【摘要】目的：比较腹腔镜Miles手术与腹腔镜切除经肛门吻合术治疗超低位直肠癌的效果。方法：回顾性选取2018年6月—2021年12月甘肃中医药大学第四附属医院收治的80例超低位直肠癌患者。根据手术方式的不同将其分为对照组（40例）和观察组（40例）。对照组给予腹腔镜Miles手术，观察组给予腹腔镜切除经肛门吻合术。比较两组胃肠道功能恢复时间及止痛时间，围手术期指标，并发症，恢复情况，排便满意度。结果：观察组胃肠道功能恢复时间、止痛时间均明显短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组手术时间短于对照组，术中出血量及术后引流量均明显少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组术后排气时间及住院时间均明显短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组排便满意度优良率显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：腹腔镜切除经肛门吻合术手术创伤较小，患者恢复较快，没有严重的并发症，术后排便功能也明显较优。

　　【关键词】超低位直肠癌；腹腔镜Miles手术；经肛门吻合术

　　Efficacy of Laparoscopic Miles Surgery and Laparoscopic Resection with Transanal Anastomosis in the Treatment of Ultra-low Rectal Cancer/PEI Chengming,WANG Haoyang,WANG Zhiliang,WANG Yansheng,MA Yanjiao,YAO Haiying.//Chinese and Foreign Medical Research,2024,22(6):22-25

　　[Abstract]Objective:To compare the efficacy of laparoscopic Miles surgery and laparoscopic resection with transanal anastomosis in the treatment of ultra-low rectal cancer.Method:Eighty patients with ultra-low rectal cancer admitted to the Fourth Affiliated Hospital of Gansu University of Traditional Chinese Medicine from June 2018 to December 2021 were retrospectively selected.The patients were divided into control group(40 cases)and observation group(40 cases)according to the different operation methods.The control group was given laparoscopic Miles surgery,and the observation group was given laparoscopic resection transanal anastomosis.Gastrointestinal function recovery time,analgesic time,perioperative indexes,complications,recovery condition and defecation satisfaction were compared between the two groups.Result:The recovery time of gastrointestinal function and analgesic time in the observation group were significantly shorter than those in the control group,and the differences were statistically significant(P＜0.05).The operation time of the observation group was shorter than that of the control group,and the intraoperative blood loss volume and postoperative drainage volume were significantly less than those of the control group,and the differences were statistically significant(P＜0.05).There was no significant difference in the incidence of postoperative complications between the two groups(P＞0.05).The postoperative exhaust time and hospital stay in the observation group were significantly shorter than those in the control group,and the differences were statistically significant(P＜0.05).The satisfaction rate of defecation in the observation group was significantly better than that in the control group,and the difference was statistically significant(P＜0.05).Conclusion:Laparoscopic resection with transanalanastomosis has less trauma,faster recovery,no serious complications,and significantly better postoperative defecation function.

　　[Keywords]Ultra low rectal cancer Laparoscopic Miles surgery Transanal anastomosis

　　First-author's address:The Fourth Affiliated Hospital of Gansu University of Traditional Chinese Medicine,Lanzhou 730000,China

　　临床上按照肿瘤与肛门缘的相对位置，对直肠癌进行了分类。其中，肿瘤距离肛门缘不足5 cm被称为超低位直肠癌[1-2]。临床上治疗超低位直肠癌常以手术治疗为主，但是在术后可能会影响患者排便及排尿的正常功能，进而对患者的生活质量甚至心理状态产生一定的不良影响。对于手术治疗是否保留患者的肛门，在临床当中一直存在争议[3-4]。为此，本文以超低位直肠癌为研究对象，比较腹腔镜腹会阴联合直肠癌根治术（Miles）手术和腹腔镜切除经肛门吻合术的治疗效果，现将相关结果报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　回顾性选取2018年6月—2021年12月甘肃中医药大学第四附属医院收治的80例超低位直肠癌患者。纳入标准：肿瘤距离肛门缘＜5 cm；病理分化显示高分化或中分化。排除标准：不符合手术指征；不能正常沟通；有严重心肺疾病。根据手术方式的不同将其分为对照组（40例）和观察组（40例）。对照组男21例，女19例；年龄51~68岁，平均年龄（57.21±0.12）岁；高分化腺癌26例，中分化腺癌14例。观察组男22例，女18例；年龄52~67岁，平均年龄（57.22±0.13）岁；高分化腺癌25例，中分化腺癌15例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

　　1.2方法

　　对照组给予腹腔镜Miles手术。（1）进行全身麻醉，并留置导尿管。（2）患者取头低足高截石位，术者站在患者的右侧，第一助手站在患者的左侧，第二助手站在患者的头侧，帮助扶镜，器械护士站在患者的左侧。显示器放在患者的足侧。（3）于患者左下腹旁正中位置处，做一方向由上自脐的2~4 cm切口，下至耻骨联合。进入腹腔后，有步骤地对腹腔进行探查，查明肿瘤的范围及周围情况。如若确定可以切除时，将小肠沿上腹部方向进行推动以充分暴露手术野。用纱布条在肿瘤位置近端扎住肠管。将乙状结肠提起并移至右侧，按照乙状结肠系膜的生理方向，打开左侧根部及降结肠的腹膜返折。同时，沿盆腔部延长至直肠膀胱的凹陷位置。对盆腔腹膜进行有效分离，使得左侧输尿管及精索血管、卵巢血管等进行充分保留，实施操作的过程也要注意避免损伤。沿着右侧方向对乙状结肠系膜进行游离，并对左髂血管附近的淋巴结进行有效的切除分离。（4）采用上述方式对乙状结肠进行操作，对其结肠系膜的右侧进行根部切开，确保切口平整，能够与对侧切口进行完整的汇合，在操作过程中要掌握输尿管的生理结构和具体走向。（5）于患者肠系膜下动脉的根部右侧位置对其肠系膜下静脉进行显露，然后采用不吸收线（中号）进行结扎。对肠系膜下动脉采用止血钳止血，并采用不吸收线进行结扎。在实施操作的过程中要注意对输尿管的保护，以免手术损伤的发生。（6）在骶岬前进入骶前间隙，对直肠背侧到盆底进行有效的分离，超越尾骨尘。（7）向上提起直肠，用剪刀或者电刀分离直肠前壁，使之与膀胱、输精管、精囊、前列腺后壁分开。（8）对两侧直肠侧韧带进行分离。提起直肠，以对右侧直肠侧韧带进行充分显露，用止血钳夹住后，切断结扎。在原切口左侧，相当髂前上棘与脐孔连线的中外三分之一交界处，做直径为2.5~3.0 cm的圆形切口，对局部的皮肤、皮下组织及相关肌腱膜等进行切除，按照肌纤维的生理发展方向，对腹内斜肌和腹横肌进行腹膜切开操作。经该切口伸入腹腔，将乙状结肠的近端夹起。于远侧采用止血钳压紧止血。于两钳之间的位置处将乙状结肠切断。把近端乙状结肠断端自造口处拉出腹外大约5 cm，用于制造人造肛门。采用纱布对近端进行保护性暂时覆盖，采用荷包缝合的方式将远端进行缝合。人工肛门手术完毕后，立即使用人造肛门袋。（9）进行逐层缝合。盆腔最低处置入引流管。

　　观察组给予腹腔镜切除经肛门吻合术。（1）同样采取截石位。（2）腹腔镜下按直肠系膜切除技术对直肠进行游离，对肛提肌进行切断，将直肠肌管进行充分暴露。然后，将耻骨直肠肌在直肠前的位置进行切断，沿肛侧进行锐性分离，分离距离控制在1 cm左右，到达内括约肌水平，在此水平切断肛管，切除游离下来的直肠和部分乙状结肠及系膜。（3）在乙状结肠残端缝两根牵引线备用。（4）沿肛门向下的方法将备用牵引线继续牵引，从而确保肠管不扭曲，将乙状结肠残端向肛管断端靠拢。同时，各设置一条牵引线于肛管的3、6、9、12点处，在缝线的牵引下，将结肠与肛管吻合完整。（5）吻合缝线贯穿肛管部分括约肌及近端结肠断端全层。吻合口处放置引流管。

　　1.3观察指标及评价标准

　　（1）比较两组胃肠道功能恢复时间及止痛时间。（2）围手术期指标：比较两组围手术期指标。包括手术时间、术中出血量、术后引流量。（3）并发症：比较两组术后并发症。包括吻合口瘘、吻合口狭窄、造瘘口旁瘘等。（4）恢复情况：比较两组恢复情况。包括术后排气时间、住院时间。（5）排便满意度：比较两组术后12个月的排便满意度。采用排便满意度自制评估表进行评价。评价内容包括排便规律情况、排便感知情况及排便不适情况。优：每日排便4次以上，排便时有感觉，且无明显不适感；良：每日排便1~3次，排便时有轻微便意，有轻微不适感；差：排便时间不固定，便前无便意，有明显不适感。优良率=（优+良）例数/总例数×100%。

　　1.4统计学处理

　　本研究数据采用SPSS 21.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x-±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组胃肠道功能恢复时间及止痛时间比较

　　观察组胃肠道功能恢复时间、止痛时间均明显短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

　　2.2两组围手术期指标比较

　　观察组手术时间短于对照组，术中出血量及术后引流量均明显少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

　　2.3两组并发症比较

　　两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

　　2.4两组恢复情况比较

　　观察组术后排气时间及住院时间均明显短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

　　2.5两组排便满意度比较

　　观察组排便满意度优良率显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

　　3讨论

　　直肠癌临床较为常见，居于癌症排行榜的第二位。其中，低位直肠是直肠癌中的一种分型，低位直肠癌即肿瘤位于直肠下三分之一段[5-6]。临床治疗手段常以手术治疗为主，对于手术治疗是否保肛一直是临床存在的问题[7-8]。

　　腹腔镜Miles手术，在游离操作时按照腹腔镜下全直肠系膜切除（TME）技术完成，可确保切除的完整性，对降低复发率、提高手术疗效具有明显作用[9-11]。腹腔镜切除经肛门吻合术同样要符合TME操作原则。两种手术都符合根治术，操作中通过直视在骶前间隙中进行锐性分离，保证筋膜的完整切除，可以有效防止癌细胞残留和种植。在切除中，需确保两端肠管有足够长度，肛侧切除长度需满足要求，且尽量向直肠远端和肛管游离[4，12]。在游离直肠下段过程中，需要有经验的手术医生在旁边进行肛门指诊辅助，防止过度游离而引起损伤。腹腔镜切除经肛门吻合术在操作过程中无法采用器械进行吻合，残端距离直肠环较近，没有足够长度进行肛门外翻的吻合，只能用拉钩扩开肛门暴露残端，在3、6、9、12点处先设置牵引线，再去除肛门的拉钩，在牵引线下手工完成肛门的缝合，操作相对腹腔镜Miles手术简单，但是操作医生要注意手法轻柔。两组术后并发症发生率比较无差异。

　　腹腔镜切除经肛门吻合术的临床优点之一，是该手术能够有效保护患者肛门和周围的健康组织，降低手术创伤程度，与腹腔镜Miles手术相比，能够缩短患者康复周期，所以其术后恢复比较快[13-14]。而腹腔镜Miles手术切除的范围比较大，对乙状结肠远端、全部的直肠、肛提肌、肛门及周围组织、全直肠系膜、肠系膜下的动静脉及淋巴结全部切除，并在左下腹乙状结肠进行人工造口[15-16]。患者所受的创伤比较大，术后恢复比较慢，并且严重影响患者的排便、排尿及性功能[17-18]。所以观察组手术时间短于对照组，术中出血量及术后引流量均明显少于对照组。

　　腹腔镜Miles手术时间明显长于腹腔镜切除经肛门吻合术，并且术中出血量及引流量都多于腹腔镜切除经肛门吻合术，患者元气受损更加严重，所以导致观察组术后排气时间及住院时间均明显短于对照组，且观察组胃肠功能恢复、止血时间明显缩短。

　　腹腔镜切除经肛门吻合术治疗后，在初期大部分患者都会伴随肛门失禁的现象，在术后半年内，仍有部分患者有排便功能紊乱的现象，但是经过肛门功能训练，可以逐渐提高其肛门自控能力，患者的整体的生活质量和心理状态要优于对照组。

　　虽然腹腔镜切除经肛门吻合术有诸多优点，但是依然不能代替腹腔镜Miles手术。临床工作中，需要结合病理学、浸润深度、转移情况，根据患者的体型胖瘦程度，CT检查、MRI检查，在不影响根治的前提下，可以进行腹腔镜切除经肛门吻合术，具体需要手术医生进行严格把控，并做出决定。

　　综上所述，两种手术相比较，腹腔镜切除经肛门吻合术手术创伤较小，患者恢复较快，没有严重的并发症，术后排便满意度也明显比Miles手术要高，进而可以最大限度地保证患者的生活质量不受影响，减轻患者的心理压力。尤其是对于肿瘤分期较低的患者，可以最大限度地保证患者的生活质量不受影响，减轻患者的心理压力，是比较安全和满意的手术方法。

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