【摘要】目的：对比髌上与髌下入路髓内钉固定术对胫骨干骨折患者术后疼痛及膝关节活动度的影响。方法：选取2020年12月—2022年12月贵州医科大学附属白云医院收治的86例胫骨干骨折患者作为研究对象，按随机数表法将患者分为对照组与观察组，各43例。对照组行髌下入路髓内钉固定术，观察组行髌上入路髓内钉固定术，两组术后均抗感染处理，并持续随访3个月。比较两组手术相关指标、疼痛程度、膝关节伸屈活动度、膝关节功能、生活质量及并发症。结果：观察组术中出血量、透视次数少于对照组，手术时间短于对照组，并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术前，两组视觉模拟评分法（VAS）评分、膝关节伸屈活动度、Lysholm膝关节功能评分与生活质量综合评定问卷（GQOLI-74）各维度评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3个月，两组VAS评分、膝关节伸屈活动度、Lysholm膝关节功能评分、GQOLI-74各维度评分较术前改善，且观察组VAS评分低于对照组，膝关节伸屈活动度，Lysholm膝关节功能评分，GQOLI-74各维度评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：与髌下入路相比，髌上入路髓内钉内固定术在胫骨干骨折患者治疗中效果更显著，可减少术中出血量与透视次数，缩短手术时间，减轻术后疼痛，提高膝关节活动度，加速膝关节功能恢复，改善生活质量，且并发症较少。

　　【关键词】胫骨干骨折；髓内钉固定术；髌上入路；髌下入路；疼痛；膝关节活动度

　　Effect of Suprapatellar and Infrapatellar Approach Intramedullary Nail Fixation on Postoperative Pain and Knee Joint Mobility in Patients with Tibial Shaft Fracture/YU Liqin.//Chinese and Foreign Medical Research,2024,22(7):22-25

　　[Abstract]Objective:To compare the effect of suprapatellar and infrapatellar approach intramedullary nail fixation on postoperative pain and knee joint mobility inpatients with tibial shaft fracture.Method:A total of 86 patients with tibial shaft fracture who admitted to Baiyun Hospital Affiliated to Guizhou Medical University from December 2020 to December 2022 were selected as the research objects,the patients were divided into the control group and the observation group according to the random number table method,with 43 cases in each group.The control group was treated with infrapatellar approach intramedullary nail fixation,and the observation group was treated with suprapatellar approach intramedullary nail fixation,two groups were treated with anti-infection after operation and were followed up for 3 months.The operation related indexes,pain degree,knee joint flexion and extension activity,knee joint function,quality of life and complications were compared between two groups.Result:The intraoperative blood loss and fluoroscopy times in the observation group were less than those in the control group,the operation time was shorter than that in the control group,and the incidence of complications was lower than that in the control group,the differences were statistically significant(P＜0.05).Before operation,there were no significant differences in visual analogue scale(VAS)score,knee flexion and extension activity,Lysholm knee function score and the dimensions of generic quality of life inventory-74(GQOLI-74)(P＞0.05);at 3 months after surgery,the VAS score,knee flexion and extension range of motion,Lysholm knee function score and GQOLI-74 scores of each dimension in two groups were improved than those before operation,and the VAS score of the observation group was lower than that of the control group,the knee flexion and extension activity,Lysholm knee function score and GQOLI-74 scores of each dimension were higher than those of the control group,and the differences were statistically significant(P＜0.05).Conclusion:Compared with the infrapatellar approach,the suprapatellar approach intramedullary nail fixation in treating patients with tibial shaft fractures is more effective,it can reduce intraoperative blood loss and fluoroscopy times,shorten operation time,reduce postoperative pain,improve knee joint mobility,accelerate knee joint function recovery,improve quality of life,and have fewer complications.

　　[Key words]Tibial shaft fracture Intramedullary nail fixation Suprapatellar approach Infrapatellar approach Pain Knee joint mobility First-author's address:Baiyun Hospital Affiliated to Guizhou Medical University,Guiyang 550000,China

　　胫骨干骨折属于临床常见的骨折，通常是因重物打击、撞击等诱发[1-2]。胫骨干骨折患者以骨折处疼痛、活动受限为主要表现，给其日常生活带来不良影响，严重降低生活质量[3-4]。因此，选择一种安全有效的措施及时治疗胫骨干骨折患者至关重要。髓内钉固定术为现阶段临床治疗胫骨干骨折患者的常用术式，能有效恢复患肢关节功能，提升生活质量[5]。目前，关于髓内钉固定术的入路方案分为髌上、髌下入路等，但对于采用何种入路行手术尚未形成统一规范。基于此，本研究以2020年12月—2022年12月贵州医科大学附属白云医院收治的86例胫骨干骨折患者为研究对象，通过分组对照，分析对比髌上、髌下入路髓内钉固定术的价值，现报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　选取2020年12月—2022年12月贵州医科大学附属白云医院收治的86例胫骨干骨折患者作为研究对象。（1）纳入标准：①经X线等检查确诊；②符合手术指征；③初发单侧骨折；④生命体征平稳；⑤依从性良好。（2）排除标准：①存在患肢畸形；②脑梗死后下肢偏瘫；③存在恶性肿瘤；④伴有严重精神障碍；⑤合并自身免疫性疾病；⑥存在肝肾功能衰竭；⑦伴有血液系统疾病；⑧存在认知障碍，难以进行正常交流。按随机数表法将患者分为对照组与观察组，各43例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究经贵州医科大学附属白云医院医学伦理委员会批准，且患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

　　1.2方法

　　观察组行髌上入路髓内钉固定术。患者取仰卧位，全身麻醉，膝关节保持屈曲20。左右，在髌上正中位做一3 cm左右切口，逐层切开皮肤、皮下组织，纵切股四头肌，并切开髌上关节囊；C臂机透视下确定进针点，插入导针；近端开口钻钻入5 cm，插入髓内复位杆与长导针；复位骨折后将长导针送至远端，透视见导针位置满意后充分扩髓，之后将适当的交锁髓内钉置入；在透视下见骨折复位、胫骨力线优良、髓内钉位置满意后，在瞄准器帮助下完成远端、近端锁孔锁定，最后冲洗、缝合切口，术毕。

　　对照组行髌下入路髓内钉固定术。手术体位、麻醉措施同观察组，膝关节屈曲120。~130。，在髌骨下段至胫骨结节处切开一5 cm左右切口，分离髌腱和髌下脂肪垫后，彻底显现胫骨平台前斜坡，取胫骨平台踝间嵴正中、斜坡顶点作为进钉点；近端髓腔扩髓，对骨折处行闭合复位处理，放入长导针，逐步扩髓，把合适的髓内钉放入，借助瞄准器完成远、近端锁孔锁定，冲洗、缝合切口，术毕。

　　两组术后均抗感染处理，并持续随访3个月。

　　1.3观察指标及评价标准

　　（1）手术相关指标：比较两组术中出血量、透视次数、手术时间。（2）疼痛程度：采用视觉疼痛模拟评分法（VAS）评估两组术前、术后3个月疼痛程度，评分0~10分，分数越高疼痛越重[6]。（3）膝关节伸屈活动度：使用量角器测量两组术前、术后3个月膝关节伸屈活动度。（4）膝关节功能：使用Lysholm膝关节功能评分评估两组术前、术后3个月膝关节功能，评分0~100分，分数高越膝关节功能越好[7]。（5）生活质量：采用生活质量综合评定问卷（GQOLI-74）评估两组术前、术后3个月生活质量，包括心理功能、躯体功能、社会功能、物质生活状态4个维度，各维度评分均为0~100分，分数越高生活质量越好[8]。（6）并发症：比较两组髌前区疼痛、切口感染、踝关节疼痛等并发症发生情况。

　　1.4统计学处理

　　采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x-±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组手术相关指标比较

　　观察组术中出血量、透视次数少于对照组，手术时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

　　2.2两组术前、术后3个月疼痛程度、膝关节伸屈活动度与膝关节功能比较

　　术前，两组VAS评分、膝关节伸屈活动度、Lysholm膝关节功能评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3个月，两组VAS评分、膝关节伸屈活动度、Lysholm膝关节功能评分较术前改善，且观察组VAS评分低于对照组，膝关节伸屈活动度、Lysholm膝关节功能评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

　　2.3两组术前、术后3个月生活质量比较

　　术前，两组GQOLI-74各维度评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3个月，两组GQOLI-74各维度评分均高于术前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

　　2.4两组并发症发生情况比较

　　观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

　　3讨论

　　胫骨干骨折属于常见的长骨骨折类型，在临床的发生率较高[9-10]。近年，因交通运输业的快速发展，胫骨干骨折的患病人数不断增加[11-12]。胫骨干骨折患者以患侧肿胀、疼痛、活动受限等为主要症状，严重降低生活质量[13-14]。因此，选择一种安全有效的措施对患者进行积极治疗，对于恢复肢体功能、改善患者生活质量至关重要。针对胫骨干骨折患者，现阶段临床常采用髓内钉固定术进行治疗，此手术可复位骨折断端、改善肢体功能。

　　按照手术入路的不同，临床将该手术分为髌下、髌上不同入路，其治疗效果不尽相同[15-16]。髌下入路是现阶段髓内钉固定术的常用手术入路，此入路技术比较成熟，但在临床实际应用中发现此术式要求患者屈膝到120。~130。状态再对骨折行复位处理，故无法运用在多段骨折、粉碎性骨折患者。同时，在屈膝到120。~130。状态下行手术，骨折端容易出现短缩和内外侧的成角，术中导针可能多次穿出骨折端而再次损伤四周组织，从而引起患肢组织水肿。本研究结果显示，观察组各项手术相关指标优于对照组，并发症发生率低于对照组，且术后VAS评分低于对照组，膝关节伸屈活动度、Lysholm膝关节功能评分与GQOLI-74各维度评分高于对照组。提示髌上入路髓内钉固定术在胫骨干骨折患者治疗中效果更显著，创伤更小，手术时间更短，更能缓解患者术后疼痛，提升膝关节功能，改善生活质量，且并发症更少。分析原因认为，髌上入路手术只需患者膝关节保持轻微弯曲，术中C臂机能迅速轻松地取得正侧位影像，减少透视次数。同时，膝关节无须过多屈曲，能防止股四头肌对骨折断端的牵拉，有助于复位并维持骨折，简化骨折复位操作，缩短手术时间[17-18]。另外，髌上入路手术操作过程中对髌下软组织损伤较小，故能减少出血量，缓解患者术后疼痛[19]。此外，与髌下入路相比，髌上入路内固定骨折端具有更强的抗旋转作用，能保持患肢的骨长度及稳定度，还能减轻对骨折端的生物力学及周围血流供应的干扰，有利于患者术后尽早行功能训练，以此提高膝关节活动度，改善膝关节功能，提升生活质量[20]。髌上入路髓内钉内固定术在术中对患者的软组织剥离面积较小，因而可降低术后切口感染等并发症发生率。

　　综上所述，与髌下入路相比，髌上入路髓内钉内固定术在胫骨干骨折患者治疗中效果更显著，具有更少的术中出血量与透视次数，更短的术式操作时间，能减轻患者术后疼痛，加速膝关节功能恢复，提升生活质量，且并发症较少。

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