编者按：社保基金是保障和改善民生的基石。近年来，社保领域挤占挪用、套保骗保案件呈多发态势，导致基金大量流失，加剧基金收支不平衡矛盾。虽然国家、省、市持续加大对套保骗保行为的打击力度，但受种种因素影响，经办风险依然高位运行，基金安全形势不容乐观，制度可持续运行面临挑战。文章在总结分析系列欺诈骗保典型案例的基础上，对新时期社保基金风险的主要表现形式及特点进行具体分析，就加强基金风险防控、确保基金安全运行提出相应对策及建议，为社保制度可持续运行奠定坚实基础。

　　关键词：社保基金；风险管控；对策研究

　　社保基金是广大百姓的“养老钱”“救命钱”，是保障和改善民生的基石。近年来，受利益驱使，社保领域套保骗保案件呈多发态势且手段不断升级，导致基金大量流失，加剧基金收支不平衡矛盾。文章结合多年工作实践，在总结分析系列欺诈骗保典型案例的基础上，对新时期社保基金的风险防控对策进行分析探讨。

　　一、新时期社保基金安全面临的主要形势

　　社保基金安全事关改革发展稳定大局，事关人民群众切身利益。从近年全国社保领域发生的套保骗保典型案例来看，当前面临的形势依然严峻，套保骗保花样不断翻新、隐蔽性越来越强，反欺诈和骗保之间的博弈出现新的特点、面临新的挑战。特别是随着社会保险基金规模持续加大、管理环节多、业务链条长、覆盖人群广、支出项目多，致使风险管理隐患加大。近年暴露出的多起涉及社保基金案件，作案时间长、数额大、影响恶劣，教训极其深刻。剖析案件发生原因，一些地方对社保基金安全问题思想不重视、责任不落实、管理不规范、监督不严格，履行主体责任不力，风险防控存在漏洞、短板、死角，且对长期存在的风险熟视无睹，听之任之，致使违法侵占基金问题发生。

　　主要表现为以下几个方面。第一，内部侵占挪用：社保系统内部人员利用职务便利、内控管理上的漏洞，通过伪造篡改等手段，隐匿、转移、侵占、挪用等手段，将社保基金据为己有，有的形成窝案；第二，外部欺诈骗保：有的参保人员采取与参保单位、定点工伤医疗协议机构勾结，通过伪造、变造有关证件、档案、原始材料，骗取社保基金；第三，外部欺诈套保：主要是指工伤定点协议机构采取小病大治、过度检查、过度医疗、过度用药、挂床住院等形式虚列医疗费用，套取工伤保险基金；第四，内外勾结骗保：有的经办机构工作人员与第三方中介组织或协助他人以伪造、变造人事档案、证明材料，骗取参保补缴养老保险费、接续工视同缴费工龄和提前退休资格，或违规领取社保待遇等；第五，利用惠民惠企政策套取社保基金：随着工伤保险基金待遇支付项目的增加、失业保险基金支出扩围、援企稳岗和稳岗返还政策的实施，而风险防控措施未及时跟进，工伤职工虚报冒领工伤（亡）待遇、参保单位截留、滞留失业保险补助金、违规领取失业保险金的现象时有发生，这都引起了国家和各级有关部门的高度重视，也加大了专项整治力度［1］。

　　另外，由于社会保险经办、公安民政、工商税务、公检法等部门数据尚未实现全国集中统一管理，各险种、各部门信息数据形成孤岛，产生信息不对称、不共享风险；加之信息化建设滞后和内控管理不到位，不能及时预警拦截各种套保骗保行为，也加大了基金流失风险。

　　二、影响社保基金安全的风险因素分析

　　社会保险基金分“收、管、支”三个重要领域，社会保险基金监管又分“行政、经办、信息、监督”四个主体，各领域和关键环节受内控制度的完善和执行程度的影响会产生不同的风险，总体归纳为五大风险：第一，行政审批环节把关不严风险。工作人员通过违规审批提前退休、参保补缴、工伤认定、劳动能力鉴定等级等手段，给不具备待遇领取资格的参保人员违规发放社保待遇。第二，经办环节内控缺失风险。部分县区经办机构由于人员编制所限，内控制度落实不到位，工作人员“一人多岗”“交叉授权”“账户密码借用”“不相容岗位兼任”经办业务，三级复审流于形式，层层把关、层层失守，产生关键业务“一人通办”风险。第三，信息系统漏洞风险。当前社保信息化建设仍滞后于基金智能监管的需要，基金监管仍以事后监督为主，而事前自动识别预警、事中实时智能监控拦截方面仍存在短板，经办人员利用系统漏洞，违规办理社保业务、篡改系统数据，非法虚增缴费基数、缴费年限或社保待遇。第四，部门间信息不对称风险。有的地市“五险合一”，有的地市按险种设置经办机构“五险分立”，而又由于全国各险种基础数据和人社、公安、民政、法院等部门信息未能实时共享，形成“信息孤岛”，无法通过大数据比对发现疑点信息，由此产生重复参保、重复领取待遇和死亡冒领养老金等现象。第五，地方试点制度体外循环风险。由于历史原因，2014年10月机关事业单位养老保险制度改革后，部分省市原机关事业养老保险试点制度存量编外人员尚未纳入新制度，仍以独立于国家体系之外的地方试点制度运行，信息系统也未联网，在部门间数据联网比对、内部风控、联网监管上存在短板和弱项［2］。

　　三、加强社保基金监管的对策及建议

　　针对新时期社会保险基金安全存在的风险和问题，坚持问题和目标导向，实行靶向发力、精准施策，补短堵漏策略。从基金“收管支”重要领域和关键环节着手，全面梳理经办岗位风险点，以信息化为支撑，建立健全“大数据+社保监管”的覆盖经办全过程、全链条的基金监管模式，推进风险防控“进规程、进系统”，形成政策、经办、信息、监督“四位一体”的基金风险防控体系，加快推进社保基金治理能力现代化，不断提升监管质效。

　　1.强化内控管理，织密织牢安全网。聚焦资金流、业务流、数据流，持续推进对社保行政和经办开展全链条、全过程、无盲区、无死角风险排查，定期开展风险评估，确定风险点、风险等级、制定防控措施。全面落实“三个全面取消”“六个不得兼任”“三员分立管理”“定期岗位轮换”各项制度，严格按内控要求定岗、定人、定责，加强系统授权和账户登录管理，通过岗位制约、用户权限锁定、社银税财四方适时对账、业务档案电子化等手段，杜绝“一人通办”，实现所有报表系统生成、所有业务系统留痕，经办全程实现线上闭环运行。开展常态化基金稽核审计，对一次性补缴、提前退休、工伤医疗费、转移接续、待遇发放等关键业务进行重点核查，建立问题清单、责任清单，实行挂账督办、跟踪问效。坚持举一反三、找准症结，不断优化流程、完善系统，努力构建具备事前预防控制、事中核验比对、事后稽核检查功能的经办风险防控体系。在政策层面，尽快解决历史遗留问题，对原地方试点机关养老事业养老保险进行全面清理并转，杜绝社会保险制度体外循环。

　　2.强化数据稽核，持续打击欺诈骗保。积极推进稽核风控数字化转型，依托国家、省、市共享数据平台和人社部社保稽核考核系统，跨省级、跨层级、跨部门（公安、民政、司法）、跨险种开展数据比对：参保人员首次参保或领取待遇时首先通过大数据前置比对确认资格；对重复领取、重复参保、在押服刑人员和一次性待遇发放、大额支付等异常数据逐条核查。坚持消灭存量、杜绝增量，对查实拒不退还的，采取下达追缴通知书、法院强制执行裁定、执行局强制划拨等措施全力追缴，确保基金应追应还、发现问题动态清零。

　　3.强化技防手段，推进系统智能改造。加强省级人社一体化公共服务平台建设，逐步实现全国社会保险基础数据同库、同系统，同时对接全国人社、医保、公安、民政、法院等外部数据库，通过社保系统各险种内部数据和外部数据的适时交换、同步推送和信息比对，实现待遇和参保条件的前置预警和实时拦截。积极推进以大数据为核心的人工智能监控场景应用，建立基金运行监控预警和数据分析平台，形成“大数据+社保监管”的覆盖经办全过程、全链条的基金智能监管模式，通过对基金运行全程产生的数据流进行实时校验、筛选、过滤，对疑点数据进行靶向定位、自动导航、自动拦截、自动预警和挖掘分析，推动对社保基金的精准监管。健全和完善工伤保险定点医疗服务机构直接联网结算系统，通过AI算法和智能手段对医疗服务项目进行实时监控，严防过度医疗、虚列费用等“吃工伤”现象发生。

　　4.强化部门协同，封堵基金安全漏洞。第一，要加强人社系统内部协同，即“养老、失业、工伤”三险行政和经办数据库与劳动关系数据库即时共享和协同对接：劳动监察和劳动关系管理部门加大用人单位签订劳动合同查处力度，社会保险经办部门将建立劳动合同备案纳入参保和享受社会保险待遇前置条件，养老保险行政部门对参保人员视同缴费年限、特殊工种提前退休提前认定并固化系统数据，严防篡改档案骗保。第二，加强外部协同。打破“数据壁垒”，建立国家层面的人社、医保、公安、民政、法院等部门共享数据交换平台，为全国各级经办机构数据比对提供基础支撑。第三，加强第三方审计监管协同。发挥第三方（包括纪委监委、行风、检察、审计等部门和会计师事务所）独立审计的优势，不定期开展审计检查和综合整治，提升监管深度和广度。第四，建立人社、法院、公安、民政、银行等五部门协作配合的制度化、规范化、程序化工作机制，加大违规领取待遇的查处和追缴力度，形成打击欺诈骗保高压态势。第五，加快推进社保费征缴体制改革，将核计申报征缴职能全部划转税务部门管理，将有效防止用人单位瞒报漏报，有利于推动“全民参保登记计划”全面落地，维护公平竞争的营商环境。

　　5.强化警示教育，形成群防治工作格局。在社保系统内部持续开展警示教育宣传活动，通过召开警示教育会、微信推送反面典型案例等形式，加大要案的通报频次和加强基金风险预警提示，做到以案为鉴，形成震慑。同时，加大对社保政策法规的宣传和曝光对欺诈骗保人员处罚力度，对经查实的投诉举报人员进行表彰奖励，形成人人关注社保、监督社保和不敢腐、不能腐、不想腐的工作氛围。

　　6.夯实人防，从严教育管理。人社部提出“四防”协同要求，把“人防”放在了第一位，充分说明“人”在基金风险防控中的重要性，再完善的制度也需要人来落实。要教育干部职工知敬畏、存戒惧、讲规矩、守底防微杜渐，警钟长鸣，使其“不敢、不能、不想”贪占社会保险基金。

　　7.做实制防，坚持按制度办事。制度是管根本、管长远的，要及时完善制度，严格执行制度，用制度来管基金、保安全。一些地方之所以发生案件，正是由于个别企业和工作人员钻了政策和制度的空子，违规作案，一些工作人员政策把握不准，一些经办机构未严格落实经办管理权限规定和业务财务对账制度，致使犯罪行为屡屡得逞。要严格把握政策，社会保险工作人员要认真学习政策规定，准确理解国家和省出台政策的背景和意图，精准掌握政策内涵和外延，防止在具体执行过程中出现偏差。

　　四、结语

　　加强社保基金安全是社会保障事业高质量发展的必然要求，是以人民为中心发展思想的重要体现，是防范化解重大风险的政治任务，保障社保基金安全有效运行是党和政府赋予人社部门的重要政治职责和重大政治任务，各级人社部门和经办机构要提高工作责任感使命感紧迫感，切实把握社保基金安全的政治属性，提高政治判断力、领悟力和执行力，强化责任担当，认真履职尽责，以扎实有力的举措，进一步完善社保政策、经办、信息、监督“四位一体”风险防控体系，提升社保基金管理水平，切实维护社保基金安全，坚决守住基金安全底线。社保基金风险防控永远在路上。要坚持关口前移、预防为主，持续加大基金运行风险隐患排查，切实经办内控管理，不断提升基金智能化、自动化监控能力，织密织牢“安全网”，形成多向发力、多管齐下、人防技防相结合的基金风险防控体系，确保社保制度可持续健康运行。

参考文献

　　［1］孔晓明．大数据时代如何实现社保基金监督？［J］．中国社会保障，2019（11）：70-71.

　　［2］余刚．浅析大数据在社保基金中的应用［J］．中国管理信息化，2020，23（4）：151-152.