摘要:在全面推广三明医改经验的背景下,如何形成兼具适应性及创新性的省域方案已成为深化医改的关键。以浙江省为例,整合新制度经济学与公共管理理论,构建“制度-管理-技术”(Institution-Management-Technolo-gy,IMT)三维协同分析框架,系统解析公立医院财务治理转型中制度权威、管理柔性与技术穿透的互构机制。研究发现:①三明经验依托强制性制度变迁与公益性绩效考核,成功实现公益导向转型,但其制度主导型路径对顶层设计强度依赖较高;②浙江创新性探索技术驱动型路径,通过“健康大脑+”数字治理赋能管理升级,并倒逼制度创新,有效克服了传统路径依赖;③研究提出以制度协同、业财融合、数字赋能、人才支撑为核心的省域促进方案,旨在形成“制度引领—技术赋能—管理创新”的良性循环。通过跨学科整合框架,以期为不同改革条件的地区提供三明“制度主导”与浙江“技术驱动”两种可复制的差异化范式。

　　关键词:三明医改;浙江经验;公立医院;财务治理转型

　　0引言

　　党的十八大以来,国*院要求在全国范围内加快推广三明医改经验,国家医保局也提出了巩固落实三明医改成果的6项举措。在此背景下,浙江省作为中国式现代化省域先行的探路者,肩负着高质量发展建设共同富裕示范区的历史使命,亟须探索更具示范意义的省域医改方案。公立医院改革是医改的核心环节,而财务治理作为资源配置的枢纽,既是改革的难点所在,更是破题的关键切口。本研究认为,公立医院财务治理转型本质是制度环境、管理目标与技术工具的协同演进过程。基于这一核心命题,本文整合新制度经济学理论、公共管理理论与管理会计理论,构建“制度—管理—技术”三维协同框架,系统探究浙江省域公立医院财务治理的转型的生成逻辑、驱动机制与实践路径,旨在为深化医改提供提炼可复制的省域经验,提供理论新知与实践范式。

　　1理论框架构建：新制度经济学与公共管理理论的整合视角

　　如引言所述,公立医院财务治理转型是一个系统的协同演进过程。为深入解析其内在机制,本部分将详细阐述构建本文核心分析框架所依托三大理论及其整合关系:公立医院财务治理转型本质上是制度环境、管理机制与技术工具协同演进的过程。本文以新制度经济学理论为制度解释核心,剖析改革动力与制度约束;以公共管理理论锚定价值导向,平衡公益性与效率目标;以管理会计理论提供方法论支撑,适配技术工具实践路径。三者融合形成IMT框架模型(见图1),完整揭示转型的内在机制。

　　1.1制度环境层：新制度经济学的解释维度

　　新制度经济学(New Institutional Economics,NIE)强调制度变迁与交易成本的核心作用。公立医院改革本质是破除路径依赖、优化制度设计的系统性过程。

　　1.1.1制度变迁理论:正式与非正式约束的协同演进

　　North[1]指出制度变迁是“正式规则与非正式约束共同演化的过程”,公立医院改革需同步推进正式制度重构与非正式认知调整。其一,正式制度变革。通过价格体系重构调整要素收益结构改变行为激励,典型如三明市实施的药品零加成政策,通过切断药品利益链破解传统“以药养医”路径依赖,直接重构医疗服务相对价格体系。其二,非正式约束调适。通过组织意识形态调适重塑价值共识以降低制度转换阻力,如浙江在DRG支付改革中,通过临床路径标准化培训重塑医务人员“成本—质量”共识,逐步消解“以收入为中心”的传统认知惯性,为制度落地提供文化支撑。同时,浙江通过县域医共体“财务、人事、资源”三统一制度,重构了公立医院治理结构,形成了一种诱致性制度变迁路径,体现了制度创新的渐进性与适应性。

　　1.1.2交易成本理论:协作成本与制度设计优化

　　Coase[2]提出,交易成本包括信息搜寻、谈判协商、监督执行等费用,制度设计的核心目标是降低此类成本。Williamson[3]进一步将交易成本区分为事前成本如契约拟定与事后成本如纠纷解决。该理论解释了医共体内部统一财务治理的必要性;也阐明了药品集中采购对降低市场交易成本的作用。

　　公立医院与政府、医保、患者等多主体间存在高昂的交易成本,财务治理需通过制度设计降低协调成本。例如,三明市“三医联动”机制,通过卫健、医保、财政联席会议减少政策协商摩擦;浙江“医共体财务统管”模式,依托集中核算系统降低跨机构审计成本。

　　1.2目标管理层：公共管理理论的价值导向

　　公共管理理论强调政府与公共部门的效率、责任和公共利益导向,通过绩效评价、成本核算等管理工具优化资源配置效率。公立医院作为公共部门,其财务治理需兼顾公益性与效率动态平衡。

　　1.2.1新公共管理理论:市场化工具的有限引入

　　Hood[4]提出的新公共管理理论强调将市场竞争机制引入公共部门。在公立医院改革中,引入DRG支付等绩效管理工具和医共体自主权等分权化措施有助于提升效率,但需公益性框架下约束工具理性,避免过度逐利。如浙江“两个允许”薪酬改革中的公平性设计,体现了在公益性框架内有限引入绩效机制的思路。

　　1.2.2公共价值理论:公益性与社会价值最大化

　　Moore[5]的公共价值理论以公众健康福祉为核心目标,通过基层医疗投入等财务资源配置和惠民政策审计等透明化治理实现社会价值最大化。例如,三明市通过财政补助与公益性指标动态挂钩,显著提高医保报销水平,2020年城乡居民医保住院实际报销比例较2011年的46.25%提高了24.28个百分点,达到70.53%[6],切实彰显了健康福祉导向。

　　1.3管理工具层：管理会计理论的适配创新

　　管理会计工具通过成本控制、预算管理和绩效评价优化组织资源配置。在公立医院财务治理转型中,全面预算管理、精细化成本核算及多维绩效激励构成核心任务,与Kaplan和Norton[7]提出的管理会计工具高度相关。三明市设计的财务绩效指标体系与浙江省推行的DRG成本核算模式,均为管理会计理论在医疗领域深度应用的典范。

　　1.3.1战略成本管理:精细化核算与医保支付联动

　　战略成本管理聚焦医疗服务全链条成本动因分析,依托作业成本法(ABC)实现医疗服务的精细化核算。该方法通过分解医疗流程中的资源消耗节点,精准归集临床科室、病种及医疗项目的真实成本。浙江省基于ABC法构建DRG成本测算模型,将病组成本数据与医保支付标准动态联动,支撑医疗服务价格结构性调整。

　　1.3.2绩效评价体系:平衡计分卡的多维驱动

　　运用平衡计分卡(BSC)构建“财务—患者—流程—学习”多维指标,重塑公立医院绩效评价范式。例如,三明市在设计服务绩效指标时将公益价值目标分解为患者维度的健康结果指标,建立政策伦理边界向行为准则的转化路径;浙江某三甲医院将患者满意度与科室绩效奖金挂钩后,不仅患者的投诉率下降,医务人员人均手术量也得到提升,实现了服务质量与运行效率的双重优化。

　　2三明经验解码：公立医院财务治理的制度创新与管理突破

　　三明医改作为我国深化医药卫生体制改革的标志性实践,通过医保、医疗、医药“三医联动”的系统性改革,以制度创新、管理优化与技术赋能的协同演进,成功构建了公益性导向的公立医院财务治理新范式。其核心突破在于以“腾笼换鸟”策略,获得“药品价格持续下降、医务人员阳光收入大幅增加、医保基金由亏转盈、患者负担降低”的多重目标(见表1)。

　　根据三明市卫健委数据,2011年至2023年间,三明市通过深化医疗领域改革,持续调整收入结构,药品年均增幅回落超过12个百分点[8],药品耗材收入占比降幅达到30个百分点[9],医疗服务性收入占比提高了29个百分点[10],医疗服务收入累计增加86.6亿元;持续增强财政投入,各级财政对公立医院的资金投入年均增幅达到15.9%[11];持续提升医保基金使用效率,仅2017年至2020年的4年间医保基金累计结余超20亿元[12];持续提高报销比例,住院次均报销比例近22个百分点,病人实际负担从2 194元减至2 119元[8];持续增加医务人员阳光收入,医院工资总额从不足4亿元增加至突破20亿元[8],医生的平均年薪从5.7万元增加到19.6万元[9](见表1),其中主任医师年薪达到城镇在岗职工平均工资水平的5倍[10];持续推进融合发展,通过医共体、医联体建设,2023年,全市基层医疗卫生机构国家基本标准和推荐标准达标率达到96.5%,基层诊疗量占比57.6%,双向转诊4.3万例,县级医院下转住院患者超过3.8万人次[13]。三明医改持续深化最终惠及全市人民身体健康,城乡居民人均预期寿命从2010年的75.29岁增长至2022年的80.18岁,高于全国和福建省平均水平[14]。

　　三明医改通过制度重构与管理工具创新的协同推进,实现了公立医院财务治理的系统性变革。基于新制度经济学与公共管理理论的双维视角,其创新实践可归纳为以下4类:

　　2.1制度突破：以强制性变迁重构激励约束机制

　　2.1.1总会计师委*制的制度设计

　　新制度经济学的委托代理理论强调通过监督与激励相容降低代理成本。三明市通过制度刚性约束破解公立医院治理难题,打破传统医院财务科层级限制,由财政部门直接委派总会计师进入院领导班子,赋予其独立监督权与决策参与权,有效制衡管理层逐利倾向。该制度设计包含三重创新:一是人事权上移,总会计师由财政部门通过院内优先或跨院委派担任行政副职,专职负责财务监管,聘期三年可连任,保障监督的持续性与独立性。二是创新考核制衡机制,实施双重权重年薪制,以最高标准乘以院长考核得分占40%与总会计师考核得分占60%之和的计算公式,通过权力制衡设计压缩管理层与监督者的合谋空间;三是监督实效显著,2016至2023年三明市公立医院药品耗材收入占比从60.08%下降到29.83%[15],印证制度刚性对代理成本的控制效能。

　　2.1.2公益性导向的财政补偿制度

　　公共管理理论的公共价值理论要求财务资源配置优先满足公共利益。三明市建立财政补助与公益性指标动态挂钩机制,倒逼医院从“创收驱动”转向“健康结果驱动”。实践表明,三明市政府通过卫生健康支出年均增长12.1%的持续支持,使医疗服务收入占比从2012年的18.37%提升至2024年的47.5%,累计提升29.13个百分点[16],同步实现患者负担显著减轻目标。

　　2.2管理创新：新公共管理工具的精准适配

　　2.2.1绩效评价体系的重构

　　基于新公共管理理论的核心原则,三明市创新构建以质量与效率为核心的绩效评价体系,通过整合财务绩效指标与服务绩效指标实现双重突破。财务维度聚焦成本控制率与资金使用效率等硬性指标,服务维度则涵盖医生工作量、服务质量及患者满意度等软性价值,彻底打破传统以科室创收为核心的分配模式,这一转型推动医务人员从依赖药品加成和过度检查的逐利行为,转向关注医疗服务质量和健康结果的核心价值,充分体现医务人员技术劳动价值的合理回报。其直接成效体现为:医务人员阳光收入大幅增加,工资总量从2012年的3.82亿元增长至2024年的20.94亿元,增长了4.5倍[17];过度检查行为得到遏制;县域内就诊率显著提升,如将乐县达到93.6%[18]。

　　2.2.2价格改革与成本管控联动

　　三明市通过制度与技术双轮驱动实现价格改革与成本管控的深度协同。制度层面建立全面预算与成本核算机制,精细化监测医保资金等各类基金运行效率;同步落地药品零加成政策并动态调整优化医疗服务价格结构。技术层面依托作业成本法精准识别成本动因,促使检查化验收入占比下降,大幅提高技术劳务价值。这一联动策略释放显著改革红利:截至2024年11月,通过11次价格调整累计增加医疗服务收入86.55亿元[19],药耗占比从60.08%下降至约30%[19],医保基金实现从赤字到盈余的转变。

　　2.3技术赋能：管理会计工具的深度应用

　　三明医改在技术层面的创新,本质是管理会计理论与数字化工具的深度融合,通过数据驱动实现财务治理的精细化与透明化,其核心举措是构建覆盖“预算-采购-支付-核算”全链路的财务信息系统,打通医院HIS系统与财政、医保平台,实现数据实时交互与业务协同。基于管理会计方法论,三明形成了三重技术治理范式,一是业务流程再造,依托作业成本法与ERP系统强化,建立财务数据仓库并开发财务分析工具,财务核算效率显著提升;二是供应链透明化,通过战略成本管理模型指导集中采购,参与省级联盟及“三明联盟”动态比价平台,实现药品耗材及大型设备采购成本显著下降;三是智能风控赋能,将平衡计分卡绩效指标嵌入医保智能审核平台,通过规则引擎实时拦截分解收费、超标准诊疗等违规行为,有效规范了诊疗行为。

　　2.4协同治理：IMT三维互构的范式创新

　　三明医改的深层突破在于实现了制度、管理与技术三维度的深度协同与互构,形成了一套系统性的治理范式。在制度层面,通过市委书记牵头的医改领导小组统筹卫健、财政、医保三部门联席决策,以行政权威破除部门壁垒,推行药品耗材联合限价采购等强制性政策,切断灰色利益链。在管理层面,通过绩效数据跨部门共享与工具集成,将DRG支付率、公益性指标等纳入统一考核体系,推动医院从“创收驱动”转向“健康结果驱动”。在技术层面,规则引擎嵌入医保智能审核系统,实现基金全流程监管,同时通过数字化平台实现跨区域数据联动,动态优化采购与支付策略。三维协同的成效显著:医保基金从改革前亏损2.1亿元转为累计结余超10亿元[20]。这一范式创新印证了IMT框架的理论价值—制度权威提供合法性基础、管理工具优化资源配置、技术系统降低交易成本,三者互构形成治理闭环,为全国医改提供了可复制的系统性解决方案。

　　3浙江省公立医院财务治理范式转型的实践成效与生成逻辑

　　浙江在深化医改中融合三明经验内核,立足省域特色探索差异化路径。通过共建1个国家医学中心和7个国家区域医疗中心,加快4个省级区域医疗中心和“6+10+16”研究型医院建设;持续演化“三医联动”改革,借助政策协同、信息联通与监管联动等方式,构建维护公益性、调动积极性、保障可持续性的运行机制;加快基层能力建设,实施高水平县级医院建设七大行动,促进208家县级医院和1 063家卫生院组建161家医共体并向健共体转型,通过“山海”提升工程促成省市龙头医院帮扶32个山区海岛县149个重点临床专科建设,探索山区海岛“固定+流动”诊疗模式,建成183个“智慧流动医院”[21];开展数字医疗探索,推进“互联网+医疗健康”示范省建设,创建“健康大脑+”体系,形成首个省域卫生健康行业数字大脑,“浙里健康e生”为每人建立电子健康档案,上线首个“数字健康人·安诊儿”(Angel),实现导医导诊、预约挂号、扫码支付、报告查询、用药指导、居家护理、复诊续方等线上服务“一站式”串联。

　　浙江公立医院财务治理以制度渐进调适与管理工具创新为主线,形成具有省域特色的改革路径,其积极作为可归纳为以下5类:

　　3.1制度创新：交易成本压缩与协同治理

　　浙江创新构建三级财政差异化补助体系,省级财政主导国家医学中心建设,市级财政聚焦区域医疗中心,县级财政承担医共体运营,通过《医疗卫生领域财政事权划分改革方案》等政策明确权责边界。同步建立“结余留用、超支分担”的医保支付激励约束机制,2023年全省医保基金运行安全平稳,总结余率达13.5%[22];多地住院次均费用增幅得到有效控制,如临海市2022年增长4.36%[23]。在财政刚性约束下,公立医院财政补助是其重要收入来源,2022年占比为15.07%[24];依托财政资金池等机制,强化对基层医共体的财政支持和资金效率管理。

　　3.2管理创新：效率与公平的动态平衡

　　浙江省2021年建立医疗服务价格动态调整机制,2024年获批国家深化试点,推动技术劳务类项目价格结构性优化,医疗服务收入占比提升至35.93%。在财政激励方面,省财政每年安排3000万元专项资金对公立医院综合改革进行奖补,并建立财政补助与重点任务完成情况的挂钩机制[25]。此举有效落实“两个允许”政策,推动建立医护技差异化考核体系,确保工资增量向基层倾斜。通过推行医共体财务整合模式,

　　统一预算管理与绩效评价体系,2023年县域就诊率提至91.3%。系列改革成效显著,浙江省连续7年获国*院深化医药改革督查激励,并连续4年在公立医院综合改革绩效评价中位居全国第一[25]。

　　3.3技术赋能：数字治理与业财整合

　　浙江率先构建全国首个省级“健康大脑+”体系,其核心在于通过数字化手段重塑财务治理流程,实现业财深度融合与精准监管。依托一体化智能化公共数据平台,贯通省、市、县、乡、村五级共计3万余家医疗卫生机构,实现了数据基石与智能决策支持。该体系汇聚健康相关数据3亿多份,其日均共享信息超1 000万条[26],为医疗成本测算、医保基金精细化管理、财政补助绩效评价提供了前所未有的数据支撑。实现了关键业务流程的再造与可信追溯。在财务治理领域,该系统利用区块链等技术实现了药品与耗材采购、医保结算支付的全流程可追溯管理,有效压缩了交易成本,降低了信息不对称带来的财务风险。智能监管与成本控制:其创新应用直接服务于财务治理目标的实现。“浙医互认”平台累计互认4 825万次,节省医疗费用超15.4亿元[27],这不仅体现了标准化协同带来的效率提升,更直接减轻了社会就医负担。“安诊儿(Angel)”作为全国首个省域共享的数字健康人,集成智能导诊、报告解读、就医陪诊等20余项功能,接入各级医疗机构245家,累计服务超1 400万人次,用户满意度高达98%[27],且平均单次就医节省时间约20分钟,充分彰显了人工智能技术在提升医疗服务效率与用户体验方面的巨大潜力。在便民服务方面,“健康大脑+”体系已上线“浙里护理”、“浙里急救”等各类数字化应用70余项,每日服务超1 700万人次[26],这些应用通过流程优化和信息透明,极大提升了服务可及性与群众获得感。

　　3.4协同治理：IMT框架的三元互构

　　浙江医改的深层突破与可持续性成效,源于其成功构建了制度、管理与技术三者深度耦合、循环促进的协同治理架构。该框架有效实现了系统要素间的互构共生,共同推动省域医改从局部突破走向系统重塑。

　　浙江模式的核心在于制度权威、技术穿透与管理柔性三者的深度协同。首先,制度层面为改革提供了刚性保障与方向指引。浙江在省委深改委统筹下建立高效的医改领导小组,凭借强大的制度权威推行药品耗材集采全省覆盖和三医联动政策,为医疗服务价格调整与管理创新创造了制度空间。这一制度刚性转化为显著的结构优化成果:2023年全省公立医院医疗服务收入占比达35.93%,药占比降至23.59%[25],标志着“以药养医”旧模式的终结和“以技养医”新机制的确立。其次,技术赋能则为制度落地与管理精细化提供了强大支撑。浙江“健康大脑+”体系实现了多部门数据实时交互,使传统管理中难以落地的制度目标变得可追溯、可考核。典型应用“浙医互认”正是制度目标与技术赋能结合的典范,通过技术强制性地打通信息壁垒,最终累计节约医疗费用超15.4亿元[28]。充分体现了技术确保制度权威和管理目标高效落地的能力。最后,管理柔性在制度框架与技术赋能下被激活。在DRG付费、医共体建设等改革中,省级层面负责制定统一规则并通过信息平台进行宏观监测,同时赋予医共体一定的管理柔性。这种“框中有权”的设计,既保证了改革的整体方向,又激发了医疗机构的内部治理活力,从而实现整体绩效的提升。

　　这一“制度引领—技术赋能—管理创新”的三元互动路径,成功验证了技术驱动型治理范式的有效性,形成了一套与三明“制度主导”模式互补的省域医改方案,最终推动浙江从病人净流出省份转变为病人净流入省份[29],充分证明了IMT协同框架在深化医改中的强大生命力与实践价值。

　　4浙江省公立医院财务治理转型的挑战与系统成因

　　在新医改纵深推进与数字技术蓬勃发展的时代背景下,浙江公立医院财务治理虽取得显著成效,但仍面临制度激励偏差、管理工具脱嵌与技术应用悬浮等深层挑战。这些问题本质上是系统性治理缺陷的体现,亟须从理论高度进行诊断与剖析。

　　4.1财务决策的公共价值偏差

　　公立医院资源分配应以健康公平为最高准则,然而浙江实践揭示经济激励与公益目标存在偏差。2023年浙江省审计厅报告揭示,31家医院将特需床位费以普通床位编码获取医保基金1 752万元[29],此举将个人成本转嫁于公共基金,直接违背医保安全与公平原则。更深层次问题在于,一些医疗机构尚未把“公益性风险”纳入财务评估体系,经济账本先于健康账本成为决策依据,导致基层医疗机构出现“重采购轻管理”的现象,固定资产流失风险加剧。

　　成因剖析:制度层面医院行为存在经济强信号、公益性弱信号的激励结构,导致医院管理层容易将“盈利”置于“普惠”之前。管理层面缺乏健康收益与财务成本测算。技术层面医保系统未与居民健康档案实时互通,缺乏对门诊、急诊流量的智能预测模块,导致公共价值信号在数据链条中被逐步稀释。

　　4.2资金治理的效率失灵

　　新公共管理理论强调通过赋予医疗机构自主权以提升资源配置效率,然而浙江实践表明,当公益性监督机制缺位时,采购自主权易发生异化,2023年浙江审计显示,9家医院违规线下采购高值耗材5 10 1万元,5家医院以受赠设备为由未经公开采购试剂耗材5 895万元[29]。与此同时,部分基层卫生院虚报服务量多领财政补助,形成“积微成著”的侵蚀效应。两类问题共同揭示:当资金治理缺乏以健康公平为核心的刚性约束机制,自主决策便从提升效率工具滑向部门化逐利通道。

　　成因剖析:制度层面采购权下放至医院情况下,缺乏公益绩效条款与财政监管联动;管理层面,医院内审组织仍沿袭副院长分管模式,行政嵌入性削弱独立性,参数制定权过度集中。技术层面缺乏供应链追溯与风控模块,信息不对称放大自主权异化空间。

　　4.3财务人才与投入短板

　　浙江公立医院财务治理体系在省域内呈现明显的“省级相对完备、市县显著薄弱”的结构性梯度落差。大多数市县级医院总会计师制度推进缓慢,多数无投票权,财务意见在医院重大决策和战略规划中提前被边缘化。在人才队伍结构与专业能力方面,问题尤为突出。财务队伍普遍存在“缺乏高水平、高素质管理人才,实验经验不足,专业能力薄弱”的现象,复合型资质(如CMA/CPA)持有比例偏低,且培训机制不完善。更深层的问题在于基层医院整体人才吸引不足。这种困境不仅限于财务岗位,例如县级医院在招聘急诊、麻醉等关键临床岗位尚且存在困难,财务作为支撑部门,其人才短板更为明显。这反映出基层医疗机构在发展平台、薪酬待遇等方面吸引力不足的整体性困境。

　　成因剖析:制度层面,省—市—县三级编制总量控制,导致市县医院增设总会计师岗位缺乏编制单列。管理层面,市县医院沿用“副院长分管财务”模式,财务负责人被嵌入行政科层,形成权力弱势。技术层面,现有HRP系统侧重事后核算,缺乏与DRG、DIP支付同步的实时成本数据库对接,导使财务治理“形式在场、功能缺场”。

　　4.4数字治理的应用深度不足

　　浙江虽然在“互联网+医疗健康”示范省建设中取得显著成效,但公立医院财务数字治理仍面临应用深度不足的挑战。在会计电子档案管理环节,部分公立医院尚未建立符合可追溯要求的数字治理框架。与此同时,医疗数据治理仍面临深层难点:医院内部各系统数据标准不一,难以流通共享;超70%医疗数据为非结构化数据,缺乏统一标准和治理规范;患者隐私保护要求极高,安全脱敏处理与精细访问控制技术不足。这些技术瓶颈直接制约了数字技术对业务流程的渗透深度。省级审计披露,数据孤岛直接削弱了检查检验互认政策的落地效力,患者重复检验负担未根本解决。同时,集采平台因缺动态比价与临床价值评估,出现中标价倒挂现象。

　　成因剖析:制度层面,医院电子会计档案管理制度硬约束还不够,导致市县一级医院在电子会计、智能会计方面建设缺乏紧迫性,数据共享义务沦为软约束。管理层面,医院内部仍由财务、信息、设备三条线分治,电子档案元数据标准与互认接口统筹困难。技术层面,多数机构沿用封闭式HIS与PACS,缺乏基于区块链或API的跨院可信调取通道,数据无法溯及原始操作节点。

　　总之,浙江公立医院财务治理困境本质是制度激励偏差、管理工具脱嵌、技术应用悬浮的三重叠加。需通过制度重构、管理创新、技术深耕实现系统性纠偏。

　　5基于IMT框架的省域公立医院财务治理路径设计与系统优化

　　在新医改纵深推进与数字技术蓬勃发展的时代背景下,公立医院运营生态面临系统性重塑,其财务治理系统亟需超越传统核算职能,向价值创造型与战略赋能型范式跃迁。本部分基于IMT协同框架,结合省域实践情境,提出一套旨在实现财务治理现代化转型的系统化方案,为公立医院高质量发展注入持续动能。

　　5.1强化制度协同：优化顶层设计与标准重构

　　在医保支付方式改革与财政补偿机制转型的双重驱动下,公立医院需通过制度创新优化资源配置效率。首先,构建“战略-业务-财务”一体化的全面预算管理体系。建立收支全覆盖的预算管理制度,将编制、审批及考评等关键环节制度化,并借助信息化手段强化动态监控与刚性约束;同时,借鉴浙江“财政补助与重点任务完成情况挂钩”的机制,将预算管理效能纳入医院主要负责人绩效考核,增强资源配置的统筹力度与精准性。其次,融合作业成本法与病种成本核算,构建“科室-病种-项目”多维成本动因解析模型,精准识别并消除医疗业务链中的非增值作业,实现成本数据对临床决策、医保谈判及价格调整的实时支撑。再次,建立“公益性导向-运营效率”双维绩效契约机制。引入第三方评估机构实施独立监测与评价,强化绩效结果在薪酬分配与资源配置中的应用,以契约化方式持续优化运营效益。

　　5.2推动管理创新：促进业财深度融合与资源协同配置

　　在制度框架明晰的基础上,管理创新成为将顶层设计转化为运营实效的关键桥梁,其核心在于打破业务与财务的壁垒,实现资源的深度整合与高效协同。首先,贯通临床路径与财务核算的映射编码。借鉴浙江DRG/DIP支付改革经验,建立“病种—作业—资源”关联编码体系,实现临床路径标准化与成本核算的精准映射。通过统一数据元标准,打通HIS、EMR与财务系统壁垒,确保业务流、资金流与信息流同步同源,为精细化成本管控提供数据基石。其次,搭建横纵贯通的网格化协同治理架构。横向整合财务、医保、运营等职能部门,纵向贯通院、科、组三级责任单元,形成网格化治理网络。参考浙江“健康大脑+”多跨场景应用模式,建立线上线下一体化协同议事平台,推行财务业务伙伴(BP)常驻临床科室机制,将财务治理深度嵌入战略决策与业务流程关键节点。再次,建立标杆导向的动态迭代机制。聚焦药耗管控、成本优化等核心环节,选取标杆科室开展运营数据采集与分析,提炼标准化作业指南。采用“定量阈值+定性评估”双维框架,制定可复制、可推广的最佳实践,并通过年度复审与动态修订条款,确保管理创新成果持续优化、常用常新。

　　5.3深化技术赋能：构建数据中枢与智能风控体系

　　制度与管理模式的变革,亟须强大的技术赋能作为落地实施的基石,通过构建统一的数据中枢与智能风控体系,为精细化治理提供核心驱动力。首先,打造云原生架构的智能财务数字基座。基于云原生与中台化架构,集成升级现有财务信息系统,重点提升数据存储、处理与并发响应能力,为实时数据分析和智能应用提供高性能、高可用的技术支撑。其次,构建全域融合的业财数据中枢。通过企业服务总线(ESB)和数据交换平台,打通医院信息系统、电子病历、人力资源、物流管理及财务核算等系统,建立统一数据标准与接口规范。部署RPA机器人实现高频、规则化业务的自动化处理,构建数据采集、清洗、融合与共享的闭环管理体系,为DRG成本核算提供全量数据支持。再次,部署基于机器学习与区块链的智能风控网络。应用机器学习与区块链技术,建立收入波动、成本超支及预算偏离等的智能预警模型,实现关键交易数据的全程可追溯与防篡改,显著提升财务风险的实时识别与防控能力。

　　5.4夯实人才支撑：推动能力重构与角色转型

　　任何制度、管理与技术的革新,最终都依赖于人才的执行与驾驭。因此,打造一支兼具财务专业性与医疗行业洞察力的复合型人才队伍,是保障整个转型方案成功实施的战略性支撑。首先,健全总会计师制度与决策嵌入机制。严格落实三级公立医院总会计师制度,明确其在医院经济决策中的法定职责与表决权。参考浙江省级医院实践,将总会计师纳入领导班子并参与重大决策,保障专业财务意见在战略规划与资源配置中的话语权,提升经济决策科学化水平。其次,构建复合型财务人才培育体系。加强与省内高校合作,定制化培养既精通财经管理又熟悉医疗业务的“业财融合”型人才。建立“专家序列与管理序列”双通道职业发展路径,配套轮岗挂职、导师制等计划,形成可持续的知识传承与领导力孵化机制。借鉴浙江“山海”提升工程经验,开展财务人员专项能力提升计划。再次,拓展管理会计职能与价值创造边界。通过作业成本法、平衡计分卡等工具实训,推动财务人员由核算型向价值型转型;全面推行财务业务伙伴(BP)模式,让管理会计常驻临床与运营中心,深度参与DRG成本测算、专科运营分析与设备投资论证,为医院精细化管理提供决策支持。

　　5.5完善支撑机制：实现资源统筹与多元共治

　　公立医院的财务转型是一项系统工程,需构建一个由政府主导、医院主体、多方参与的可持续支撑生态,通过资源统筹与多元共治,确保改革行稳致远。首先,强化政府主导与政策协同。参考浙江“三医联动”“六医统筹”改革经验,建立卫健、财政、医保等部门协同机制,制定统一的公立医院财务监管条例与操作指引。建立“专项补助+医保周转金”财政预算滚动项目库,实行按绩效进度拨付、超期预警与结余回收机制,确保公共资金高效闭环治理。其次,深化系统配套与联动改革。薪酬制度层面,扩大“目标年薪与工分计量”的覆盖范围,切断个人收益与科室创收的刚性挂钩,引导医务人员以患者健康产出为核心目标;价格制度层面,构建基于成本、技术难度与居民可负担性的动态调整模型,定期优化医疗服务比价关系;组织制度层面,深化紧密型医共体建设,通过产权、人事与医保支付“三统一”形成责任共担、利益共享的治理共同体。再次,构建现代化监督体系与多元共治格局。完善资产、负债与净资产全周期动态治理台账,对高值设备、药品及重点库存物资实施条码化与RFID全程跟踪;建立强制性财务信息披露制度,年度决算、审计报告与绩效评价结果通过官方平台向社会公开;引入第三方专业机构开展独立审计与评估,形成持续的外部监督压力传导机制。

　　6结语

　　研究通过对浙江省公立医院财务治理转型实践的深入剖析,系统阐述了制度环境、管理工具与技术赋能三者之间的协同作用机制。研究发现,成功的财务治理转型需要构建“制度刚性约束、管理柔性创新、技术穿透赋能”的有机整体,这一框架为新时代公立医院高质量发展提供了重要的理论支撑和实践指导。

　　本研究的突破主要体现在:在理论层面,本研究整合了新制度经济学与公共管理理论,建立了IMT协同分析框架,突破了传统单一学科解释的局限性,为公共部门改革研究提供了新的跨学科研究范式。这一理论创新不仅丰富了公立医院治理的理论体系,也为后续相关研究奠定了坚实基础。实践应用方面,通过三明与浙江的对比研究,揭示了制度创新过程中的路径依赖破除机制与渐进调适策略。研究表明,不同地区应根据自身发展水平和改革阶段,选择适合的转型路径和实施策略。这一发现为推进全国范围内的医改工作提供了重要的分类指导依据。

　　本研究仍存在案例代表性有限、地域适配性论证不足及时效性约束等局限。未来研究可进一步拓展样本范围,重点关注数字技术赋能、支付改革深化等前沿议题,强化长效跟踪与差异化路径设计。

　　公立医院财务治理转型是一个复杂、系统且动态的长期过程,需要政府、医院、社会各界持续的共同努力和协同。本研究旨在抛砖引玉,通过浙江实践的深度剖析,为这场深刻的变革提供一种可能的逻辑和解法。未来的研究,将继续照亮中国医改前行之路,最终为人民群众提供更加优质、高效、可及的医疗服务。

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