【摘要】目的：观察全腹膜外疝修补术（total extraperitoneal herniorrhaphy，TEP）及*创无张力疝修补术治疗成人腹股沟疝的效果。方法：选取2*2*年1月—2*22年12月宜兴市人民医院普外科收治的28*例腹股沟疝患者作为研究对象。根据随机数表法将其分为观察组和对照组，各14*例。对照组实施*创无张力疝修补术（Lichtenstein）治疗，观察组实施TEP治疗。比较两组围手术期指标，入院当日、出院前1 d胃肠功能、应激指标、疼痛程度、生活质量。结果：观察组首次肛门排气时间、下床时间均早于对照组，住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P<*.*5）。出院前1 d，两组胃动素（motilin，MTL）水平升高，胃蛋白酶原（pepsinogen，PG）水平降低，观察组MTL水平高于对照组，PG水平低于对照组，差异有统计学意义（P<*.*5）。出院前1 d，两组肾上腺皮质激素（adrenal cortex hormone，ACH）、去甲肾上腺素（norepinephrine，NE）、皮质醇（cortisol，Cor）水平均降低，观察组ACH、NE、Cor水平均低于对照组，差异有统计学意义（P<*.*5）。出院前1 d，两组面部表情、肢体活动、治疗适应性评分均降低，观察组面部表情、肢体活动、治疗适应性评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<*.*5）。出院前1 d，两组生理功能、心理功能、社会功能评分均升高，观察组生理功能、心理功能、社会功能评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<*.*5）。结论：TEP治疗能够有效降低成人腹股沟疝患者激素水平，改善胃肠功能。

　　【关键词】全腹膜外疝修补术,*创无张力疝修补术,成人腹股沟疝,胃肠功能

　　据临床调查显示，全球每年约有2***万例腹股沟疝手术，6*岁以上老年人患病率为1%~5%[1]。腹股沟疝即为腹腔内脏器通过腹股沟区的缺损向体表突出所形成的包块。随着我国医疗科技与生活水平的不断发展进步，人们对成人腹股沟疝治疗的重视度逐渐提升，*创无张力修补术（Lichtenstein）为普外科治疗疝气的一种常见手术方案，通过修补薄弱或缺损的腹横筋膜并重建腹股沟后壁以达到防止疝复发的目的。但因手术本身可导致机体出现创伤性应激，产生剧烈疼痛感，促使机体胃肠功能恢复效果不佳，影响治疗效率，从而延长患者排气时间[2]。加之该项治疗方案修补范围小，无法完全覆盖肌耻骨孔，致使患者病情反复，严重降低其生命质量。全腹膜外疝修补术（total extraperitoneal herniorrhaphy，TEP）为近年来临床学者总结既往治疗经验创新的一种治疗方案，经腹直肌的后鞘进入耻骨膀胱间隙中，完全的腹膜外游离肌耻骨孔区域，将内环口等位置全部游离出，在此处放置补片，以达到修补作用。可有效弥补Lichtenstein术的缺点，达到机体快速恢复的目的[3]。由陈明等[4]研究可知，通过对腹股沟疝患儿实施TEP术治疗，可显著缩短其治疗周期，为对上述两种治疗方式进行更加深入分析，现报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　选取2*2*年1月—2*22年12月宜兴市人民医院普外科收治的28*例腹股沟疝患者作为研究对象。纳入标准：经影像学检测后，均为腹股沟疝，且患者体表处均出现无痛性突出包块，符合手术指征；年龄≥18岁；沟通和意识功能均正常，且可完成量表的测评。排除标准：存在全身性系统疾病，如系统性红斑狼疮；患有其他原发性疾病，如心、肝、肾等；凝血功能异常。根据随机数表法将其分为观察组和对照组，各14*例。对照组男132例，女8例；年龄18~9*岁，平均年龄（36.85±3.44）岁；病程2~4个月，平均病程（3.28±*.54）个月；疾病种类：斜疝113例，直疝27例；文化程度：高中65例，大专54例，大学及以上学历21例。观察组男125例，女15例；年龄19~81岁，平均年龄（36.77±3.51）岁；病程2~5个月，平均病程（3.31±*.53）个月；疾病种类：斜疝11*例，直疝3*例；文化程度：高中7*例，大专5*例，大学及以上学历2*例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>*.*5），有可比性。研究经医院医学伦理委员会批准（文号：HF2541*）。患者及其家属均知情并签署同意书。

　　1.2方法

　　1.2.1对照组

　　实施Lichtenstein治疗。（1）体位：协助患者取平卧位，等待气腹建立后调整体位，头侧抬高1*。~2*。，身体右侧提高15。；（2）消毒清理：于患者身下铺垫无菌手术巾腹部常规使用碘伏。沿腹股沟管处切开皮肤，在切口向外侧延伸时稍向头侧成角；（3）分离皮下层：主治医师锐性分离腹外斜肌腱膜与皮下组织，暴露腹股沟管外环。沿着腹外斜肌腱膜纤维自腹股沟管外向外侧延伸的方向切开腹外斜肌腱膜。切口需暴露腹内斜肌，使之沿着与腹内斜肌外侧与腹股沟韧带汇合的方向。针对男性，可在腹股沟三角处将精索与深层的腹横筋膜分离，并采用引流管牵拉精索；（4）补片选取：主治医师检测有无斜疝疝囊或精索脂肪瘤，然后从一块选定的补片产品上裁一片聚丙烯补片覆盖腹股沟区（修剪补片的形状和大小以符合患者的解剖结构，在内侧留至少2 cm与耻骨结节和腹直肌前鞘相重叠）；（5）缝合：主治医师采用不可吸收缝线将补片下缘与腹股沟韧带边缘进行连续缝合（缝合在内侧从耻骨结节开始，向外侧延伸，到距离腹内斜肌在Poupart韧带止点外侧至少1 cm处）。同样，在内侧，将补片上缘与腹直肌鞘缝合，外侧与腹内斜肌直到腹内斜肌与腹股沟韧带交汇处；（6）环绕精索：主治医师切开补片外侧以环绕精索，在内环外侧将补片内叶下缘与外叶上缘及腹股沟韧带缝合，以重建内环。最后在精索外侧将补片的两脚缝合在一起，使精索周围的补片对合。

　　1.2.2观察组

　　实施TEP治疗。（1）套管放置：①第一套管。主治医师于脐孔下*.5~1.*cm处做1.*cm的切口，直至白线。将皮肤和皮下组织使用皮肤拉钩向两侧牵拉，暴露腹直肌前鞘。随后切开白线，暴露两侧腹直肌，用皮肤拉钩将腹直肌向两侧牵开，进入到腹直肌背侧与腹直肌后鞘间的间隙，伸入剪刀或弯钳，扩大此间隙，将1*~12 mm套管置入腹膜前间隙；②第二、三套管。第二、三套管均采用5 mm套管，在脐孔与耻骨联合正中连线上约1/3和下1/3处穿刺腹膜前间隙。（2）腹膜前间隙建立：主治医师使用血管钳抓起患侧腹直肌前鞘切口下瓣，将腹直肌束拔向外侧，显露后鞘，将1*mm套管由此插入，进入腹直肌与后鞘约3.5 cm，接气腹管，压力维持在12~14 mmHg（1 mmHg=*.133 kPa），3*。腹腔镜放入套管内。（3）腹膜前间隙的分离步骤：主治医师在疝的内口上方，1.*~1.5 cm上切开腹膜，范围为向外至髂前上棘，内至脐内侧皱襞。随后分离耻骨后膀胱间隙和腹股沟间隙，其中在内侧进入耻骨后膀胱间隙可见耻骨联合和耻骨梳韧带。（4）疝囊分离：主治医师使用钝头抓钳伸过腹壁下血管下方，将腹壁下血管向前壁肌层抬高，在其外侧、弓状线下缘侧查询到腹横筋膜和腹膜（疝外侧缘）间的间隙，使用钝头抓钳将组织自前腹壁肌层向下分离。两把钝头抓钳交替水平与垂直合拢再张开，分离扩大间隙。分离需靠近前腹壁。（5）精索分离：疝囊在腹壁下血管外侧覆盖在穿过内环的精索结构（男性）或子宫圆韧带（女性），主治医师左手将腹膜牵拉展开至一定角度，使用电钩在生殖血管或输精管与腹膜间的间隙切开，边切边推，钝性、锐性相结合，直至游离至输精管拐弯处。（6）放补片：补片为1*cm×15 cm，覆盖范围为，上方需覆盖联合肌腱2~3 cm，外侧需至髂前上棘，内侧需覆盖腹直肌和耻骨结节并超过中线，下方的内侧则需插入耻骨膀胱间隙而不可直接覆盖膀胱上，下方距腹膜返折*.5~1.*cm。补片的基本技法为：主治医师使用一把钳抓住补片上缘紧贴分离空间的天花板腹壁肌层，另一把钳将补片推向腹壁并补片摊平下缘。（7）闭间隙：主治医师将补片铺放平整后，左手提起疝囊至补片的中央，右手使用吸引器于输精管处抵住补片的最下缘，关闭二氧化碳进气阀门后，缓慢吸走腹膜前空间的二氧化碳，使腹膜彻底贴紧腹壁，最后关闭穿刺孔。

　　1.3观察指标及评价标准

　　1.3.1围手术期指标

　　比较两组围手术期指标。包括下床时间、首次肛门排气时间及住院时间。

　　1.3.2胃肠功能

　　比较两组入院当日、出院前1 d胃肠功能。两组患者空腹抽血5 mL，离心后取上清，采用酶联免疫检测法检测胃动素（motilin，MTL）水平，正常值：5~3**ng/L；胃蛋白酶原（pepsinogen，PG）水平，正常值：24.6*~1*4.93μg/L。

　　1.3.3应激指标比较
       两组入院当日、出院前1 d应激指标。两组患者空腹抽血5 mL，离心后取上清，采用酶联免疫检测法检测去甲肾上腺素（norepinephrine，NE），正常值：*.5~5.*μg/L；肾上腺皮质激素（adrenal cortex hormone，ACH），正常值：1*~52 pg/mL；皮质醇（cortisol，Cor），正常值：1**~4**nmol/L。

　　1.3.4疼痛程度

　　比较两组入院当日、出院前1 d疼痛程度。采用行为疼痛量表（behavioral pain scale，BPS）评价，包括面部表情、肢体活动和治疗适应性等3个条目，每个条目以1~1*分计算，分数越高证明疼痛感越强。量表的Cronbach'sα系数为*.8*，评定信度与重测效度均为*.852，信效度较好[5]。

　　1.3.5生活质量比较
       两组入院当日、出院前1 d生活质量。采用慢性病生命质量测定量表（quality of life instruments for chronic diseases hypertension，QLICD-HY）评价，该量表包括生理功能（9个条目）、心理功能（11个条目）及社会功能（8个条目）3个测评维度，评分采取Likert 5级法，从不、很少、有时、经常、总是共5种情况，分别计1~5分，总分14*分。分数越高证明生命质量越佳。量表的Cronbach'sα系数为*.876，分半系数为*.875，信效度较好[6]。

　　1.4统计学处理

　　本研究数据采用SPSS 26.*统计学软件进行分析和处理，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，计量资料以（x-±s）表示，组间比较采用独立t检验，组内比较采用配对t检验，以P<*.*5为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组围手术期指标比较

　　观察组首次肛门排气时间、下床时间均早于对照组，住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P<*.*5），见表1。

　　2.2两组入院当日、出院前1 d胃肠功能比较

　　入院当日，两组MTL、PG水平比较，差异无统计学意义（P>*.*5）；出院前1 d，两组MTL水平升高，PG水平降低，观察组MTL水平高于对照组，PG水平低于对照组，差异有统计学意义（P<*.*5），见表2。

　　2.3两组入院当日、出院前1 d应激指标比较

　　入院当日，两组ACH、NE、Cor水平比较，差异无统计学意义（P>*.*5）；出院前1 d，两组ACH、NE、Cor水平均降低，观察组ACH、NE、Cor水平均低于对照组，差异有统计学意义（P<*.*5），见表3。

　　2.4两组入院当日、出院前1 d疼痛程度比较

　　入院当日，两组面部表情、肢体活动、治疗适应性评分比较，差异无统计学意义（P>*.*5）；出院前1 d，两组面部表情、肢体活动、治疗适应性评分均降低，观察组面部表情、肢体活动、治疗适应性评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<*.*5），见表4。

　　2.5两组入院当日、出院前1 d生活质量比较

　　入院当日，两组生理功能、心理功能、社会功能评分比较，差异无统计学意义（P>*.*5）；出院前1 d，两组生理功能、心理功能、社会功能评分均升高，观察组生理功能、心理功能、社会功能评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<*.*5），见表5。

　　3讨论

　　临床认为，当机体某个脏器离开原本位置，通过薄弱的缺损或孔隙，进入另一个部位，统称为疝。腹腔内的脏器通过腹股沟区的缺损、破孔或薄弱区向外突出于皮下，形成肿块，称为腹股沟疝。腹股沟疝典型症状为腹股沟区存在一个突出的可复性肿块，起初肿块较小，仅表现为轻*的坠胀感，随着肿块越来越大，患者可出现明显疼痛感。经研究调查可知，成人腹股沟疝形成原因分为以下几点：（1）腹压增加。成人在生活中，如发生剧烈喷嚏、长期慢性咳嗽、用力奔跑、长时间站立及排尿困难等情况，均可导致腹内压持续或瞬时增高；（2）腹壁组织薄弱。腹股沟疝一般位于大腿根部，与局部组织薄弱相关[7]。大腿根部无盆骨保护，加之局部组织结构较为复杂，如果存在腹腔压力高的原因，可导致腹腔内的肠管、大网膜等组织被推动到较为薄弱的部位，如腹股沟区，即为形成腹股沟疝。而引起腹壁强度降低的潜在因素较多，如某些组织穿过腹壁的部位，如精索或子宫圆韧带穿过腹股沟管、股动静脉穿过脐环等处。另外，遗传因素、长期吸烟等也可与腹外疝的发生有关，其中吸烟的腹股沟直疝患者，血浆中促弹性组织离解活性显著高于正常人。

　　现阶段，临床针对成人腹股沟疝的治疗也趋于多样化，Lichtenstein为近年来临床医学兴起的手术治疗方案，即为通过开放腹股沟前入路，以补片加强腹股沟后壁的修补方式，达到治疗的目的[8]。相较于传统疝气切除术，Lichtenstein可适用Ⅱ~Ⅳ型成人腹股沟疝（包含复合疝）患者，且效果确切，可帮助患者快速恢复日常生活与工作，加之操作理念简单易懂，在临床使用频率较高。但在修补过程中须将补片缝合、固定，而缝合固定过程可伤及神经，因此部分患者可出现腹股沟区慢性疼痛。且从修补理念上而言，Lichtenstein是修补腹股沟疝的后壁，而未针对耻骨肌孔区的缺陷进行修补。从解剖层面，Lichtenstein方法相较于腹壁前修补更靠前（即靠近腹壁的浅层），补片的覆盖面也较小。而TEP治疗可有效弥补上述不足，经调查显示，自199*年逐步引入的腹腔镜下疝修补术，将疝手术的视野引入到腹膜前的层次[9]。经十余年的发展，腹腔镜下疝修补术已发展完善，其疗效已得到学者的充分肯定，主要优势在于：因手术切口小，补片放置层次深，术后疼痛明显降低，恢复速率提升。另外，因补片放置深，局部的瘢痕和水肿较轻，术后局部不适感减轻，提高了术后的生活质量。从力学的角度而言，疝意味着腹壁存在漏点，手术的目的就是堵漏，而越接近漏的起点效果就越好[1*-12]。由本次研究可知，观察组首次肛门排气时间、下床时间均早于对照组，住院时间短于对照组；观察组MTL水平、生理功能、心理功能、社会功能评分均高于对照组，PG、ACH、NE、Cor水平、面部表情、肢体活动、治疗适应性评分均低于对照组，与张叶广等[13]研究结果相似。表明实施TEP术治疗可显著降低机体疼痛感和激素水平，缩短术后下床时间，从而缩短治疗周期，提升患者生命质量。主治医师于术后密切检测患者体征变化，及时将各种引流装置连接好并妥善固定，保证引流管的固定流畅，间接性降低预后并发症的发生，患者经过预后静脉营养支持、清淡饮食等，逐渐提高肝脏的新陈代谢能力，缓解肝脏负担，从而改善胃肠功能。

　　综上所述，TEP治疗腹股沟疝患者的临床治疗效果显著，与对照组相比，TEP对患者的胃肠指标、激素指标数值、BPS量表评分及临床治疗指标改善效果更显著，且明显缩短患者首次下床时间。但因受时间和条件的限制，研究效果缺乏准确性，今后应对成人腹股沟疝进行更加深入的研究，以阐明TEP治疗成人腹股沟疝的生理病理学机制，强化研究的合理性和真实性。

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