【摘要】目的：探讨超声监测下腔静脉变异度指导液体复苏对脓毒症休克患者的血流动力学和预后指标的影响。方法：选取2020年1月—2023年1月建湖县人民医院收治的100例脓毒症休克患者为研究对象，按照随机数表法将其分为对照组和试验组，各50例。试验组接受超声监测下腔静脉变异度指导液体复苏治疗，对照组接受常规液体复苏治疗。比较两组复苏前和复苏72 h后血流动力学指标[平均动脉压（MAP）、中心静脉压（CVP）和乳酸水平]、预后指标[机械通气时间、复苏液体量、重症监护病房（ICU）入住时间、血管活性药物使用时间]、临床指标（6 h复苏达标率、脏器衰竭发生率和30 d内死亡率）及治疗前和治疗72 h后急性生理与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ)评分和序贯性器官衰竭评分表（SOFA）评分。结果：试验组复苏72 h后乳酸水平低于对照组，MAP和CVP水平高于对照组，机械通气时间、ICU入住时间和血管活性药物使用时间短于对照组，复苏液体量少于对照组，6 h复苏达标率高于对照组，脏器衰竭发生率和30 d内死亡率低于对照组，治疗72 h后APACHEⅡ评分和SOFA评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：超声监测下腔静脉变异度指导液体复苏有助于改善脓毒症休克患者血流动力学和预后指标，提高复苏达标率，降低脏器衰竭和死亡发生率，降低APACHEⅡ评分和SOFA评分。

　　【关键词】超声监测下腔静脉变异度；液体复苏；脓毒症休克；预后指标

　　Effect of Ultrasound Monitoring of Inferior Vena Cava Variability Guided Fluid Resuscitation on Hemodynamics and Prognostic Indicators in Patients with Septic Shock/CHEN Pengfei,KUAI Si,JIANG Weifeng,ZHANG Zhen’en.//Chinese and Foreign Medical Research,2024,22(7):5-9

　　[Abstract]Objective:To explore the effect of ultrasound monitoring of inferior vena cava variability guided fluid resuscitation on hemodynamics and prognostic indicators inpatients with septic shock.Method:A total of 100 patients with septic shock who admitted to Jianhu County People's Hospital from January 2020 to January 2023 were selected as the study subjects,they were randomly divided into the control group and the experimental group,with 50 patients in each group.The experimental group was given ultrasound monitoring of inferior vena cava variability guided fluid resuscitation therapy,while the control group was given routine fluid resuscitation therapy.The hemodynamic indexes[mean arterial pressure(MAP),central venous pressure(CVP)and lactic acid level]before resuscitation and 72 h after resuscitation,prognostic indexes[mechanical ventilation time,resuscitation fluid volume,Intensive Care Unit(ICU)stay time,vasoactive drug use time],clinical indexes(6 h resuscitation compliance rate,organ failure rate and 30 dmortality rate),acute physiology and chronic health evaluationⅡ(APACHEⅡ)score and sequential organ failure assessment(SOFA)score before treatment and 72 h after treatment were compared between two groups.Result:The lactic acid level in the experimental group at 72 h after resuscitation was lower than that in the control group,the MAP and CVP levels were higher than those in the control group,the mechanical ventilation time,ICU stay time and vasoactive drug use time were shorter than those in the control group,the resuscitation fluid volume was less than that in the control group,the 6 h resuscitation compliance rate was higher than that in the control group,the incidence of organ failure and 30 d mortality were lower than those in the control group,and the APACHEⅡscore and SOFA score at 72 h after treatment were lower than those in the control group,the differences were statistically significant(P＜0.05).Conclusion:Ultrasound monitoring of inferior vena cava variability guided fluid resuscitation inpatients with septic shock can help improve hemodynamics and prognostic indicators,improve the recovery rate,reduce the incidence of organ failure and death,and reduce APACHEⅡscore and SOFA score.

　　[Keywords]Ultrasound monitoring of inferior vena cava variability Fluid resuscitation Sepsis shock Prognostic indicators First-author's address:Jianhu Clinical Medical College,Yangzhou University,Yancheng 224700,China

　　脓毒症是由于细菌、真菌、病毒或寄生虫等微生物感染引起的器官功能损害，脓毒症休克是脓毒症最严重的形式，它是由于感染引起的系统性炎症反应，导致血管扩张和持续低血压[1-2]。脓毒症休克导致的炎症反应会损害患者多种器官，同时由于低血压和血管的渗漏，导致组织和器官得不到足够的氧气[3]。有研究表明，脓毒症休克患者的死亡率远高于其他形式的脓毒症，对于脓毒症休克患者，及时的医疗干预和治疗至关重要，每延迟1 h，患者的死亡率都可能会增加[4]。液体复苏是脓毒症休克治疗的重要手段之一，其主要目的是通过增加循环血容量来提高组织的氧气供应，同时增加血压[5]。液体复苏可以迅速提高血压和组织的氧气供应，通过及时恢复有效的循环，可以减少由低血流状态引起的器官损伤，这对提高患者的生存率有重要意义[6]。然而，常规液体复苏方式缺乏实时反馈，没有连续的血流动力学监测，医生可能无法及时了解患者的反应，而且过度复苏可能导致液体潴留、肺水肿和其他并发症的风险。近年来，随着超声技术的发展和在临床应用上的普及，超声监测下腔静脉变异度（IVCV）指导液体复苏在脓毒症休克治疗中已逐渐被采纳[7]。下腔静脉的监测则通过评估下腔静脉的直径变化，即腔静脉变异度，判断患者对液体的反应性，下腔静脉的收缩和扩张可为患者的容量状态提供重要信息。腔静脉变异度通过评估呼吸周期中下腔静脉的直径变化，反映出循环血容量的状态及右心充盈情况，为液体复苏提供了有益的指导[8]。超声可以实时评估心脏充盈和功能，从而更准确地判断患者的液体需要，实时监测数据帮助医生调整治疗策略，为每位患者提供更加有针对性和个性化的液体复苏。与常规液体复苏相比，超声监测为脓毒症休克的治疗提供了更为精确和个体化的方法，可以有效地指导液体管理，从而减少并发症的风险。本研究选取2020年1月—2023年1月建湖县人民医院收治的100例脓毒症休克患者为研究对象，通过对患者血流动力学、预后指标、复苏达标率和死亡率等分析研究，探讨超声监测IVCV指导液体复苏对脓毒症休克患者的治疗效果，现报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　选取2020年1月—2023年1月建湖县人民医院收治的100例脓毒症休克患者为研究对象。纳入标准：（1）符合《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018）》[9]中相关诊断标准；（2）初次发病，且临床资料完整。排除标准：（1）存在凝血功能障碍；（2）合并肿瘤或合并自身免疫系统疾病；（3）中途终止治疗或未能完成随访。按照随机数表法将其分为对照组（常规液体复苏治疗）和试验组（超声监测IVCV指导液体复苏治疗），各50例。试验组，男29例，女21例；年龄25~78岁，平均年龄（52.94±6.18）岁；感染来源：肺部10例，泌尿系统9例，腹腔11例，神经系统11例，血液系统9例。对照组，男32例，女18例；年龄24~80岁，平均年龄（53.02±6.24）岁；感染来源：肺部9例，泌尿系统12例，腹腔9例，神经系统8例，血液系统12例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经建湖县人民医院医学伦理委员会批准，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

　　1.2方法

　　所有患者均在重症监护室接受综合性治疗。给予局部麻醉，在患者的右侧颈内静脉或右锁骨下静脉选择合适的部位进行穿刺，然后留置中心静脉导管。导管放置成功后连接监护仪，持续监测患者各项生命体征。

　　根据患者病情依照脓毒症休克管理指南进行液体复苏治疗，对照组采用常规液体复苏方式。根据6 h脓毒症集束化治疗进行液体复苏，监测患者的中心静脉压、平均动脉压、中心静脉氧饱和度、混合静脉氧饱和度和血乳酸等指标。晶体液与胶体液按1∶2的比例进行补液，在复苏前及复苏后72 h进行超声检查。试验组采用超声监测IVCV指导液体复苏治疗，具体如下。（1）准备：让患者采取仰卧位，选择合适的超声设备，并为其安装心脏探头，频率1~5 MHz，对探头进行无菌处理并使用超声胶以确保最佳的声像效果。（2）超声扫描：获取心脏的四腔图像，逆时针旋转心脏探头，直至观察到下腔静脉的声像图。在正常呼吸中，测量下腔静脉的最大直径（Dmax）和最小直径（Dmin），IVCV=（Dmax-Dmin）/Dmax×100%，根据IVCV调整输液量及输液速度。（3）指导液体复苏：根据IVCV结果，确定液体复苏的需求，对于IVCV较高的患者，可以考虑更多的液体复苏，同时晶体液和胶体液按1∶2的比例进行补液。（4）持续监测：在液体复苏过程中，定期使用超声重新评估IVCV，并根据需要调整液体策略。

　　完成液体复苏后，评估患者的临床和血流动力学参数，确定是否达到了治疗目标。

　　1.3观察指标及评价标准

　　1.3.1血流动力学指标比较两组复苏前和复苏72 h后血流动力学指标，包括平均动脉压（MAP）、中心静脉压（CVP）和乳酸。通过在中心静脉（如颈内静脉或锁骨下静脉）放置中心静脉导管来直接测量CVP，使用非创伤性经皮血压计算得出MAP，采集动脉血测定乳酸浓度。

　　1.3.2预后指标比较两组机械通气时间、复苏液体量、重症监护病房（ICU）入住时间、血管活性药物使用时间等预后指标。

　　1.3.3临床指标比较两组6 h复苏达标率、脏器衰竭发生率和30 d内死亡率等临床指标。

　　1.3.4治疗效果治疗前和治疗72 h后分别采用急性生理与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ)和序贯性器官衰竭评分表（SOFA）对两组患者进行评价，APACHEⅡ评分涉及体温、平均动脉压、心率、呼吸频率、氧饱和度、氧吸入浓度、动脉血气分析、血清钠、血清钾、肌酐、血细胞计数和格拉斯哥昏迷评分12个急性生理变量评估，总分0~71分，分数越高预测死亡率越高；SOFA评分基于6个器官系统的功能或衰竭：呼吸、凝血、肝、循环、中枢神经系统和肾脏，每个器官系统的评分均为0（正常功能）~4（高度受损）分，SOFA总分0~24分，SOFA得分越高器官衰竭程度越高[10]。

　　1.4统计学处理

　　采用SPSS 26.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x-±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组复苏前和复苏72 h后血流动力学指标比较

　　两组复苏前各项血流动力学指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；试验组复苏72 h后乳酸含量低于对照组，MAP和CVP水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

　　2.2两组预后指标比较

　　试验组机械通气时间、ICU入住时间和血管活性药物使用时间短于对照组，复苏液体量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

　　2.3两组临床指标比较

　　试验组6 h复苏达标率高于对照组，脏器衰竭发生率和30 d内死亡率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

　　2.4两组治疗前、治疗72 h后APACHEⅡ评分和SOFA评分比较

　　两组治疗前APACHEⅡ评分和SOFA评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；试验组治疗72 h后APACHEⅡ评分和SOFA评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

　　3讨论

　　脓毒症是一种因为感染引发的全身炎症反应综合征，据统计，脓毒症患病群体以每年1.5%~8.0%的速度持续增长[11-12]。脓毒症休克是脓毒症中最严重的阶段，会导致心、肺、肾、肝、脑等重要器官的功能障碍，如果没有得到及时的治疗，致死率极高[13-14]。在脓毒症的治疗中，液体复苏是关键治疗措施，因为它对于维持血流动力学和器官的血流灌注至关重要。相比其他治疗方式，液体复苏可以迅速提高血容量，从而迅速改善患者的生命体征。尽管液体复苏在脓毒症治疗中起着重要作用，但过度复苏也可能带来液体过载、肺水肿等风险。液体给予量和速度的选择需要根据患者的具体情况进行调整，而传统的液体复苏方法存在生理参数监测滞后、精确性差和过度复苏风险等局限性[15]。近年来，随着超声技术的发展，一些新的监测方法开始在液体复苏中得到应用。其中，超声监测IVCV已经被证明是一个有价值的监测工具，被用于评估患者的流体反应性，可以实时监测IVCV，从而判断流体反应性，准确评估患者流体需求可以避免不必要的液体过载[16]。

　　本研究结果显示，试验组复苏后MAP和CVP高于对照组，乳酸低于对照组，说明超声监测IVCV指导的液体复苏在改善患者血流动力方面有更明显的优势。脓毒症休克导致低血容量、心功能不全或血管扩张造成血流不足，最终导致MAP和CVP的降低。休克导致细胞在低氧条件下通过无氧酵解产生能量，生成乳酸并释放到血液中，从而增加乳酸水平。有研究指出，MAP、CVP和乳酸是血流动力学和组织灌注的关键指标，也是液体复苏治疗中的重点观察参数[17]。相比于常规液体复苏方式等待血压或尿量等生理参数发生变化，超声监测提供了实时的生理反馈，更早地识别患者对液体的反应性，使医生能及时调整治疗策略，允许医生为每个患者及时调整补液计划，更快速地实现目标血压和其他生理参数的改善，同时避免过度的液体给予，有助于更快地纠正组织灌注不足，从而降低乳酸水平，优化各项血流动力学指标。因为超声检测IVCV能有效避免过量的液体给予，通过确保患者得到适当的液体管理，减少对血管活性药物的需求[18]。与液体过载和药物使用过量相关的并发症减少，以及准确的液体管理加速患者的血流动力学稳定，从而缩短患者机械通气时间和ICU停留时间，也与本研究结果相符，本研究结果显示，试验组机械通气时间、复苏液体量、ICU入住时间和血管活性药物使用时间优于对照组。李尧炜等[16]研究指出容量反应性是液体复苏的基础，因此准确预测容量反应性是提高液体复苏效果和安全性的关键。虽然CVP、MAP、每搏变异度等在常规液体复苏中是较为常用的检测指标，但难以反映容量反应性的实时情况。有研究结果显示，在超声检测IVCV复苏72 h后，其IVCV显著高于常规复苏方式，表明超声监测指导液体复苏能进一步改善患者的下腔静脉容量反应性，可增加脓毒症休克患者容量反应性的预测效能，有助于为患者提供定制的、个性化的补液方案[19-21]。本研究结果显示，试验组6 h复苏达标率高于对照组，而脏器衰竭发生率和30 d内死亡率低于对照组，表明在超声监测IVCV指导下的液体复苏治疗效果有显著优势。同时，两组治疗前APACHEⅡ评分和SOFA评分均没有显著性差异，试验组治疗后APACHEⅡ评分和SOFA评分低于对照组。APACHEⅡ评分和SOFA评分均是ICU中常用的严重程度和预后评估工具，精确的流体管理能改善组织氧合，减少器官功能障碍，提高患者的临床结局，从而降低了APACHEⅡ评分和SOFA评分[22]。

　　综上所述，使用超声监测IVCV来指导液体复苏可以提供更为精确和适时的液体管理，从而改善患者的生理稳定性和临床预后。超声监测IVCV来指导液体复苏为医生提供了一个非侵入性、准确的工具来评估和液体管理指导，从而优化患者的治疗结果。这种优势在改善患者血流动力学和各项预后指标、提高复苏达标率、减少患者死亡率、降低APACHEⅡ评分和SOFA评分中均得到体现。

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