[摘要]近年来，人们的生活水平不断提高，越发关注个人健康，对医疗服务的需求也在逐渐增加。在此背景下，传统以医疗项目付费为主的医保基金支付方式暴露出较大缺陷，增大了医保基金的收支压力。对此，我国实施了医保支付方式改革。文章结合按病种分值付费(Diagnosis-Intervention Packet,DIP)支付方式改革的背景，分析其对公立医院成本管理的影响，并提出DIP支付方式改革背景下公立医院成本管理的有效策略，希望能够为公立医院优化成本管理提供参考。

　　[关键词]DIP支付方式改革；公立医院；成本管理

　　0引言

　　现如今，医保支付方式改革进入全面实施阶段，DIP支付方式对公立医院的经营管理提出了许多新的要求。DIP支付方式改革背景下，病例所处病种的分值和点值成为决定医保支付金额的主要因素，同一个病种采用相同的支付标准。这也迫使公立医院必须切实做好自身经营策略的调整和优化，构筑起全新的成本管理体系，增强成本管理工作的科学性和有效性。

　　1研究背景

　　DIP即按病种分值付费，是用一个模糊数学的办法来解决医保支付问题的体系，包含按病种付费和总额预算管理，能够对区域内所有医疗机构的利益进行统筹，通过利益捆绑的方式，打造出医疗机构“命运共同体”,实现相互监督和约束。

　　2021年，国家卫生健康委会同国家中医药局联合印发了《关于印发公立医院成本核算规范的通知》,并提出公立医院应该将DIP成本纳入成本核算范围。《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》(医保发〔2021〕48号)明确提出：争取到2024年年底，在所有统筹的区域内落实好DRG/DIP付费方式改革工作，一些先期启动试点的区域，则需要做好现有改革成果的巩固；争取到2025年年底，实现DRG/DIP支付方式对所有符合条件的医疗机构的全面覆盖[1。

　　2 DIP支付方式改革对公立医院成本管理的影响

　　目前，医保支付方式改革进入全面实施阶段，对公立医院运营管理和科室绩效管理提出了许多新的要求。DIP支付方式下，公立医院在医疗费用结算方面需要以月度为单位进行结算，并且在年底做好医保基金清算工作。相比之前的医保支付模式，DIP支付方式作出了较为明显的创新，能够带动医保付费方式的改变，同时对公立医院的收入水平、诊疗路径、信息化建设及内部管理等都产生了不容忽视的影响。可以说，DIP支付方式改革从根本上改变了公立医院现有的运营模式，使其能够在充分保障医疗服务质量的基础上做好医疗成本的控制，将成本、效率、医疗服务质量、患者满意度等全部考虑在内，从自身的实际情况出发，建立起能够适应DIP支付方式改革的成本核算体系，做好对各个科室病种实施情况的科学评价，重点关注病种收入与成本的结构，落实好精细化成本管理2]。

　　3 DIP支付方式改革背景下公立医院成本管理策略

　　3.1完善相关配套措施

　　完善的配套措施是确保公立医院成本管理工作顺利开展的关键。DIP支付方式改革背景下，公立医院想要落实好成本管理工作，增强工作效果，需要从以下几个方面完善配套措施。

　　第一，增强成本管理意识。公立医院应该将成本管理融入战略管理中，强调成本管理的重要性，并加大对成本管理的宣传力度，确保全体职工都能够认识到其与自身工作密切相关，主动参与进来，实现全员参与成本管理。另外，公立医院应树立起精细化成本管理的理念，结合DIP支付方式改革要求，分析病种成本，从细节着手加强成本管理。

　　第二，设立成本管理部门或岗位。公立医院应该从自身的发展情况着手，设置专门的成本管理部门或岗位，负责成本管理计划的制订和落实，以及定期考核各科室成本管理成效。必要时，可以聘请专家为成本管理小组提供指导，确保成本管理能够达到预期效果。

　　第三，做好信息化建设工作。公立医院在实施成本管理的过程中应该加强信息化建设，提高成本管理工作的精细化水平。例如，可以利用大数据技术统一医院内部信息系统的口径，推动数据信息高效传递，做好业务活动实施中的成本支出记录。利用专业分析模型分析临床成本数据，调整现有的成本分析体系，以适应DIP支付方式改革的要求³。

　　3.2强化成本核算

　　公立医院必须结合自身实际情况不断拓展病种分析维度，推动病种费用结构持续优化，并围绕DIP提出的新要求，强化成本核算，落实好成本管理工作。具体来讲，一方面，应该健全成本核算体系，优化病种成本核算方法。公立医院可以结合自身业务活动的实施情况，选择成本核算方法，如作业成本法、成本当量法等，确保成本核算工作有序推进。公立医院可以同时开展项目成本核算及病种成本核算，在完成项目成本核算后，根据实际情况，选择项目叠加法或者参数分配法计算相应的DIP成本。另一方面，应该重视对成本核算结果的应用。公立医院可以利用大数据技术分析科室成本与病种成本，对照最新的医保结算标准，模拟计算病案及相关费用数据。另外，公立医院需要做好病种临床路径管理工作，结合最新的医改指标和医保政策等，在临床路径管理中融入各种相关要素，如医保支付标准、药品、耗材等。在实践中，应该将多发病症和常见病症作为临床路径优化的重点，切实提高临床路径的完成率，减少和规避变异问题[4]。

　　3.3完善成本管理体系

　　面对DIP支付方式改革提出的新要求，公立医院需要建立起完善的成本管理体系，为成本管理工作的顺利实施提供良好支撑。具体来讲，公立医院必须做好以下几个方面的工作。

　　一是优化资源配置。公立医院应该根据自身的战略目标和中长期发展规划，合理确定各种资源的配置标准，实现动态化的资源调配，落实好实物资产管理，打造全方位资产管理体系，利用资产采购链和库存领用链等加强资产使用情况和使用效益的追踪评价，将资源的优势和价值充分发挥出来。

　　二是平衡服务质量和成本支出。DIP支付方式改革背景下，公立医院成本管理的范围有所扩大，将财务数据、业务数据全部包含在内。因此，公立医院需要革新分析方法，依照病种实施综合性分析，重点关注成本责任分析和综合成本动因分析。公立医院需要推动成本管理工作的精细化和精准化，做好不同病种医疗方案设计，优化设施、设备及人力资源配置，在保障医疗服务质量的基础上控制好医疗成本5。

　　三是构建绩效考核指标体系。公立医院应该按照DIP支付方式改革的要求，建立起更加完善的财务核算制度，加强预算控制、合同管理及成本核算等相关工作，推动业务指标、财务管理和质控要求的深度结合，构建绩效考核指标体系，做好指标权重赋值，将绩效考核的激励和约束作用充分发挥出来。公立医院还应不断深化业务科室在预算管理和绩效管理等方面的认识，推动信息高度共享，加速业财融合，为医院的成本管理奠定坚实基础。

　　3.4重视病种成本管控

　　公立医院财务部门和各科室应联合起来，结合医院的具体情况，做好病种成本分析，从不同层级落实好成本管控措施。

　　(1)医院层级。在医院整体层面，应该构建专业的病种评估模型，确定差异化的成本管控策略。有研究人员在成本单元评估环节，重点关注医疗服务能力和成本管理水平，结合波士顿矩阵确定了4个位于不同象限的成本单元。而在病种定位环节，公立医院可以参考和借鉴这种方法，依照不同病种的盈利能力和学科发展贡献度，做好全员病种的象限划分：第一象限为明星病种，其学科贡献度病例组合指数(Case Mix Indicate,CMI)值和盈利能力均位于前列，可以给医院带来可观的经济收益，也能够为相关学科的发展作出贡献。在实施资源分配时，需要优先考虑明星病种，必要时可以开放设备采购及人才引进绿色通道，推动相关学科向前发展。第二象限为问题病种，其盈利能力较强，CMI值偏低。在医院运营中，应该制定出有效的维持战略，做好重点关注与扶持，落实好精细化成本管控。第三象限为瘦狗病种，盈利能力和CMI值排名靠后。对于该病种，公立医院应该做好日常运营成本管控工作，统计不同科室的病种亏损情况，将瘦狗病种放在亏损最低的科室，同时也需要分析病种亏损的具体原因，采取有效策略进行改进。第四象限为待发展病种，其CMI值较高，盈利能力偏低，具有患者数量少、治疗难度大的特点，当患者数量增加时，可能转变为明星病种，也是医院的重点扶持对象6。

　　(2)科室层级。各科室应该对各病种情况进行全面深入分析，制定科学的病种成本管控措施。临床科室在病种分析环节需要分析的内容包括病种收入结构、成本结构等，明确其出现亏损或者结余的原因，做好调整工作。同时，应该关注医保支付限额和病种结构，考虑科室自身的资源情况，对新技术应用、增加诊疗人次等措施实施的可行性进行分析。

　　(3)医疗组层级。医疗组层级需要对比不同医疗组在面对同一病种时的费用收取情况，推动临床路径优化。在具体实施过程中，医疗组可能会遇到同一病种诊断方案和治疗方案相同，但是在不同医疗组中产生的成本费用不同的情况，如果借助成本收入比法对病种成本进行核算，可以明确费用差异是导致成本差异的主要原因，其源自临床路径差异。基于此，工作人员应该对同一病种在不同医疗组产生的成本费用情况进行对比，确定好路径差异，做好临床路径优化工作。

　　3.5优化医疗服务管理

　　DIP支付方式改革背景下，公立医院的成本管理工作和医疗服务管理工作具有很强的一致性7。从保障成本管理效果的角度来说，公立医院应该切实提高医疗服务质量。公立医院必须高度重视对医疗服务管理模式与方法的优化，从自身的实际情况出发，做好全面分析，利用好DIP支付方式的优势，推动医疗服务管理与成本管理的深度融合，并立足自身的运营情况，打造长效的医疗服务管理机制，完善经营管理制度，调整内部组织管理结构，确保在开展成本管理工作的过程中不会影响医院的医疗服务水平，不会对患者的切身利益造成损害，维护好医患关系8]。例如，公立医院在优化医疗服务管理的过程中可以引入先进的管理方法和服务理念，搭配自助服务设施，如自主挂号机、自助缴费平台等，为患者提供更加优质的医疗服务。

　　3.6加强全面预算管理

　　公立医院应该切实做好全面预算管理工作，为成本管理工作的实施奠定坚实基础[9]。DIP支付方式改革背景下，公立医院要根据DIP支付方式的特点，利用信息技术手段建立起多维度收入与成本预算模型，将病种分组、病种点数、收入结构、上年度结算差额等数据信息嵌入模型中，为预算编制工作的顺利实施提供数据支撑。同时，应该将病种收入结构作为参考依据，做好成本的细致划分，形成折旧成本、药品成本、医疗服务成本等项目，确定好各类成本的占比情况，然后按照各自的DIP分支形成成本预算。此外，公立医院必须建立起有效的预算监管机制，针对预算方案执行情况进行监督考核，提高医保资金利用效率[10]。

　　4结束语

　　DIP支付方式改革背景下，公立医院成本管理工作受到了很大影响，传统的成本管理模式和方法暴露出许多问题，无法很好地适应DIP支付方式提出的新要求。对此，公立医院应该及时更新成本管理观念，明确DIP支付方式改革对自身成本管理工作的影响，从自身的运营情况出发，采取有效的措施来应对DIP支付方式改革，如完善相关配套措施、强化成本核算、完善成本管理体系、重视病种成本管控、优化医疗服务管理、加强全面预算管理等，营造出良好的成本管理氛围，以提升成本管理效果，实现医院的稳定发展。

　　[1]崔丽歌，李朝峰.基于DRG支付的公立医院成本管理研究[J].财会学习，2024(22):118-120.

　　[2]沈玲玲.新医改背景下公立医院的成本核算与控制研究[J].天津经济，2024(7):92-94.

　　[3]何燕.公立医院成本管理现状及其对策[J].经济研究导刊，2024(12):67-70.

　　[4]张乐乐.DRG(DIP)支付改革背景下公立医院成本管理研究：以成本收入比法为例[J].财会学习，2024(13):146-148.

　　[5]利韵.DIP支付方式下公立医院成本管理问题研究：以S市公立医院为例[J].行政事业资产与财务，2023(22):40-42.

　　[6]周妍.DRGs支付方式改革后公立医院住院成本管理工作路径探索[J].行政事业资产与财务，2023(19):110-112.

　　[7]牟茜茹.DIP支付方式改革背景下公立医院成本管理策略研究[J].行政事业资产与财务，2024(8):33-35.

　　[8]赖凤郭，赖妍，王也方.医保支付方式改革背景下作业成本法在公立医院成本管理中的应用[J].中国医院管理，2023(9):47-52.

　　[9]王帆，曹建海.医保支付方式改革与公立医院高质量发展：兼析完善公立医院成本管理机制[J].价格理论与实践，2023(2):80-83,202.

　　[10]吴玉书.DRG/DIP支付方式下医院成本管理的探讨[J].中国总会计师，2022(12):150-153.