾病，属五痿之一。本文以《黄帝内经》所论为基础，对比参考历代医家论述，梳理归纳出筋痿病因病机肝气热、金盛伐木、风湿阻滞、暴怒伤肝、肝气乘脾五种，并整理出各自遣方用药规律，对当今临床诊治筋痿相关病症具有重要参考价值。

　　【关键词】筋痿；黄帝内经；病因病机；治法方药；文献研究

　　The Literature Research on the Principle-method-recipe-medicines for Sinew Flaccidity/BAI Moyan,FAN Ying,SHI Yan,LIANG Maoxin,QIAOWenjun.//Chinese and Foreign Medical Research,2024,22(6):176-179

　　[Abstract]The sinew flaccidity,first mentioned in Su Wen-Wei Lun,is a series of diseases with the main clinical manifestation of spasms and inability to stand permanently,falling into one of the five flaccidity diseases.In this study,based on Huangdi Neijing and with reference to the treatises of medical scientists throughout the ages,the five types of etiology and pathogenesis of sinew flaccidityare identified,including the intense liver fire,metal growth and destruction of wood,stagnation of cold-damp,raged impairing liver and liver subujgating spleen,as well as the pattern of theirrespective prescriptions and medicines.In the meantime,this study also serves as a valuable reference for the present-day clinical diagnosis and treatment of the symptoms related to sinew flaccidity.

　　[Key words]Sinew flaccidity Huangdi Neijing Etiology and pathogenesis Therapeutic method and prescription Literature research

　　First-author's address:Liaoning University of Traditional Chinese Medicine,Shenyang 110847,China

　　筋痿又称“肝痿”，属五痿之一。在《素问·痿论》中，筋痿原本包括“肝气热，则胆泄口苦；筋膜干，筋膜干则筋急而挛，发为筋痿”和“思想无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛纵，发为筋痿（即阴痿）”两种[1]。《中医内科学》收载痿证，将两者混而论之，忽视了两者病因病机和诊治的重大差异。因而，将阴痿（即阳痿）从筋痿中剥离，建立各自独立的理法方药体系和诊疗常规是必要的。现就“筋膜干则筋急而挛”的筋痿开展文献研究，旨在揭示其病因病机和立法方药的特点和规律，以便为当今临床服务，并为《中医内科学》痿证的修订提供重要素材。

　　1筋痿释义

　　关于筋的相关论述，《素问·五藏生成》曰：“诸筋者，皆属于节”[1]，筋为肌肉的肌腱部分，附于骨者为“筋”，包于肌腱外者则为“筋膜”。肝气热则筋膜干，进而筋急而挛，发为筋痿，其病位在筋膜，源于肝气热所致。《素问·五常政大论》和《素问·六元正纪大论》所论筋痿，皆属于此类。宗筋者，《素问·厥论》称“前阴者，宗筋之所聚，太阴阳明之所合也”[1]，明确宗筋聚于前阴；《灵枢·五音五味》云“宦者去其宗筋，伤其冲脉……故须不生”[1]，此处宗筋为男子睾丸。可知宗筋大体聚于人体的前阴部位。淫思无穷，入房太甚，肝肾亏虚，阴茎弛纵萎弱，发为筋痿，病位在阴茎，源于肝肾亏虚所致。《素问·五常政大论》曰：“阴痿，气大衰而不起不用”[1]，从临床表现来看，此筋痿应归属于阴痿。故而肝气热、筋膜干所致的筋痿与宗筋弛纵所见的筋痿，在病变部位、病因病机、临床表现上都具有明显的差异性，宜将二者分开进行论述。作为与皮、脉、肉和骨同属五体的筋，即筋膜干所致筋痿，留在五痿之中更为贴切。而代表宗筋弛纵的筋痿，则以阴痿的称谓分离出去，散见于《内经》其他篇卷，本文不做其相关论述。

　　2筋痿肝气热证治

　　《素问·痿论》云：“肝气热，则胆泄口苦；筋膜干，筋膜干则筋急而挛，发为筋痿”[1]；“肝热者，色苍而爪枯”[1]，最早明确了筋痿肝气热的病因病机和证候。杨上善《太素》注曰：“有热膜筋干为挛，如筋得火，卷缩为挛，伸为纵，故为筋痿也”[2]，认为筋痿乃内热灼伤膜筋，体筋卷缩而发。滑寿《读素问钞》云：“肝主筋膜，热则筋膜干而挛急，发为筋痿”[3]，明确指出肝与筋痿的发病具有密切联系。张景岳《类经》稍做补充：“筋膜受热则血液干燥，故拘急则而挛，为筋痿也”[4]。肝藏血，肝气热则血海干枯，阴血不足而筋脉拘急而挛，发为筋痿，认为筋痿是肝热灼伤阴血、血液干燥而发。张志聪《黄帝内经素问集注》中越肝而论胆：“胆者，中精之府，其应在筋，是周身之筋膜由胆藏之精汁以营养。胆附于肝，肝气热则胆汁泄，而口苦矣；胆汁泄，则筋膜无以营养，而干燥矣”[5]。摒弃了血海干枯而致筋痿的观点，认为筋痿乃胆藏精汁溢泄，不能濡养筋膜所致。所论可谓独出心裁，但有故弄玄虚之嫌，故不应予以采纳。

　　综上各医家所述，筋痿的病因病机为肝气热灼伤阴血，肝血不足，血不荣筋所致，为本虚标实的一类病症。《素问·生气通天论》曰：“緛短为拘，弛长为痿”[1]，忽略了有关筋脉拘挛的痿疾的相关表现，根据姚止庵《素问经注节解》对于筋痿的论述：“痿之为义似属弛缓，挛急亦痿者，急则拘缩而不能伸，与弛无异，故亦能痿也”[6]，其在筋痿基础上进行延伸，提出了拘亦为痿的观点，扩充了痿疾的基本含义。

　　筋痿肝气热证治，《医悟》曰：“筋痿口苦，则宜治肝热”[7]；武之望《济阳纲目》曰：“治筋痿，宜养其肝”[8]，确立其治疗原则为清肝热、养肝血。薛立斋《校注妇人良方》云：“肝热者……筋痿不能起于床，用泻青丸、柴胡饮”[9]，《医方集解》释泻青丸之用：“龙胆、大黄苦寒味厚，沉阴下行，直入厥阴而散泻之，所以抑其怒而折之使下也；羌活气雄，防风善散，并能搜肝风而散肝火，所以从其性而升之于上也；少阳火郁多烦躁，栀子能散三焦郁火，而使邪热从小便下行；少阳火实多头痛目赤，川芎能上行头目而逐风邪，且川芎、当归乃血分之药，能养肝血而润肝燥（血虚故肝燥，肝燥故多怒多惊）。又皆血中气药，辛能散而温能和，兼以培之也”[10]，观其遣方用药规律，合乎清肝热、养肝血之治疗大法，着重从肝论治筋痿。吴崑《医方考》用龙胆泻肝汤治疗筋痿，“肝气热，色青爪枯口苦，筋膜干而挛急者，名日筋痿，宜此方主之”；“黄芩、黄连、山栀、胆草，皆足以泻肝火。君之以柴胡，则能条达乎肝胆矣。木盛而兼燥金之化，故令挛急。天麦门冬、知母、五味，味厚而润者也，故足以养筋而润燥，若生甘草、人参者，所以养乎阳气也，经曰阳气者，精则养神，柔则养筋，是故用之”[11]。费伯雄《医醇剩义》主张：“肝气热……血为火劫，不能养筋，筋急而挛，故为筋痿也。水木华滋汤主之”[12]。方中生地黄用量最大，以清热滋阴，当归、白芍滋养肝血，配以补肝肾、健护脾胃等药治疗筋痿。此外，沈金鳌《杂病源流犀烛》论曰：“胆附肝，惟肝热，故胆泄。筋膜干而成痿者，血液槁也（宜紫葳汤）”[13]；“紫葳汤，筋痿：紫葳、天冬、百合、杜仲、黄芩、黄连、萆薢、牛膝、防风、蒺藜、菟丝子”[13]。方中紫葳凉血活血通经，天冬、百合养阴清热，配以清热利湿、补肾壮骨等药，着重从血分论治筋痿。

　　3筋痿金盛伐木证治

　　《素问·五常政大论》论曰：“阳明司天，燥气下临，肝气上从，苍起木用而立，土乃眚，凄沧数至，木伐草萎，胁痛目赤，掉振鼓栗，筋痿不能久立”[1]。从运气方面阐述了筋痿病因病机和相关证候。《类经》注曰：“阳明燥金司天，卯酉岁也。燥气下临，木之所畏，故肝气应而上从。木应则苍色起，而木为金用，故土必受伤。然金盛则凄沧数至，故木伐草萎而病在肝。肝经行于胁，故胁痛，肝窍在目，故目赤。肝主风，故掉振鼓栗。肝主筋，故筋痿不能久立”[4]，阳明司天，燥金盛故肝受邪，肝气上从，发为胁痛目赤、掉振鼓栗、筋痿不能久立诸证。黄元御《素问悬解》曰：“肝气受伤，则胁痛目赤，掉振鼓栗，筋脉痿软，不能久立（掉振鼓栗，风木战摇之象）”[14]，可知筋痿乃金盛伐木，肝气受伤而发。陈葆善《白喉条辨》曰：“掉振鼓栗，筋痿不能久立，丈夫癩疝等证，皆燥而化风也”[15]，将筋痿诸证统一归属于燥邪化风而致，较为片面。综合多家论述，筋痿病因病机应归属于金盛伐木，肝气受伤所致。由上文可知，筋痿不仅有筋急而挛的表现，还有筋脉痿软、不能久立的临床特征。而金盛伐木之筋痿的疾病征象，更为贴近于现代医学对于痿疾的普遍认知。

　　关于筋痿金盛伐木的证治，《叶氏录验方》用柏子仁丸（柏子仁、熟地黄、枳实、覆盆子、五味子、附子、石斛、酸枣仁、鹿茸、桂心、黄芪、白茯苓）“治肝虚筋痿，行步缓弱”[16]，方以柏子仁、熟地黄滋养阴血，酸枣仁、覆盆子补益肝肾，鹿茸补肾壮阳，强健筋骨，配以补气健脾等药治疗肝虚筋痿，可供参考借鉴。

　　4筋痿风湿阻滞证治

　　《素问·六元正纪大论》云：“初之气，地气迁，寒乃去，春气正，风乃来，生布，万物以荣，民气条舒，风湿相薄，雨乃后。民病血溢，筋络拘强，关节不利，身重，筋痿”[1]，是知风湿相薄，侵袭机体而致筋痿。《类经》注曰：“客主之气，皆厥阴风木用事，故寒去物荣。以太阴湿土司天，故风湿相薄。风胜湿，故雨乃后时而至”；“风病在筋，湿病在肉，故为此诸证。血溢者，风伤于肝也”[4]。比较清晰阐明了风木用事，与太阴湿土司天之气相薄，冒犯人体，风病在筋，湿病在肉，发为筋痿的病机过程。并将血溢剥离出去。楼英《医学纲目》摒弃“血溢者，风伤于肝”的认识，认为“下寒相薄，蒸热于上而血溢”[17]。张志聪则认为：“民病血溢筋痿诸证，皆感风湿之气所致”[5]，又成一家之言。高士宗《黄帝素问直解》另出新识，所云“民病血溢，筋络拘强，风病也，关节不利，身重筋痿，湿病也”[18]，将病症分为两组，血溢、筋络拘强属风；关节不利、身重、筋痿属湿。而景日昣《嵩崖尊生书》则称：“风伤肝，人病血溢，筋络拘强，关节不利，身重筋痿”[19]，所有病症一概以风论之。

　　综合诸家所论，筋痿病因病机或风或湿，或合为风湿，筋痿证候也因之难以确定。审慎玩味经文，从运气角度，“风湿相薄”乃气宜之实，风湿阻滞乃民之所病病因病机之本，而风湿相薄所见病症，可有关联，也可单独存在。

　　治疗筋痿风湿阻滞之证，应以祛风除湿，舒筋壮骨为治疗原则，《赤水玄珠》用五加皮酒“治筋痿拘挛疼痛，不便屈伸”[20]。方以五加皮为君，祛风湿、补肝肾、强筋骨；臣以苍耳子散风湿，薏苡仁甘淡渗湿，共助五加皮散风除湿；佐以枸杞补肾益精、生地黄填精益髓、木香行气化湿止痛，共奏祛风除湿，舒筋壮骨之效。

　　5暴怒伤肝，肝气乘脾

　　《内经》以后，历代医家对筋痿的病因病机多有增益，筋痿与肝的关系，得到后世的重视。徐文弼《寿世传真》所云：“暴怒伤肝：肝属木，怒如暴风动摇，故伤肝。又，肝主血，肝伤则血不荣，必筋痿”[21]。肝在体合筋，在志为怒，怒伤肝，肝血虚，筋失所养，故发筋痿。

　　此乃情志过极发为筋痿，病机为肝血不足，李文来《李氏医鉴》论曰：“肝主筋血，不足则筋痿，故步履维艰也，虎潜丸主之”[22]。方中用黄柏、熟地黄、知母、龟板、白芍以滋养肝肾，共为君药，臣以虎骨（狗骨）、锁阳强壮筋骨，佐以干姜、陈皮温中健脾，理气和胃，共同制约黄柏苦寒之性。使以牛膝引药下行，直达病所。另用羊肉温暖中焦，以达食疗之功。诸药合用，共奏滋阴降火，强壮筋骨之妙用。

　　孙一奎《孙文垣医案》论一筋痿病者曰：“肝有余而脾土受敌，脾为所伤，宜饮食少、肌肉削而势将危也”。肝气有余则克脾土，脾主肉而肌肉削，发为筋痿，并立方“五加皮、苡仁、甘草、苍耳子、枸杞子、茴香、人参、杜仲、黄柏、黄芪、防风”[23]，以滋补脾胃、化生水谷，五脏有所禀受，宗筋润机关利而愈。

　　6针灸外治

　　筋痿属五痿之一，其针灸外治之法，乃《素问·痿论》中：“治痿者独取阳明”，以“补其荥而通其俞”的痿疾通治之法的延伸。《类经》中有其相关论述，“如筋痿者，取阳明、厥阴之荥输”[4]，阳明主润宗筋，筋痿病位在肝，故取阳明经、厥阴经之荥输穴。《医学纲目》论曰：“肝热生筋痿，下白淫，口苦筋急挛，色苍而爪枯者，补其荥行间，通其俞太冲”[17]，专取肝经荥穴行间、输穴太冲以补通兼施，以达到治疗筋痿的目的。此外，《针灸聚英》曰：“病筋痿而颤掉者，当取窍阴、窗笼，但窗笼未有所考，恐是太阳小肠听宫是。盖手足太阳、少阳三脉之会，否则听会未可知，俟当别考”[24]。筋痿针灸时可取窍阴穴、听宫穴，为针刺治疗筋痿积累了宝贵的临床经验。

　　7筋痿与筋痹

　　《素问·长刺节论》曰：“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹”[1]，筋痿与筋痹都存在筋脉挛急，不能行走的表现，《素问·痹论》论曰“风寒湿三气杂至，合而为痹也……以春遇此者为筋痹”[1]，筋痹发于春季外感风寒湿邪气，病久不去，内舍于肝，属外感致病，同时伴有疼痛的表现，筋痿主要源于肝气热，内伤致病，同时可有筋脉痿软、肝血不足的一派虚像，虽二者临床表现具有相同点，但其病性和征象并不一致，临床辨证时可以此鉴别。

　　8筋痿与现代医学的联系

　　筋痿发于肝气热时，表现为筋脉拘急挛缩，其与上运动神经元受损出现的肌张力增高、腱反射亢进的表现相近。而金盛伐木之筋痿出现的筋脉痿软无力、不能久立的症状，与下运动神经受损肌张力降低、肌肉萎缩的表现相类似。由此可知，现代疾病若出现肌张力增高、四肢拘挛或肌肉萎缩、运动无力的表现时，如重症肌无力、运动神经元病、肌营养不良症等疾病，皆可从筋痿辨证施治。现代医家将糖尿病性动眼神经麻痹归属于“筋痿”范畴，以“补荥通输”的针刺理论治疗糖尿病性动眼神经麻痹，取得明确的疗效[25]。另有医家将膝关节炎从筋痿论治，提出疏肝气、养肝血的治则大法[26]。由此可见，理顺筋痿意涵，梳理筋痿治法方药治法，对于现代疾病指导治疗具有重要意义。

　　筋痿属五痿之一，表现为筋脉拘挛、不能久立。其临床表现多样，病因病机丰富，不同病因病机下主症各异，如肝气热之筋痿表现为筋脉拘挛，而金盛伐木之筋痿表现为筋脉痿软，若不对筋痿病因病机进行挖掘、梳理，则易出现疾病病机、症状混淆一片的现象。

　　本文基于《黄帝内经》所论，对历代医家论述进行梳理分析，提炼其病因病机如下，肝气热、金盛伐木、风湿阻滞、暴怒伤肝、肝气乘脾五种，并对其治法方药进行归纳，研究其遣方用药规律，探讨其针灸外治之法，以期树立完整的筋痿论治体系，为现代临床治疗筋痿提供理论参考。

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