【摘要】输尿管狭窄可由先天性或继发性原因引起，包括开放或内窥镜手术、结石、创伤等，其中医源性损伤是引起输尿管狭窄的主要原因，可能导致诸多后遗症如上尿路扩张和肾脏区域疼痛等。若未得到有效医治最后可致肾积水、泌尿系感染、慢性肾功能不全，甚至肾功能衰竭。输尿管狭窄的治疗对泌尿科医生来说是一个复杂的挑战，可以采用输尿管支架置入、球囊扩张等进行治疗，另外，除了上述治疗外，也可以采用输尿管端端吻合术、膀胱瓣输尿管成形术等进行狭窄修复，同时利用自体补片进行输尿管重建近年来也越来越多，并且随着腹腔镜技术的进步，泌尿外科医生可以联合腹腔镜进行输尿管修复重建，具有早日康复、减少失血和疼痛的优势。本文章就目前临床上常用的手术方式做一综述。

　　【关键词】输尿管狭窄,输尿管支架,球囊扩张,口腔黏膜

　　输尿管狭窄的修复对泌尿科医生来说是一个复杂的挑战。由于输尿管狭窄的修复有很多选择，目前没有最佳治疗方式。近年来，输尿管狭窄的手术方式层出不穷，使得泌尿外科医生的选择更加多样化。输尿管狭窄主要是管腔狭窄，因此解除梗阻、通畅输尿管有利于缓解患者症状，提高患者的生活质量。随着医疗技术的飞速发展，手术方式也越来越多。常见的有腔内手术治疗、泌尿系自身组织手术治疗、补片治疗等。

　　1腔内手术治疗

　　1.1输尿管支架

　　输尿管支架放置与其他内镜下治疗输尿管狭窄的方法不同，因为在明确最佳治疗方案之前，可以将其用作临时治疗方式，具有解除肾单位急性梗阻的能力，而且狭窄的范围并不影响它的使用。放置输尿管支架的主要限制因素是识别输尿管口较为困难和根据梗阻的严重程度判断能否通过支架[1]。自输尿管支架开始使用以来，用于生产输尿管支架的材料的改进有助于使这种治疗方式更具成本效益和更易于被患者接受。石兵等[2]回顾性分析了2*2*年6月—2*21年6月19例输尿管狭窄患者的资料表明，Allium支架可有效解除输尿管狭窄，缓解患肾积水。膀胱刺激征、躯体疼痛等不良反应轻，尿路感染少，患者生活质量高。但目前Allium支架费用较高，是限制其临床大量运用的主要因素。通过查阅文献进一步了解到因为该支架的临床应用时间较短，缺乏对Allium支架耐受性的有效评估和长期监测结果，但就目前来看，该支架因为其维持输尿管通畅时间较长及并发症较少，得到了很多临床医师的认可。支架置入术的优点包括侵入性低，患者不需要外部引流，提高患者的生活质量。然而，输尿管支架置入术除了有明显的优点外，也有缺点。长期支架置入的主要问题之一是支架内细菌定植的概率很高，容易形成耐药细菌群。Kaliyeva等[3]的一项研究指出最初尿液中没有细菌的患者在支架置入后出现菌群生长，表明输尿管支架置入术可能是支架相关尿路感染的危险因素。由于这些副作用，输尿管支架不能永久置入。它必须在特定的时间被移除或更换。并且在输尿管支架取出时需要在医院进行，经常引起患者身体不适，损伤尿道，增加患者的经济负担。虽然留置输尿管支架方式较为简便，但是最大的问题是，输尿管变窄并没有从根本解除，大多是一种预防性或姑息性治疗。

　　1.2球囊扩张术

　　球囊扩张治疗输尿管狭窄是使用均匀扩张的球囊打开狭窄的一段输尿管，以达到治疗的目的。对于<2 cm的输尿管狭窄，可行输尿管镜下内切开球囊扩张术[1]。Parente等[4]证明高压球囊扩张治疗重建术后输尿管狭窄安全有效。Ortiz等[5]对原发性梗阻性输尿管狭窄患者进行球囊扩张治疗的一项长期研究表明，球囊扩张是一种有效的治疗方法，并发症少，长期随访结果良好。Halinski等[6]也通过试验证实Olbert's球囊扩张术是一种有效、安全、微创的治疗输尿管狭窄的方法，适用于有经验的儿科泌尿科医生。随着设备小型化的推进和经验的积累，即使在较小的儿童中也能高效地进行这一手术。何永坚[7]回顾性分析5*例继发性输尿管狭窄患者的临床资料表明，输尿管镜直视下球囊扩张术可有效提升继发性输尿管狭窄的治疗效果，且不会明显影响术后康复效率及增加并发症发生。韩鹏等[8]报道了92例继发性输尿管狭窄的患者，他们采用球囊扩张联合留置输尿管支架的方式治疗，手术效果较好。但对于一些特殊狭窄，如肿瘤压迫、输尿管结核及严重的输尿管肌层萎缩，球囊扩张术不宜选用[9]。球囊扩张是治疗输尿管狭窄的有效途径，具有创伤小，并发症少的特征，但是，该方法治疗短段输尿管狭窄效果较好，而对于长段狭窄，手术失败的发生率更高。输尿管球囊扩张容易引起机械力或缺血损伤，会导致输尿管进一步损伤，随后形成狭窄，还有就是球囊扩张失败率较高，所以必须清楚其适应证。

　　2泌尿系组织手术治疗

　　2.1输尿管吻合术

　　输尿管端端吻合术是输尿管损伤修复最简单的术式，短的狭窄可以用输尿端吻合术修复，较长的狭窄则有可能无法实现无张力吻合。输尿管狭窄的长度和位置决定了输尿管吻合的可行性。输尿管吻合的禁忌证包括尿路上皮癌、泌尿生殖系统结核、特发性腹膜后纤维化和肾结石史[1*]。朱继峰等[11]报道了16例采用输尿管端端吻合治疗的患者，术后随访6个月，患者肾积水肾功能都得到明显的改善。目前随着辅助机器人的出现，机器人辅助腹腔镜（RAL）输尿管吻合术（UU）是一个合理的远端输尿管重建方式。Yang等[12]在2*12年6月—2*19年7月进行了153例RAL输尿管重建，其中有2*例仅单纯行RAL-UU术，术后中位随访54.6个月，约91%的患者重建的输尿管保持持久通畅。但是查阅之前的相关文献并分析，输尿管端端吻合术后有一定的风险，术后可能出现血液供应不足导致吻合口狭窄或吻合口梗阻进而引起肾盂积水、肾功能损害。但是笔者相信，随着机器人辅助输尿管重建术在泌尿外科的不断普及、医疗科技的不断进步，以及国产机器人大量投入使用，未来可能会在一定范围内适用。

　　2.2膀胱壁肌瓣输尿管成形术

　　Li等[13]提出了一种仅利用膀胱重建全长输尿管缺损的新技术。他们描述了一种方法，创造一个螺旋膀胱肌瓣，保留其分支的膀胱上动脉。取比输尿管缺损长1~2 cm的带蒂膀胱肌瓣，螺旋缠绕支架，吻合于输尿管近端。6例患者在2~4年进行评估，手术均成功。患者出现轻度膀胱刺激症状和下尿路症状，但认为这些症状可耐受。Bai等[14]通过腹腔镜膀胱瓣重建全长输尿管，无一例围手术期出现漏尿、肾绞痛、高热等治疗相关并发症。术后平均留置导尿管时间为14 d。术后CT示肾盂光滑。术后未见明显肾积水及吻合口狭窄。在3~58个月的长期随访中，患者肾功能未见明显恶化。祁小龙等[15]运用膀胱瓣修复复杂输尿管狭窄，患者基本上都能得到较好疗效，并且随访没有漏尿、膀胱肌瓣坏死等并发症。膀胱瓣是移形上皮，与输尿管组织来源相同，没有组织排斥反应，所以，是替代输尿管的理想材料。但是，当狭窄超过15 cm时，很难确保无张力修复。笔者认为，膀胱壁肌瓣输尿管成形术不失为一种安全有效的手术方法，随着腹腔镜的普及及泌尿外科医生经验的积累，未来可能会在一些复杂病例中成为最优解。

　　3自体补片治疗

　　3.1回肠、阑尾代输尿管成形术

　　在消化系统中，使用回肠代输尿管的报道最多，优势在于可以重建长段甚至全长的输尿管，广泛应用于临床，并且之前的报道已经证实，该方式安全、有效。Ordorica等[16]随访了16例采用回肠、结肠或阑尾段行输尿管置换术的患者。随访44个月后，所有患者均行肾扫描和上尿道显像。14例患者保留了肾功能和引流功能。其中1例患者在术后9个月出现输尿管瘘。1例患者丧失单侧肾功能。除这2例复杂病例外，其余病例在长达78个月的观察时间后均表现良好。刘东等[17]2*19年报告了1例采用回肠代输尿管的病例，术后经过短期随访，未见明显输尿管扩张及积液，术后6个月出现左侧输尿管狭窄。Ali-El-Dein等[18]使用改良Y-M回肠输尿管成形术，术后长期随访表明，该术式可复制、耐用，可安全、成功地用于输尿管狭窄引起轻中度肾功能丧失的病例。从长期来看，大多数病例的肾功能都得到了维持或改善。但是，由于肠管的特殊性，经典的Y-M手术方式容易导致电解质紊乱、代谢性酸中毒、输尿管扩张等并发症，并且也容易引起吻合口漏，从而导致尿外渗，长时间的外渗导致肠壁周围疤痕性纤维化和增生，随后引起局部狭窄的复发。而使用改良后的Y-M回肠输尿管成形术上述并发症仅可以得到轻微改善，还是有较多并发症发生，可能是该方法不作为首选的原因之一。

　　输尿管狭窄的修复重建为患者解决了输尿管梗阻的问题，并且可能使输尿管保持通畅，但有时回肠作为输尿管修复的替代材料并不是首选，这时我们也可以选择阑尾输尿管成形。对于长度合适的输尿管狭窄，阑尾皮瓣输尿管成形术可在一定程度上降低患者需要回肠替代输尿管的可能性，并且这种独特的手术通常适用于右侧输尿管狭窄。1912年，Melnikoff[19]首次报道了使用阑尾进行输尿管重建，为输尿管修复重建提供了新的思路。Richter等[2*]对3例有多次腹部手术史（包括结肠）的儿童采用阑尾置换输尿管，3例患者均无梗阻迹象，肾功能稳定。Mhiri等[21]描述了他们对6例输尿管长段丢失的阑尾输尿管介入治疗的经验，并注意到所有6例患者的肾功能都得到了恢复。Duty等[22]回顾了6例进行阑尾瓣输尿管成形术的患者，指出阑尾输尿管成形术对于复杂的右侧输尿管近端和中端狭窄的患者是一种可行的治疗选择，同时将阑尾疾病的潜在发病率降到最低。Wang等[23]完成了8例机器人辅助下阑尾皮瓣输尿管成形，术后随访18个月，2例仍有稳定的轻度肾积水，无腰痛、发热等症状，但是所有患者影像学检查显示上尿路均通畅，并且所有患者腹痛、发热等症状消失，无须进一步手术干预。笔者认为，阑尾壁与输尿管壁相似，与回肠输尿管置换术相比，阑尾与尿液接触的黏膜面积不大，使患者的尿液吸收最小，避免了电解质失衡。阑尾也有轻微的蠕动，可以允许尿液顺利通过，并且由于阑尾系膜保存完整，其血供优于口腔黏膜移植物。但是，由于阑尾长度有限，因此输尿管狭窄可修复的长度有限，考虑到阑尾解剖距离的限制和阑尾活动的局限性，阑尾代输尿管成形只适合于修复右侧输尿管狭窄的患者，并且其术后远期并发症还有待进一步研究。

　　3.2口腔黏膜代输尿管成形术

　　颊黏膜（BMG）非常适合在泌尿道中进行移植，因为它易于取材，且获取移植物的并发症发病率最低，无毛，抗感染，适应潮湿环境[24-26]。它有一个坚固的固有层，有利于吸吮和融合。在输尿管重建术中使用BMG可以更集中地剥离输尿管，避免了广泛的输尿管溶解，并最大限度地减少对输尿管周围血液供应的破坏。口腔黏膜修复输尿管狭窄有两个主要适应证：输尿管吻合术难以实现无张力吻合和既往输尿管成形术失败的复发性输尿管狭窄患者[27]。Somerville和Naude在1983年进行的动物实验研究表明，重建输尿管的肉眼和组织学检查显示输尿管健康且血管化良好，无明显炎症细胞浸润或纤维化[28]。1999年，Naude报告了6例BMG输尿管成形术的初步人类经验，根据患者情况，通过顺行肾造影、排泄性尿路造影或逆行肾盂造影来评估手术是否成功。虽然所有患者在修复部位均有轻微扩张，但均有良好的通畅和引流[29]。Badawy等[3*]报道了5例输尿管近端和中端狭窄不能行输尿管吻合术的患者，采用管状颊黏膜输尿管成形术进行治疗，中位随访18个月，所有患者经静脉尿路造影均显示输尿管通畅。2*15年6月李兵教授首先使用舌黏膜替代输尿管修复输尿管狭窄，替代长度为2.*~7.5 cm，术后长期随访结果证实了该技术是安全的，但仍须大量病例来评估远期疗效[31]。Pham等[32]报告两例外伤性输尿管狭窄的病例，采用机器人辅助输尿管成形术及颊黏膜移植治疗，术后6个月复查超声均未见肾盂造影显示肾盂积水，没有复发的狭窄。总之，口腔黏膜是最广泛输尿管重建材料之一，并且由于其独特的重吸收能力、易于取材等优点，使得口腔黏膜输尿管成形术成为长段输尿管重建，以及先前输尿管重建失败后复发的主要手术方式。但也可能引起取材相关并发症风险，而该并发症的长期影响尚未得到证实。虽然现有文献表明口腔黏膜输尿管成形术是有效的，需要更多病例来证实其疗效及远期效果。

　　4小结与展望

　　输尿管狭窄是泌尿外科一种常见疾病，主要分为原发性和继发性，其中继发性输尿管狭窄以医源性损伤最为常见，主要通过手术治疗。而输尿管狭窄的手术治疗具有挑战性，因为输尿管近端由肾动脉内侧的分支供血，输尿管中端由髂总动脉后方的分支供血，输尿管远端由膀胱上动脉外侧的分支供血。这三支血管的血液供应很脆弱，容易发生断流，进而容易引起输尿管缺血坏死。输尿管远端狭窄通常采用腰大肌悬吊或Boari皮瓣将输尿管再植至膀胱来治疗；然而，发生在输尿管中部或近端的狭窄是重建的难题。如果输尿管狭窄过长或不适合行输尿管端端吻合术、输尿管膀胱再植术、肾下降固定术、腰大肌悬吊术或Boari皮瓣输尿管成形术等治疗，则可能需要更为复杂的治疗方法，如肠段输尿管置换或肾自体移植。尽管近年来关于肾下降固定术应用于输尿管近端和中段重建的报道数量有所增加，但仅限于少数特定机构的病例，尚无大量开展。目前治疗输尿管中段和近段狭窄的策略包括暂时性措施，如输尿管支架置入或肾造瘘术，然后也可以进行输尿管镜手术扩张。输尿管镜手术扩张可能进一步损伤输尿管，往往不能解决问题。临时措施，如输尿管支架置入和肾造瘘术，需要持续定期随访和重复手术，患者耐受性差（如尿频尿急），并显著影响生活质量。永久性措施，如回肠替代输尿管成形术，长期可能导致代谢紊乱，并不适合所有患者。口腔黏膜因为其取材，且获取移植物的并发症低等因素，近几年比较火爆，并且主要用于修复长段输尿管狭窄，笔者认为，泌尿外科医生可以进一步将口腔黏膜用于复杂或近端良性输尿管狭窄成形术。并且腹腔镜技术的进步为泌尿外科医生提供了更多便利，减少了手术创伤，具有早日康复、减少失血和疼痛的优点。而随着机器人辅助技术的成熟，机器人输尿管成形术具有视野清晰、操作精准、灵活的特点。总之，输尿管狭窄最常见的病因为医源性损伤。因此，应注意在手术操作时区分和保护输尿管，并且由于其血液供应薄弱，更要保护输尿管或其替代组织的血液供应，确保无张力的吻合，并防止尿液回流及各种术后并发症的发生。本科室正在进行膀胱黏膜输尿管成形的动物实验研究，若研究结果较好，未来将可能运用膀胱黏膜修复输尿管狭窄，相信随着医疗技术及设备的发展，泌尿外科医生终将解决这一难题。

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