【摘要】目的：探讨渐进式减压应用于大骨瓣减压术中治疗重型颅脑损伤的效果及对血清脑钠肽（BNP）、组织型纤溶酶原激活物（t-PA）、纤溶酶原激活剂抑制物-1（PAI-1）水平的影响。方法：选取2020年2月—2023年2月安徽医科大学第一附属医院收治的98例重型颅脑损伤患者作为研究对象，按照随机数表法分为对照组和观察组，各49例。两组均给予大骨瓣减压术。对照组给予常规减压治疗，观察组给予渐进式减压治疗，比较两组血清相关指标、颅内压、意识水平及术后并发症。结果：术后1 d，两组BNP高于术前，PAI-1、t-PA水平低于术前，且观察组BNP、PAI-1、t-PA低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后1 d、1周，观察组颅内压水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后2周，两组格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分高于术前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组并发症发生率为6.12%，低于对照组的22.45%，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：渐进式减压应用于大骨瓣减压术中治疗重型颅脑损伤患者可以有效降低术后BNP、PAI-1、t-PA水平，改善颅内压和意识水平，减少术后并发症的发生。

　　【关键词】大骨瓣减压术；渐进式减压；重型颅脑损伤；血清脑钠肽；颅内压

　　Effect of Progressive Decompression During Large Bone Flap Decompression in the Treatment of Severe Craniocerebral Injury and Its Effect on BNP,t-PA and PAI-1 Levels/TANG Saihu,CHENG Hongwei,YE Lei,SONG Liangshu,YANG Hao,KANG Fei.//Chinese and Foreign Medical Research,2024,22(6):111-115

　　[Abstract]Objective:To investigate the effect of progressive decompression during large bone flap decompression in the treatment of severe craniocerebral injury and the effect on serum brain natriuretic peptide(BNP),tissue type plasminogen activator(t-PA)and plasminogen activator inhibitor-1(PAI-1)levels.Method:A total of 98 patients with severe craniocerebral injury admitted to the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University from February 2020 to February 2023 were selected as the study objects,and they were divided into control group and observation group according to random number table method,with 49 cases in each group.Both groups were treated with large bone flap decompression.The control group was treated with conventional decompression,and the observation group was treated with progressive decompression.Serum related indexes,intracranial pressure,consciousness level and postoperative complications were compared between the two groups.Result:At 1 d after surgery,BNP in the two groups were higher than those before surgery,PAI-1 and t-PA levels were lower than those before surgery,and BNP,PAI-1 and t-PA levels in observation group were lower than those in control group,the differences were statistically significant(P＜0.05).The level of intracranial pressure in the observation group was lower than that in the control group at 1 d and 1 week after surgery,and the differences were statistically significant(P＜0.05).At two weeks after surgery,the score of Glasgow coma scale(GCS)in two groups were higher than those before surgery,and the observation group was higher than that in the control group,the differences were statistically significant(P＜0.05).The incidence of complications in the observation group was 6.12%,which was lower than 22.45%in the control group,and the difference was statistically significant(P＜0.05).Conclusion:Progressive decompression during large bone flap decompression in the treatment of severe craniocerebral injury can effectively reduce the levels of BNP,PAI-1 and t-PA,improve the level of intracranial pressure and consciousness,and reduce the occurrence of postoperative complications.

　　[Key words]Large bone flap decompression Progressive decompression Severe craniocerebral injury Serum brain natriuretic peptide Intracranial pressure

　　First-author's address:The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University,Hefei 230022,China

　　重型颅脑损伤是一种病情凶险且复杂的临床常见急危重症，具有较高的死亡率和致残率[1]。现阶段，主要的治疗手段为大骨瓣减压术治疗，其在清除颅内血肿、改善颅内组织压迫状态方面具有一定临床效果，但常规减压方式颅内压下降较快，迟发性血肿、脑梗死、脑膨出等并发症出现的风险较高[2]。因此，探索一种安全性高、临床效果好的减压方式对改善患者预后具有积极意义。渐进式减压是一种通过缓慢清除脑部血肿，并在硬膜外引流下缓慢降低颅内压的减压方式。其在重型颅脑损伤患者中的应用尚在探索阶段。有学者将其应用于大骨瓣减压术中发现能够预防颅内压和血管外压力的骤变[3]。但其临床效果尚需要更多的试验验证。鉴于此，本研究将渐进式减压应用于大骨瓣减压术治疗的重型颅脑损伤患者中，旨进一步验证其临床效果和对BNP、t-PA和PAI-1水平的影响，现报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　选取2020年2月—2023年2月安徽医科大学第一附属医院收治的98例重型颅脑损伤患者。纳入标准：（1）符合重型颅脑损伤诊断标准[4]，有明确颅脑损伤史，且经影像学确诊；（2）均为首次发病，且行大骨瓣减压术治疗。排除标准：（1）存在中枢神经系统疾病病史；（2）合并恶性肿瘤性疾病、脑血管疾病、颅内感染性疾病；（3）存在脑干原发性疾病；（4）颅脑损伤呈开放性；（5）存在凝血功能障碍。按照随机数表法分为对照组和观察组，各49例。对照组男28例，女21例；年龄35~49岁，平均年龄（42.36±6.01）岁；发病至入院时间10~18 h，平均发病至入院时间（15.21±2.35）h；颅脑损伤原因：重物砸伤9例，交通伤26例，坠落伤14例；颅内血肿量31~46 mL，平均颅内血肿量（38.21±5.35）mL。观察组男26例，女23例；年龄35~48岁，平均年龄（41.36±5.81）岁；发病至入院时间10~18 h，平均发病至入院时间（15.16±2.32）h；颅脑损伤原因：重物砸伤10例，交通伤27例，坠落伤12例；颅内血肿量31~45 mL，平均颅内血肿量（38.24±5.33）mL。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究已经安徽医科大学第一附属医院医学伦理委员会审批；患者家属均签署书面知情同意书。

　　1.2方法

　　两组收治入院后，立即进行全面检查，并进行意识评估，完善术前准备后实施大骨瓣减压术治疗。

　　对照组给予常规减压治疗。在额颞部切开，取下大骨瓣，将硬脑膜呈放射状快速剪开，将受损脑组织和血肿清除，使用生理盐水冲洗术野后采用减张缝合方式将硬脑膜缝合。

　　观察组给予渐进式减压治疗。选择美国强生公司生产的Codman脑室型颅内压监测仪（型号：82-6631）对患者的初始颅内压进行监测，将探头置入对侧侧脑室前角位置。打开大骨瓣后，使用镊子将蝶骨夹住，在硬脑膜上做一长为2 cm的切口，使用吸引管将部分血肿吸出，并使血肿在压力作用下自发流出。使用生理盐水将硬脑膜和切口部位冲洗干净，于颞骨窗附近切开实施硬膜外引流，并将硬脑膜径向切开，将颅内血肿和受损脑组织彻底清除，使用人工硬脑膜（北京天新福医疗器材，型号：SMI-1010）对脑膜实施修复，并缝合切开部位，将引流管妥善固定后常规关颅。

　　1.3观察指标及评价标准

　　（1）血清相关指标：术前、术后1 d，抽取患者空腹静脉血液标本3 mL，离心（转速：3 000 r/min，离心时间15 min，离心半径12 cm）后，使用上海酶联生物科技生产的酶联免疫试剂盒对两组血清脑钠肽（BNP）、纤溶酶原激活剂抑制物-1（PAI-1）、组织型纤溶酶原激活物（t-PA）水平进行检测。（2）颅内压水平：术前、术后1 d、术后1周，统计并记录两组颅内压水平。（3）意识水平：术前、术后2周，使用格拉斯哥昏迷量表（GCS）对两组的意识水平进行评估，该量表得分范围为3~15分，得分越低者其意识障碍程度越严重[5]。（4）并发症发生情况：对两组治疗期间出现的迟发性脑出血、脑梗死、急性脑膨出等并发症情况进行记录。

　　1.4统计学处理

　　本研究数据采用SPSS 22.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x-±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组术前、术后1 d血清相关指标比较

　　术前，两组血清相关指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1 d，两组BNP高于术前，PAI-1、t-PA水平低于术前，且观察组BNP、PAI-1、t-PA低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

　　2.2两组术前、术后1 d、1周颅内压比较

　　术前，两组颅内压比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1 d、1周，两组颅内压水平均低于术前，观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

　　2.3两组术前、术后2周意识水平比较

　　术前，两组意识水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后2周，两组GCS评分高于术前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

　　2.4两组并发症发生率比较

　　观察组并发症发生率为6.12%，低于对照组的22.45%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

　　3讨论

　　颅脑损伤病情进展迅速，可对患者的生命安全产生严重威胁[6]。其主要治疗方案为大骨瓣减压术。

　　该方案能够迅速清除颅内血肿和坏死的脑组织，减轻正常脑组织受到的压迫，调节颅内压水平，促进脑内血液灌注的恢复[7]。但有学者发现，重型颅脑损伤患者颅内压普遍较高，可伴随压力填塞效应的出现，有利于抑制颅内血肿形成，快速降低颅内压可增加脑膨出、迟发性脑出血等并发症的发生风险，影响患者的预后效果[8]。因此，探寻一种具有良好安全性和临床疗效的减压方式对重型颅脑损伤患者的治疗具有重要意义。渐进式减压是一种经硬脑膜切口逐渐将颅内出血、血性脑脊液释放的减压方式，能防止手术造成的颅内压巨变。但其在重型颅脑损伤患者中的应用效果尚待进一步验证。鉴于此，本研究将渐进式减压应用于大骨瓣减压术治疗的重型颅脑损伤患者中，以期为重型颅脑损伤患者的快速康复提供参考。

　　BNP是利钠肽的一种，能反映颅脑损伤患者的病情严重程度[9-10]。在本研究中，术后1 d观察组BNP水平较术前升高，但观察组水平低于对照组。可能是因为手术对患者的脑部组织产生刺激，使延髓、下丘脑、豆状核等对BNP的分泌增多，而观察组颅内压更小，脑干受到的压迫较小，对延髓的刺激减少，以此减少BNP的分泌。术后1 d，观察组PAI-1、t-PA水平均较对照组低，说明渐进式减压能够有效降低PAI-1、t-PA水平。分析其原因可能为重型颅脑损伤患者体内的纤溶系统和凝血系统存在不同程度的障碍，在疾病早期，外源性的凝血系统处于活化状态，大量的凝血因子、血小板被消耗，进而使继发性纤溶系统活化。t-PA、PAI-1均为人体纤溶系统的重要调节因子，纤溶系统活化后t-PA、PAI-1水平随之升高，在大骨瓣减压术中应用渐进式减压使颅内压得到有效降低，有利于血肿的吸收，防止再出血的出现，颅内血肿得到有效清除，以此降低其t-PA、PAI-1水平[11]。

　　颅内压水平影响脑血流动力学情况和脑功能稳定性，过高的颅内压可导致脑疝的出现，影响患者的生命安全[12]。本研究显示，术后1 d、1周观察组颅内压水平较对照组水平低，且观察组术后2周GCS评分高于对照组。说明渐进式减压降低颅内压、改善意识水平的效果更好。分析其原因可能为渐进式减压逐渐将硬脑膜切开，避免了血管的牵拉和撕裂，使颅内压逐渐降低，有效减少了脑内血肿清除后造成的血流动力学改变，尽可能地对正常脑血管组织进行保护，有利于减少神经功能损伤。韩世强[13]的研究也得出了类似结果。

　　本研究显示，观察组迟发性脑出血、脑梗死、急性脑膨出等并发症发生率明显低于对照组。说明渐进式减压可以有效减少重型颅脑损伤患者的术后并发症。可能是因为渐进式减压能够减少脑组织的暴露范围和暴露时间，避免压力填塞效应的突然消失，防止对侧硬脑膜撕裂、血管断裂和板障出现的发生，从而减少迟发性脑出血的发生[14]。同时，渐进式减压还可避免颅内组织发生移位，减少对脑部血管血液循环的影响，从而减少脑梗死的发生。

　　综上所述，渐进式减压应用于大骨瓣减压术中治疗重型颅脑损伤患者可以有效降低术后BNP、PAI-1、t-PA水平，改善颅内压和意识水平，减少术后并发症的发生。

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