【摘要】胃癌是一种常见的发病率和死亡率均较高的消化道恶性肿瘤。随着人类居住环境越来越恶劣，胃癌的发病率呈逐年上升趋势，由于我国人口老龄化的加剧，我国该病发病率长期居高不下，对人们的生命安全造成严重的威胁。胃癌的发病机制目前尚未完全清楚，可能与遗传因素、地域因素、长期食用腌渍、过烫食品有关。随着腔镜技术的发展，以及医师操作水平的提高，单孔腹腔镜手术（SILS）逐渐应用于临床，SILS胃癌根治术具有创伤小、恢复快等优势，深受外科医师和广大患者的喜欢。但是目前SILS胃癌根治术仍存在着难点、争议和困惑，而且国内、外报道文献较少，基于此，本文综合有关的文献、国内外的研究与临床实践经验，分别从SILS胃癌根治术的发展现状、评估、关键问题、对生活质量的影响、思考与争议等进行综述，以期为临床开展SILS胃癌根治术提供参考。

　　【关键词】单孔腹腔镜；手术；胃癌；根治术；治疗进展；争议

　　Treatment Progress and Controversy of Single-port Laparoscopic Radical Gastrectomy/WEI Xiaobo,LAO Jingmao,LIU Guang,DENG Wei,JIAN Wenhong.//Chinese and Foreign Medical Research,2024,22(7):168-171

　　[Abstract]Gastric cancer is a common malignant tumor of digestive tract with high morbidity and mortality.With the more and more severe human living environment,the incidence of gastric cancer is increasing year by year.Due to the aggravation of aging population in our country,the incidence of this disease remains high for along time,which poses a serious threat to people's life safety.The pathogenesis of gastric cancer is not fully understood at present,and may be related to genetic factors,regional factors,long-term consumption of pickled,overhot food.With the development of endoscopy technology and the improvement of doctors'operation level,single-hole laparoscopic surgery(SILS)has been gradually applied in clinical practice.SILS radical gastrectomy has the advantages of less trauma and faster recovery,and isfavored by surgeons and patients.However,there are still difficulties,disputes and confusion in SILS radical gastrectomy at present,and there are few literatures reported at home and abroad.Based on this,based on relevant literatures,domestic and foreign research and clinical practice experience,this paper summarizes the development status,evaluation,key problems,influence on quality of life,thinking and disputes of SILS radical gastrectomy respectively.In order to provide reference for the develop of SILS radical gastrectomy.

　　[Keywords]Single port laparoscopy Surgery Gastric cancer Radical surgery Treatment progress Dispute First-author's address:The First People's Hospital of Qinzhou,Qinzhou 535000,China

　　腹腔镜胃癌根治性切除术，术中能够对淋巴结规范化清扫，其预后结局与开腹手术相当，目前该术式是临床治疗胃癌的主要方式[1]。随着微创理念的深化及患者对美容需求的不断提高，腹腔镜手术器械与技能不断探索、传承、创新，日趋成熟，由多孔手术逐渐向减孔手术的过渡与转变，更加微创美观，且手术适应证逐渐扩大，并发症发生率越来越低。单孔腹腔镜手术（SILS）是在脐部周围取一切口，标本切除后在此切口取出，切口与脐部褶皱相像，因此美观微创。目前临床已经初步证实SILS手术安全性、可行性，然而由于胃周血管解剖的复杂性，以及操作空间狭窄，腹腔镜下视觉受限，手术器械大小影响等，SILS手术操作难度大、技术要求高、学习曲线长，多项操作尚存争议，仍需前瞻性随机试验验证，因此限制了其广泛应用[2]。本文对SILS胃癌根治术的应用现状及争议等做一详细探讨，旨在为提高治疗效果，改善预后，延长患者生存期提供依据。

　　1 SILS胃癌根治术的发展现状

　　SILS是指在脐部皱褶处做一切口，置入单孔穿刺装置，通过此装置进出器械完成手术，该术式切口小，疼痛轻，美观且恢复快。金鹏等[3]报道了1992年日本首例阑尾SILS切除术，陈起等[4]报道了在2007年我国首例SILS肝囊肿开窗引流术，2011年1例治疗早期胃癌SILS术，术中行远端胃癌切除并清扫D1淋巴结，初步证实了早期胃癌SILS的安全性，以及近远期预后与开腹手术相当。尽管SILS胃癌根治术在中国开展相对较晚，但是利用临床病例多等优势，近10年来发展迅速，SILS技术在临床逐渐得到应用，随着手术次数的增加，经验不断的积累，医师技术逐渐提高，局部进展期胃癌也逐渐应用SILS。但由于SILS存在区域淋巴结清扫、消化道重建手术操作难度大，远期肿瘤学根治效果不明确、学习曲线长及设备昂贵等，目前全球共施行SILS胃癌手术500余例，仅仅局限于少数国家的小数量病例报告[5]。近年SILS在胃癌领域没有其他病种治疗手段发展快速，应用仍然受到很多限制，因此SILS其在发展过程中仍面临一些挑战。

　　2 SILS胃癌根治术的评估

　　2.1 SILS胃癌根治术的肿瘤学根治效果

　　2.1.1早期胃癌肿瘤学根治效果SILS胃癌根治术肿瘤学根治效果一直是所有学者关注的问题，日本Han等[6]对27例早期胃癌采取SILS胃切除术，结果显示在获取淋巴结数目、术后1年生存率及3年生存率与传统多孔腹腔镜组相仿，5年预后结局和开腹组相仿（P＞0.05）。韩国Lee等[7]通过治疗早期胃癌患者，发现SILS组切除标本距肿瘤距离、并发症发生率及住院时间等均与传统多孔腹腔镜、减孔腹腔镜组相仿（P＞0.05），且SILS术无须助手，人力成本低于开腹组。SILS术治疗早期胃癌、胃间质瘤是安全可行的，目前无严重并发症病例发生，术后早期生活质量高，表明SILS治疗早期胃癌是可行的，但远期疗效目前还缺少文献论证。

　　2.1.2进展期胃癌肿瘤学根治效果对于进展期胃癌，应用SILS胃癌根治术能否取得满意疗效临床尚无确切证据，目前仍存在争议。Hays等[8]应用SILS对35例进展期胃癌患者进行远端胃切除，取得了较满意的效果，术中出血少，术后无吻合口瘘出现，第3天开始流质饮食，无死亡患者，近期疗效与开腹手术相似[9-11]。但随访时间仅仅24个月，时间短，且病例少，因此远期疗效还有待于验证。

　　2.2 SILS胃癌根治术的安全性

　　微创手术是指在肿瘤根治的前提下尽量减少手术创伤，包括限制切口大小，缩短恢复时间和降低感染风险，因此，还要考虑其安全性[12]。目前的多孔腹腔镜胃癌手术需要逐层分离胃、淋巴结与大网膜，再切除标本，在腹壁做2.5 cm左右的切口取出，而SILS需经脐部做约2.5 cm的切口，切口无须延伸，因此不会损伤神经或血管，引发积血、血肿等并发症，而SILS胃癌根治术切口经过腹白线几乎不会损伤肌肉，相关并发症风险极小。最新报道朱凯宁等[13]对早期胃癌D2患者实施SILS胃癌根治术，并未增加手术时间、术中出血量及吻合口漏、出血和狭窄等并发症的发生率，2年期间未见肿瘤复发及远处转移，表明SILS胃癌根治术安全性较好。与此同时，王家兴等[14]通过SILS胃癌根治术治疗进展期胃癌，术中规范化清扫D2淋巴结，疗效可靠，且并发症更少，康复更快，近期结果优于多孔腹腔镜胃癌手术，但是缺乏数据支持SILS的长期结局。

　　2.3 SILS胃癌根治术的适应证

　　虽然SILS技术发展迅速，SILS胃癌治疗技术也突飞猛进，但目前该手术的适应证尚有争议，仍需更多的研究确立更加细化的手术适应证[15]。从肿瘤分期看，SILS胃癌根治术可应用于早期与局部进展期胃癌；从手术方式看，SILS胃癌根治术可应用于保留幽门、远端与近端及全胃切除的治疗。然而，参考减孔腹腔镜手术的学习曲线，目前大多数学者建议SILS胃癌根治术的开展应从更为简单的远端胃癌根治术开始，同时还必须遵守以下几点[16-17]。（1）肿瘤位于胃窦或胃体；（2）无中上腹部手术史；（3）剑突至脐的距离＜15 cm且无腹腔粘连；（4）内脏脂肪少且整体偏瘦，体重指数≤20 kg/m2。只有严格遵循上述原则，才能保证肿瘤根治效果，预防扩散转移，达到理想的生存期。

　　3 SILS胃癌根治术的关键问题

　　3.1区域淋巴结清扫

　　胃癌根治术应进行规范、彻底的淋巴结清扫，避免通过淋巴结转移，导致手术失败。早期位于胃下部三分之一的胃癌，需要行D1+淋巴结清扫[18]。最为关键的是围绕胃网膜右血管彻底清扫第6组淋巴结，可采用左侧入路，向上牵拉右侧，清扫第6组淋巴结及胰头前表面软组织。对于D2淋巴结清扫，必须显露门静脉与脾静脉、动脉，分别行11p、12a淋巴结清扫，12a淋巴结位置较浅，容易清扫；然而清扫第11P淋巴结却非常困难[19]。因为第11P淋巴结位于腹膜后深处，仪器的方向垂直于脾血管，难以处理，如果脾血管发生扭曲与变异，清扫11P淋巴结更加棘手。目前临床往往游离胰腺中段后行11P淋巴结清扫，在血管根部结扎，操作简单，安全可行[20]。韩国Kang等[21]在治疗早期胃上部癌患者中，SILS胃癌根治术与多孔腹腔镜相比，手术时间短，术中出血少，并且淋巴结清扫数量、5年总生存率相近。Katai等[22]在对早期胃癌行SILS胃癌根治术中，通过计算发现平均清扫58.6枚/例，认为该技术是安全可行的，能够有效避免淋巴结转移，达到根治效果。

　　3.2消化道重建

　　消化道重建方式是否合理关系到手术的成败，其影响胃的替代功能，以及术后的生活质量[23]。目前，SILS胃癌根治术消化道重建的方式，对于不同分期的胃癌还没有统一的标准，仍然存在很多争议。目前临床采用胃十二指肠吻合术较多，Billroth I吻合操作简单，粘连或内部疝等并发症发生率更低。因SILS胃癌根治术中很少有辅助操作，所以有部分学者选择BillrothⅡ或Roux-en-Y重建胃空肠吻合，能够减少碰撞。目前SILS胃癌根治术胃肠吻合参考文献较少，医师操作经验不足，器械也受限，因此还急需吻合器械的改良与技术的提高[24]。

　　4 SILS胃癌根治术对生活质量的影响

　　由于SILS胃癌根治术切口小，疼痛轻，全身炎症反应轻，术后患者能够很快下床活动，促进机体恢复，提高了生活质量。一些保留胃功能和胃全切除的患者术后早期生活质量高于开腹手术患者，Katsuno等[25]研究认为SILS胃癌根治术患者的远期生活质量，与开腹手术者相当。

　　5 SILS胃癌根治术的争议及思考

　　胃癌的手术治疗方式的发展经历了传统开放手术、多孔腹腔镜手术、单孔腹腔镜手术不同的阶段，与多孔腹腔胃癌根治手术相比，SILS胃癌根治术具有切口隐蔽，出血少、疼痛轻、炎症少、恢复快等优势，但也存在一些弊端：如筷子效应，由于操作范围极为有限，镜头与操作器械之间不能定位，器械易发生碰撞，延长手术时间；同轴效应，器械与光源平行，观察受限，容易判断失误，影响手术操作；缺少助手牵拉，在牵拉邻近脏器操作方面存在一定困难，三角吻合时间长，麻醉对患者造成的影响等[26]。因此可进行以下改进。（1）选择的操作器材，要长度不相同，避免互相干扰碰撞。（2）镜头活动度要扩大，提高手术视野。（3）合理使用纱布，不仅可以达到保持创面清洁的目的，同时可以利用纱布推开周围器官创造手术空间。（4）改变患者的体位，协助暴露手术视野等。

　　随着SILS胃癌根治术技术的推广，病例数的逐渐增多，该手术技术日趋成熟，手术并发症发生率不断降低，但在此技术发展过程中，仍然存在诸多争议。（1）手术适应证：早期胃癌适应证已达成共识，但是进展期胃癌适应证尚存争议，由于目前报道有限，且缺乏有效证据证明，因此尚未形成其操作规范[27]。（2）术后引流管放置与否也存在争议。放置引流管需要额外增加一个腹壁穿刺孔，部分韩国学者认为，如术中无出血，术后发生出血及吻合口瘘风险小，不建议放置腹腔引流管[28]。

　　随着SILS装置的不断改进，临床已研发有气密性好，柔顺性佳的软式内镜、3D腹腔镜、旋转切割闭合器等器械，有利于SILS胃癌根治术顺利施行[29]。

　　6小结与展望

　　综上所述，SILS胃癌根治术虽具有微创优势，但也存在明显的局限性，临床需保持小心谨慎态度，结合患者病情，尤其是肿瘤转移、扩散的晚期患者，严格掌握适应证，综合考虑手术团队的技术水平和资金力量，理性思考，正确决策，恰当运用，保证手术的安全性。相信随着医疗器械的改进，医师技术的提高，SILS胃癌根治术会进一步发展，造福于更多的胃癌患者。

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