［摘要］公立医院采购活动具有数量大、类型多、频率高、涉及多个利益群体等特点，也是形成运营风险和廉政风险的重灾区。文章从利益相关者视角，梳理公立医院采购业务内部控制的利益相关者构成，分析内部、外部利益相关者与采购业务内部控制的内在关系。针对目前采购业务内部控制建设存在的问题，提出构建纵向、横向相协调的采购管理组织架构，健全采购业务内部管理制度，完善采购业务风险评估体系和优化采购业务信息化建设的具体优化路径，为公立医院优化内部控制体系提供借鉴与参考。

　　［关键词］利益相关者；采购；内部控制；公立医院

　　0引言

　　随着社会经济和新兴技术的发展，科学合理的资源配置是公立医院满足患者就诊需求，促进医疗、教学、科研和管理水平迈上新台阶的基础。采购是资源配置的关键环节，公立医院的采购业务区别于其他行政事业单位，具有数量大、类型多、频率高、涉及多个利益群体的特点，因此是形成运营风险和廉政风险的重灾区。将利益相关者理论应用于医疗卫生领域，可平衡患者、供应商、医务人员、医院管理层等多个利益相关者的利益需求，实现整体利益最大化。以公立医院采购业务内部控制建设现状和存在的缺陷为切入点，从利益相关者视角提出优化路径，能够有效规范采购行为，提升采购质量，减轻医院运营压力及降低采购风险。

　　1公立医院采购业务内部控制建设的政策要求

　　公立医院采购的内容覆盖医院各项经济活动和业务活动，主要有药品、卫生耗材、科研试剂、医疗设备、信息软件和硬件、基本建设、物业服务等货物、服务和工程等。医院、医生、供应商之间形成固定利益链条，采购环节暗箱操作、收受回扣、行贿受贿等违法违纪现象屡禁不止，患者利益受到严重损害。在此背景下，近年来国家印发多份采购相关政策文件，要求医院针对采购业务开展事前、事中、事后的内部控制建设，进而达到防止舞弊、提高采购质量和效益的目标。同时卫健、财政部门积极组织相关专项活动和检查，“公立医疗机构经济管理年”“规范和加强政府采购管理三年专项行动”以及清廉医院建设、党委巡察、基本建设项目专项审计等都将采购业务列为检查重点，采购业务内部控制建设成为公立医院不可忽视的重要任务。

　　2采购业务内部控制建设存在的问题

　　2.1采购管理组织架构不完善

　　完善的组织架构体系，可以形成严格的风险防范体系，能有效防范和管控各种舞弊风险。公立医院实行党委领导下的院长负责制，院长多数为临床专业，对内部控制建设的认识不到位，对内部控制建设的要求和方法理解不透彻，也未能意识到采购业务的关键岗位是医院经济活动中最易发生舞弊和腐败的职位。对于采购业务关键岗位的监督不完善，采购管理部门、执行部门和监督部门未能相互分离，职务舞弊和腐败风险显著提高。

　　2.2内部采购管理制度不健全

　　从采购内容来看，货物、服务和工程等采购内容均需建立对应的采购管理制度；从采购流程来看，采购管理制度应涵盖采购预算、需求申请与审批、采购过程管理及验收入库等方面；从采购方式来看，应涵盖公开招标、邀请中标、竞争性谈判、单一来源采购和询价等类型；从采购审批权限来看，采购管理制度应与“三重一大”议事决策制度、经费使用审批管理制度相互衔接。由于采购管理制度涉及部门多、业务杂，公立医院采购业务多采取归口管理方式，各归口管理部门负责制定本部门采购制度，缺乏专门的部门和人员统筹制度之间交叉、衔接的内容，出现制度不统一等问题，直接影响采购效率、成本和质量。

　　2.3缺乏有效的风险评估体系

　　公立医院管理层想要将采购业务风险降至可接受的低水平，能够及时、准确地识别采购活动全流程的潜在风险，需要设立具备独立性的医院内审部门或委托第三方机构全面、系统、客观地开展采购业务风险评估。受管理层风险管理意识、医院运营情况、组织管理架构的影响，在实践过程中公立医院开展风险评估多由内部审计部门负责。内部审计人员的独立性和专业性与采购业务复杂程度不匹配，直接导致风险评估存在缺漏项、风险评估尚未形成体系，无法有效预判采购风险并防控应对风险，容易使工作陷入被动局面。2.4采购信息系统未形成闭环

　　采购业务活动涉及的信息系统有医院内部系统和外部系统两个层面，在医院内部主要包括预算管理、资产管理、物资管理、物流管理、合同管理等系统，在医院外部主要包括供应商管理、预算管理一体化、政府采购云平台等系统。系统中存在信息孤岛、数据不一致，且未能形成完整闭环，造成部分工作重复、部分工作缺失，不同利益主体无法通过信息系统实时监督采购进度和执行情况。

　　3采购业务内部控制利益相关者的界定及分析

　　3.1采购业务内部控制利益相关者的界定

　　利益相关者是指在企业的生产活动中进行一定的专用性投资，并承担一定风险的个体和群体，其活动能够影响或者改变企业的目标，或者实现其目标过程受到企业的影响［1］。本文立足利益相关者的理论，梳理采购业务各个环节的利益相关者，界定医院内部利益相关者为医务人员，采购归口部门人员，医院决策层人员，内部审计人员和纪检、监察人员；医院外部利益相关者为患者、供应商、政府部门、债权人和竞争医院（见图1）。

　　3.2利益相关者与采购业务内部控制的内在关系分析

　　3.2.1利益相关者是采购业务内部控制的实施主体和控制对象

　　利益相关者在公立医院内部控制的组织架构中的职责分工和权利义务各不相同。利益相关者如医院的医务人员、设备科、药剂科、总务科、信息科、国资办等预算归口管理部门人员，是采购业务内部控制建设的实施主体，主要负责制定采购领域内部控制制度，对采购各项业务和流程进行梳理，确定采购领域的主要风险、关键环节和关键控制点，并制定相应控制措施防范和应对风险；同时也是采购决策环节、监督环节的利益相关者监督和控制对象。内部审计、纪检、监察人员等监督环节的医院内部利益相关者，是风险评估、内部控制建设评价、廉政风险防控的实施主体，负责制定风险评估、内部控制评价制度和廉政风险防控机制、评估重点人员、重点岗位和关键环节风险发生概率和等级等。

　　3.2.2采购业务内部控制保障利益相关者的利益需求

　　对于采购业务内部控制的内、外部利益相关者来说，利益需求集中在采购内容质量、采购过程规范性、采购资金支付和采购结果执行等方面。患者的利益需求是采购内容质优价廉，率和就诊体验；供应商的利益需求是采购过程公平、公提升诊疗技术水平、效正、公开，采购效率高、资金支付及时；政府部门的利益需求是采购活动合法合规、有效落实医改政策、节约资金；债权人的利益需求是采购资金安排有序，采购活动能够促进运营效益的提升。采购业务内部控制是通过制定制度、明确流程、设定组织架构、设定控制措施等一系列工作，实现决策、执行和监督相互分离，进而保障采购工作符合各个利益相关者的需求。

　　3.2.3利益相关者拓宽采购业务内部控制建设范围

　　随着市场经济、制度政策、绩效分配方式等环境的变化，采购业务内部控制利益相关者的利益需求也在不断变化，利益需求的改变也将指导采购执行部门拓宽内部控制建设范围。例如取消药品、卫生耗材加成，药品带量采购、卫生耗材阳光采购等多项医改政策落地，切断以药、耗养医的利益链，因此患者、医务人员的主要利益需求发生改变。医院采购执行部门需要结合临床、教学和科研需求，充分掌握采购政策和市场信息，对供应商及供应渠道进行分析、评价并组织采购活动，内部控制建设范围拓展至事前、事中、事后整个流程。

　　4利益相关者视角下公立医院采购业务内部控制的优化路径

　　内部控制的内涵和外延不断扩大，公立医院最初开展内部控制建设是以保障经济活动合法合规、防范并管控经济活动产生的风险为目标，现在是为实现战略及价值提供保障，从过程控制向战略保障转变［2］。基于利益相关者视角开展采购业务内部控制建设，可以提高内部控制对战略目标实现和履行社会责任的促进作用。

　　4.1构建纵向、横向相协调的采购管理组织架构

　　一个科学、分工制衡的组织架构，能有效识别和分析运营风险，通过积极的控制措施，提升内部控制的深度和效能［3］。按照医院采购决策、执行和监督相互分离的原则，明确采购业务管理部门、采购执行部门和采购监督部门，并理清部门职责权限。从纵向管理来看，组织架构应将医院内部利益相关者纳入管理范畴，一是建立由医院院长、党委书记牵头的内部控制建设领导小组，负责统筹、明确内部控制工作目标和计划；二是在领导小组下设财务牵头的内部控制建设办公室，负责上传下达领导小组的决策、牵头各业务内部控制小组完成工作；三是按照业务分工，建立由归口管理部门牵头的内部控制工作小组，采购业务内部控制工作小组主要由资产、信息、设备、药剂、后勤、基建、财务、院办等部门组成。从横向管理来看，组织架构的设置应充分发挥审计、纪检、监察、供应商等内、外部利益相关者的监督作用，以跨部门、跨专业的协调联动形式，与预算管理委员会、药事管理委员会、医学装备管理委员会等组织打通沟通渠道，提升沟通协调效率。通过纵向、横向相互协调的内部控制组织架构，有效保障采购业务规范开展、营造良好的内部控制环境。

　　4.2健全采购业务内部管理制度

　　制定内部管理制度是高质、高效、规范开展采购活动的前提条件，制度的质量直接影响内部控制建设的质量［4］。将制度修订和完善作为一项常态化工作，内部控制领导小组及采购业务管理部门工作人员，应紧跟国家政策和行业规范，通过对制度的调整适应外部环境的变化以及防范潜在的风险。采购业务内部管理制度的修订，需要涵盖不同采购内容、不同采购形式、不同采购流程下的管理制度，明确医院内部、外部的利益相关者在采购活动中，所处的岗位、具备的职责权限、参与的业务流程，将分权与制衡落实到具体业务、具体环节和具体人员。同时公立医院可以设定固定牵头部门负责制度整合，确保内部管理制度内容统一、相互衔接，确保管理制度能够执行与落地。

　　4.3完善采购业务风险评估体系

　　利益相关者视角下，医院风险评估由审计部门负责牵头，对于内部审计部门人员配置、专业性和独立性不够的单位，可委托第三方中介机构进行风险评估和识别。在开展风险评估过程中，应将评估重点放在利益相关者特别关注的方面。医院内部利益相关者，关注的风险点是采购计划编制是否合理、采购申请是否经过授权、负责采购的人员组成是否合理、供应商是否符合采购要求、是否及时签订和执行合同、验收手续是否及时办理；外部利益相关者关注的风险点是采购程序是否规范、采购是否具有排他性、是否及时签订合同、合同是否按期履行等。识别风险、确认风险等级后，应及时设置风险控制矩阵、制定风险控制措施，运用PDCA循环管理工具，将风险管控渗透到医院全过程管理中［5］。

　　4.4优化采购业务的信息化建设

　　公立医院已进入智慧医院建设阶段，信息技术手段是提升患者就诊体验、医护人员诊疗效率、医院运营效率和管理水平的重要载体，医院内部控制建设也需要信息化手段才能更好落地。内部控制信息化建设不是推倒重建、重新开始，而是在原有信息系统的基础上，打破信息孤岛、共享信息资源、统一信息来源，并在系统中固化业务流程、嵌入内部控制要点。采购业务是医院内部控制信息化建设的薄弱环节，在保障与预算、支出、资产、合同、建设等管理系统互通的基础上，逐步实现与HIS系统、物流系统、电子病历系统等业务系统形成强关联，做到实物流、信息流数据一致。通过优化采购业务内部控制信息化建设，能够有效防止药品、卫生耗材、医疗设备等货不对板、治疗与收费不一致的情况发生，也能更好满足利益相关者的利益需求。

　　公立医院内部控制建设是一项高规格的、长期的、持续改进的、需要全院全员参与的提升管理效能工程。结合利益相关者的利益需求优化采购业务内部控制建设，可以在采购业务活动中兼顾合规性、效率性和经济性，更好地服务于医院战略目标和发展规划，稳步推动医院高质量发展。

主要参考文献

　　［1］孙晓.利益相关者理论综述［J］.经济研究导刊，2009（2）：10-11.

　　［2］何燕，李芳.利益相关者视角下医疗耗材内部控制探讨［J］.会计之友，2022（10）：113-118.

　　［3］翁莉.基于风险管控的公立医院资产内部控制体系建设［J］.会计之友，2022（10）：105-112.

　　［4］王爱青，贾尚楠.公立医院全面实施内部控制管理研究［J］.中国医院，2021，25（5）：62-63.

　　［5］李彤冰，刘昕雅.公立医院内部控制体系建设探析［J］.财务与会计，2022（18）：68-69.