摘要：“三重一大”决策制度是坚持和完善民主集中制的重要保障，能够规范和监督领导集体决策行为,提高决策的科学性、民主性，防范决策风险，预防腐败。贯彻落实好“三重一大”决策制度，对推动医院高质量发展工作不断走深走实意义重大。但是当前各医院的“三重一大”决策制度执行中仍然存在较多问题，亟待解决。文章从内部审计的视角出发，阐明医院实施“三重一大”决策制度的重要性，分析医院落实“三重一大”决策制度的不足之处，提出相应对策，助力医院建设廉政防护墙，奠定医院高质量发展的基石。

　　关键词：内部审计；医院；“三重一大”

　　近几年，社会对医疗服务的需求迅速增长，医院规模逐渐扩张，药品耗材、软件设备、基建工程招标采购及专项支出等“三重一大”决策事项不断增多，廉政风险防控处于高压态势[1]。2023年医院医疗腐败案件频发，关键在于制度不够健全、权利缺乏监督，损害了人民群众的利益，影响了医疗卫生行业的健康发展。通过经济监督，内部审计可以及时发现医院运营管理问题，挖掘廉政风险点，提高风险预警措施，健全风险防控长效机制，为医院健康可持续发展提供保障。

　　一、医院实施“三重一大”决策制度的重要性

　　（一）保障决策科学有效的制度基础

　　“三重一大”决策制度要求严格实行民主集中制，会前充分研究论证、酝酿意见，规范决策程序，可以有效杜绝“拍脑袋决策”，避免盲目建设、重复建设，随意购置大型医疗设备、信息系统等，有助于医院做出科学决策、合理安排，提高运营决策质量和水平。

　　（二）落实全面从严治党的重要保障

　　预防腐败是医院持续健康发展的必然要求，“三重一大”事项涵盖医院人权、财权、物权等腐败的重点领域和关键环节，将落实“三重一大”决策制度作为医院党风廉政建设的重要抓手，能够加强对领导干部的监督与制约，规范医院权力运行[1]，从源头防范独断专行、滥用职权等行为，杜绝“一言堂”现象，全面推进从严治党。

　　（三）完善内部控制制度的有效手段

　　一方面，“三重一大”议事控制机制，是民主集中制在公立医院集体议事决策方面的具体体现，是内部控制体系建设中单位控制层面的重要内容，能够制约和监督权力运行，有助于实现医院决策的规范化与流程化，加强决策的民主性、科学性，建立良好的内部控制环境[2]；另一方面，通过贯彻落实“三重一大”决策制度，能够发现医院内部控制存在的问题，及时纠正、堵塞管理漏洞，防范医院运营风险，规范医院管理体系建设。

　　二、医院“三重一大”决策制度问题分析

　　（一）制度机制不够健全

　　一是大部分医院依据上级相关政策文件制定了《“三重一大”决策制度实施办法》，但未结合医院实际制定实施细则，“照抄照搬”较多，制度针对性、适用性、可操作性不强，“三重一大”事项范围界定模糊，决策前调查研究和论证程序不明确，无法指导职工深入贯彻落实,降低了实施“三重一大”决策制度积极性，执行效能大打折扣。二是配套机制不完善。部分医院“三重一大”决策制度中未建立健全决策考核评价机制、决策失误纠错改正机制和责任追究机制，缺少检验决策效果效率的途径，缺乏行之有效的激励方案和补救措施。

　　（二）自上而下认识不充分

　　1.领导层面。部分医院迫于规章制度或上级检查的要求，制定了“三重一大”决策制度，但领导层重视程度不够，对其内涵和本质理解不够透彻，简单理解为这是一种单纯的集体决策行为，而没有认识到“三重一大”决策制度更深层次的意义在于增强决策的民主性、公开性、科学性、制度性，在于规范权力运行，从源头上预防和堵塞腐败[3]。领导的重视程度直接关系到职工执行“三重一大”决策制度的积极性，进而影响执行落实效果。

　　2.职工层面。一是职工学习“三重一大”决策制度不到位。主要体现在对决策事项清单不够了解，对决策范围界定模棱两可，不能准确识别“三重一大”事项，导致某些项目未执行既定流程；对“三重一大”基本程序了解不够，不清楚各类事项分别需要履行哪些论证程序，导致部分事项研究论证不充分：大型基建项目未进行可行性研究报告分析、聘请行业权威专家论证，设备、信息软件采购未进行充分的市场调研；“三重一大”事项决议落实不到位，执行过程中发生“跑偏”“走样”等情形，导致未达到预期效果。二是虽然部分医院“三重一大”决策制度有章可循，但大部分职工对“三重一大”决策制度理解认识不足，认为该项制度会增加工作量，使工作流程复杂化，无法助力医院高质量发展，对“三重一大”决策制度存在抵触情绪，职工意识淡薄，导致执行落实不到位。

　　（三）档案管理不到位

　　“三重一大”档案管理是指从论证程序、会议决策，到决策执行、决策评价、监督审计报告等各环节所有相关材料的归档及后期管理工作，“三重一大”事项时间跨度长，档案门类多、内容零散，档案管理难度大。部分医院档案管理意识淡薄，未结合医院实际，单独制定“三重一大”档案管理制度，存在未指定档案管理责任人，档案移交不及时，大多分散在各科室，资料收集不完整，档案范围不明确，未单独建立“三重一大”档案盒等问题。制度的缺失，也导致档案管理人员在工作中，缺乏政治敏锐度和工作责任心，对上报的档案资料不能严格把关和审核，使归档资料质量不高，作用不大[4]。

　　（四）监督机制不健全

　　“三重一大”决策议事过程记录不详细、不充分，不利于开展监督检查工作。医院“三重一大”监督覆盖不全面，侧重于基本程序合规检查，比如是否通过集体决策、研究论证是否充分等，对“三重一大”制度建设、决策执行、考核评价、责任追究等监管不到位，监督的广度和深度有待加强。“三重一大”决策结果应公开未公开，民主监督渠道不畅通，纪检、审计监督、民主监督各自为战，彼此之间缺乏有效沟通，贯通协同机制不健全，监督合力发挥不充分。

　　（五）内部审计工作质效不高

　　1.审计监督力量薄弱。一是项目审计人员数量不足。内部审计部门专职审计人员2人及以下医院达到44.44%[5]，大部分医院审计人员数量严重不足，监督招标采购、仓库盘点、合同及付款审核等日常工作将耗费项目组人员较多的时间和精力，无法集中、系统地对“三重一大”进行专项审计，影响审计进度和审计质量。二是项目审计人员专业胜任能力不足。一方面，“三重一大”审计项目涉及财务、招标采购、基建、医疗器械、信息技术等全方位的知识体系，然而,目前医院审计人员多以会计、审计专业为主，缺少复合型人才，制约了“三重一大”专项审计开展的效率、效果。另一方面，“三重一大”审计多以定性评价为主，难以量化，尚无明确的评价标准，对审计人员的专业技术水平、宏观把控能力、综合分析能力及审计经验都有较高的要求，否则无法快速、准确地辨别“三重一大”制度是否存在漏洞、决策是否失误、决议落实是否跑偏走样等问题。

　　2.缺乏完善的审计评价体系。科学合理的审计评价标准是贯彻落实“三重一大”的“指挥棒”，是医院开展高质量专项审计的基石。缺乏“三重一大”决策制度审计评价标准，内部审计人员高度依赖个人职业敏感性、工作经验及综合能力开展专项审计，耗费大量时间、精力挖掘审计重点、寻找突破口、衡量项目决策效果，无法迅速识别决策失误、准确评价执行效果，影响审计评价的可靠程度，审计质量得不到有效保证。

　　三、关于完善“三重一大”决策制度的建议

　　（一）建立健全制度机制，保障决策科学民主

　　一是根据上级相关政策文件，针对医院独特的运营管理模式及业务范围，结合实际情况，重新梳理“三重一大”权责清单，明确党委会集体决策内容和权限，厘清范围边界，增强制度的有效性和适用性，避免制度形同虚设。二是严明论证程序。充分听取相关部门意见，制定论证程序实施细则，明确论证对象、范围、方法步骤，避免含糊的表述，提高可操作性。例如：专业性、技术性强的事项须从必要性、可行性、风险性、合法性、合理性等多角度展开充分论证；原值50万元以上的资产回购、报废须聘请社会专业机构进行资产评估；器械耗材采购经医院管理委员会咨询论证，金额大于1000万的设备必须聘请院外权威专家参与咨询论证；重大工程修缮、建设项目立项前必须深入调查研究，充分听取有关专家意见，出具可行性分析报告。三是建立完善配套机制。完善决策考核评价机制，成立考核评价工作小组，制订实施方案，明确考核评价标准，定量与定性相结合，定期对“三重一大”决策事项进行考核，激励理性决策、科学决策。建立健全责任追究机制，强化决策责任，避免“随意决策”现象，减少决策失误。将决策失误纠错改正机制与决策考核评价机制相结合，及时跟踪反馈评价中发现的失误决策，明确纠错责任主体，落实纠错责任，降低因决策失误造成的损失和负面影响。

　　(二)提高思想认识，强化引领作用

　　医院要把“三重一大”决策制度列为党委中心组学习的重要内容，组织领导班子深入学、反复悟,充分认识到深入贯彻落实“三重一大”决策制度是落实全面从严治党要求、完善权力运行制约监督机制、强化、助推医院党风廉政建设走深走实的重要抓手，自觉贯彻落实“三重一大”决策制度，充分发挥党组的带头引领作用。

　　（三）深化党建融合，强化履职尽责

　　一是将贯彻落实“三重一大”与党建工作深度融合,通过党风廉政建设大会、党员大会、党小组会等形式，组织党员干部反复学习、深入学，将落实“三重一大”渗透到每一位党员干部的思想中和行动上。二是强化培训学习，科室内部开展集体学习，研究讨论科室“三重一大”事项范围，制定年度大额资金使用清单，规范记录论证程序、决策执行落实情况等信息，将各个“三重一大”事项责任内容落实到岗、明确到人，构建明责知责、履责尽责的责任体系，科主任定期督导、及时反馈，确保“三重一大”决策落实落地。

　　（四）完善档案管理制度，助推工作提质增效

　　将“三重一大”资料保管纳入医院档案管理制度，健全档案管理体系，设立档案专职管理员，明确职责范围，定期梳理“三重一大”事项，厘清“三重一大”档案清单范围，督导相关科室及时移交“三重一大”资料，检查资料完整性。按照既定规则分类编码，确保一事一卷，方便调阅，统一规范保管，保护档案安全完整。强化“三重一大”档案保密管理，按照要求限定复印、借阅，严防信息泄漏。利用信息技术手段，改变传统纸质档案的管理模式，实现档案管理无纸化、信息化和智能化，提高档案管理的效率和效益。

　　（五）建立健全监督管理机制，为制度落地保驾护航

　　健全的监督机制是“三重一大”决策制度实施落地的重要保障。根据医院相关制度要求，建立健全“三重一大”监督管理机制。一是明确、清晰记录决策议事过程、与会人员意见，规范签字记录，做到监督工作有据可依、有迹可查。二是实施全链条、全方位监督，检查制度建设、论证、集体决策、决策执行、考核评价、责任追究等情况，查找薄弱环节、及时督导整改，全力确保项目按照党委会决策稳步、有序推进。三是定期公开不涉及保密信息的决策、执行情况，畅通监督渠道，充分发挥民主监督作用。强化沟通协作，使民主监督与纪检、审计监督同向发力、贯通协同，织密织牢监督网络，发挥监督合力。四是建立“三重一大”项目监督管理台账，全面掌握“三重一大”决策制度实施情况，理清权力运行的“关键点”、问题易发的“风险点”，确保监督精准化、规范化，提升监督效能。“三重一大”项目监督管理台账如表1所示。

　　（六）优化内审人员配备，增强内部审计力量

　　一是提高内审人员配置率，助推专项审计提质增效。增设审计岗位，根据医院规模合理配置内审人员，保障在做好常规审计工作的同时，仍有充足的时间、精力开展“三重一大”专项审计。二是“巧”用社会审计资源，增强审计监督合力。项目期较长、专业性较强的“三重一大”事项，可引进会计师事务所，购买审计咨询服务，建立长期、稳定的业务关系，必要时聘请会计师驻场审计，提升审计专业性，增强审计监督效能。三是组建联合审计工作小组，提升审计综合业务实力。从医院招标采购部、基建部、医学工程部、智慧医疗部等科室分别选拔一名专业人才，纳入联合审计工作小组，在“三重一大”专项审计中负责部分专业审计工作，有效扩充医院内部审计综合业务实力。

　　（七）构建审计评价标准,提高“三重一大”审计质效

　　完善审计评价标准体系是提高“三重一大”决策审计效率和审计质量的重要基础。医院应从“三重一大”决策制度制定、前期决策程序、决策过程、决策执行过程、决策执行结果等五个模块构建审计评价标准体系，根据审计实践总结经验，不断更新、完善“三重一大”决策制度审计评价标准（见表2）。根据审计评价标准细化审计计划、确定审计方法、明确分工、合理安排工作进展，有序推进“三重一大”决策审计项目进程，确保审计的规范性、科学性，增强审计评价的可靠性，提高审计工作质效。

参考文献：

　　[1]孙华,杨莉,张进，等.公立医院“三重一大”决策机制的建立与完善[J].医院管理论坛,2020,37(09):5-7.

　　[2]林明珠.公立医院“三重一大”决策议事控制机制的执行误区与完善建议[J].财务与会计,2023(16):74-75.

　　[3]戴伟.国有企业纪委监督保障“三重一大”决策制度有效落实探讨[J].中小企业管理与科技（中旬刊），2020（05）：130-131.

　　[4]王莉.试论公立医院“三重一大”事项档案的管理策略[J].山东档案,2021(01):66-67.

　　[5]苑丽敏,于建丽.新形势下公立医院内部审计高质量发展路径探讨[J].中国医院,2023,27(02):2-5.