摘要：文章首先分析了传统医学教育面临的问题，然后论述了OBE理念与课程思政在医学教育中的互促，接着阐述了“模拟诊疗”模式在外科实习教学中应用的意义，最后论述了“新医科”背景下基于“OBE+课程思政”理念的“模拟诊疗”模式在外科实习教学中的应用实践。

　　关键词：“模拟诊疗”模式；外科实习教学；“新医科”；OBE；课程思政

　　我国经济已进入高质量发展新阶段，人民的健康卫生需求提升，大健康的理念逐渐深入人心，对医学人才的科学素养、人文修养也提出了更新的、更高的要求。党的十九大提出“实施健康中国战略”的决策部署，加快推进健康中国进入新阶段[1]。高水平的医学人才是建设健康中国的支持和保障，但传统的医学教育体系和医学人才培养模式面临新挑战，加上信息革命的影响，医学进入了整合医学（或新医学）时代，新医学时代需要发展“新医科”，“新医科”应运而生[2]。“新医科”建设基于“医学+X”引领，以医学为主干，多学科交叉互融，实现各学科有机共生、可持续发展，以培养高层次复合型医科人才[3]。在“新医科”这一背景下，传统医学教育模式逐渐凸显出诸多问题。而“模拟诊疗”是模拟临床环境的一种教学方法，具有过程可控性、训练内容规范性等优点，将其应用在外科实习教学中，具有可行性。故以下将对“新医科”背景下基于“OBE+课程思政”理念的“模拟诊疗”模式在外科实习教学中的应用进行探究。

　　一、传统医学教育面临的问题

　　“新医科”建设对医学教育提出了新的要求，而传统医学教育模式存在的问题导致相应的教学成果没有办法满足医学人才培养的目标和需求。

　　（一）以学科教材为中心的教学内容

　　当前，医学院校在公共基础课程、医学基础课程和临床医学课程教学中均采用传统医学教育模式，并辅以案例教学模式，这使得外科实习教学内容多以学科教材为中心，较少呈现临床诊疗的实际案例[4]。如此一来，外科实习教学内容虽有较强的学科系统性和完整性，却也存在一定的问题，即过于强调医学学科的系统性教育和分科施教，而忽视了学科间的关联性。

　　（二）“灌输式”的施教方式

　　“灌输式”教育采用“填鸭式”的施教方式，课堂教学往往以教师为中心，学生学习内容受限于授课教师，重理论、轻实践。教师往往只着重于课堂内容的输出，而常常忽视了学生的接受能力、知识需求、学习成果，教学模式僵化，长此以往，学生处于被动“灌输”、接受的境地，会逐渐丧失思考、质疑的能力与学习主动性，而这恰恰是医学领域最忌讳的。

　　（三）以疾病为中心的生物医学模式

　　传统医学教育模式强调客观、量化，注重人体生物学指标的测量，注重疾病诊断的客观证据及对患者身体疾病的治疗，往往容易忽视患者心理和精神层面的状态。在这一教学模式下，教师容易错误把控外科实习教学内容的重难点，即只重视教授学生治疗疾病的方法和手段，而忽视引导学生进行医患沟通。如此一来，学生很难学到医患沟通技巧、医学伦理、医学礼仪等方面的内容，从而不利于提高人文素养。

　　（四）以记忆为主的评价模式

　　此模式下的考核机制主要采用闭卷考试的形式，认为考试成绩可以反馈出学生对所学知识的掌握程度。但学生依靠记忆知识点来考试的方式，考核结果在一定程度上由学生记忆的程度来决定，不能知晓其对知识点的理解和掌握程度。这样的考核和评价方式只会培养出会死记硬背的应试能手，而不能培养出有真本领治病救人的医生。

　　二、OBE理念与课程思政在医学教育中的互促

　　20世纪80年代，著名教育学家斯派帝（Spady W.D）对教育提出了自己的看法，即“清晰地聚焦和组织教育系统，使之围绕确保学生在未来生活中获得实质性成功的经验”。他最早提出了一种以成果为导向的教育理念，即OBE理念，全称为基于成果导向的教育模式，得到了《华盛顿协议》成员国的认可。OBE理念的关键就是以学生为中心、以成果为导向、持续改进，这里的成果不只是指学生相信、感觉、记得、知道和了解，而是接受教学后内化于心的知识、能运用自如的实践能力和思想层面的价值观、情感内容，教师可根据最终的成果目标以逆向思维的方式完成课程体系的建设[5]。

　　思政教育在当今各国思想文化交融的背景下尤为重要，有助于提升学生的政治素质，明确“四个认同”，培养正确的世界观、人生观、价值观，助力实现中华民族伟大复兴。而课程思政则是新时期为实现“三全育人”而应运而生的新教育理念。2020年5月，教育部印发的《高等学校课程思政建设指导纲要》指出，专业教育课程要根据不同学科专业的特色和优势，在专业学科教育的基础上，深入研究和挖掘不同专业课程内容中的思政资源，实现施教中的价值引领，达到育才与育人同步进行的双赢目的[6]。

　　大量调研报告显示，“OBE+课程思政”的教学模式在医学教育中应用存在极大的价值性和可行性。OBE理念具有明确医学生所需达到的预期成果和适应医学知识不断更新发展等特点，其导向性极强。而课程思政的育人目标明确，即培养社会主义事业的合格建设者和可靠接班人，这与OBE以成果为导向的育人理念相吻合，正适用于针对心理尚未成熟及政治素质不高的医学生开展教育[7]。医学生在接受有成果引导性的专业教学的同时，可在潜移默化中得到思政教育的熏陶，清晰的专业和情感目标可指引学生努力成为具有良好医德医风、德艺双馨的未来医学事业的接班人。

　　三、“模拟诊疗”模式在外科实习教学中应用的意义

　　临床实习是医学生成长为临床医生的一个重要过渡阶段，前期的临床基础及临床各科目的学习，在临床实习中将得到验证和融会贯通，具有承上启下的作用。而外科实习是临床实习的重要部分，不仅是理论学习向临床实践的过渡阶段，同时也是医学生养成良好诊疗习惯与树立正确的医德观的关键时期。医务人员医德水准的高低，会直接影响其对疾病的诊断和治疗[8]，更直接关系到我国医疗卫生服务工作质量的提升，关系到我国医疗卫生事业的可持续发展，因此，医学生的培养不仅要注重专业知识的传授，还要挖掘课程中的思政元素，开展思想政治教育、职业教育、素质教育，弘扬外科发展史中的科学精神，引导学生勤勉、求是、创新。

　　在外科临床实习中，学生普遍存在无法适应从学生向医生身份转换的问题，也没有形成一套完整的临床诊疗思维，导致诊疗中采集病史时羞于启齿或病史询问思路凌乱、内容丢三落四，临床沟通技巧欠佳，从而不能完整收集患者病史；体格检查拘束或生疏，导致内容缺漏，甚至不能顺利完成；不能根据收集到的患者信息结合所学的专业知识做出初步诊断；等等。因此，在外科实习教学中采用“模拟诊疗”的教学模式有重要意义。所谓“模拟诊疗”，即将典型、完整的病历作为诊疗对象，由教师扮演病人，学生扮演医生（或学生分小组扮演医生和病人）完成病史收集、体格检查，提出需要做的辅助检查，在教师引导下完成对疾病的初步诊断、鉴别诊断并提出治疗原则。该教学模式有模拟诊疗演示法、模拟诊疗引导法、学生互助模拟诊疗法和真实病人模拟法四种教学法，在实际教学事件中可灵活综合运用这四种教学法。

　　整个模拟诊疗过程遵循以学生为主体、以教师为主导的原则。根据不同科室和课程学习目标选择不同类型的常见病、多发病的典型病例，学生与自己熟悉的同伴进行模拟。在教师的适当提醒、引导、鼓励下，学生由浅入深，逐渐大胆展示自己，带入情感、发散思维、求知探索、分析问题等[9]，积极投身并沉浸于教学中，调动主观能动性，真实感受到如何将专业课本内容活用于疾病诊疗中，进而理解、吸收、运用原本生硬晦涩的专业知识。正所谓实践是检验真理的唯一标准，学生在参与模拟的过程中，不断深入探寻疾病的诊断、鉴别和治疗原则，加上教师的及时提醒和纠正，会逐渐发现自身知识体系的薄弱所在，不断调整以进入情境。自身知识能力与实际应用需求不匹配的现状也会提醒学生往后需要加强相应部分的学习，促使学生后期主动学习和改正错误，养成良好的诊疗习惯。与此同时，学生也会在实践中逐渐形成规范的临床诊疗思维和诊疗体系，在潜移默化中树立服务患者，以患者为中心的理念，从而走向更符合新时代医学需求的成才方向。

　　“模拟诊疗”教学模式强调教师的引导和榜样角色，这对整个教学过程的顺利进行至关重要，也对带教教师提出了更高的要求。带教教师不仅要有过硬的医学专业知识、规范娴熟的体格检查技巧、丰富的临床经验，还要有良好的医德和足够的责任意识[10]，同时在课前需要提前准备好各种资料，对学生的水平和需求做出评估，选择难度合适、以真实临床为蓝本的模拟“患者”，设置模拟病例分析中需要向学生提出的难度适度且具有启发性的问题，并预想学生可能会对病例产生的疑问[11]。学生以教师为榜样，受其良好诊疗习惯、严谨诊疗态度和医德医风的影响，将会不断提升综合素质，实现全面发展。

　　四、“新医科”背景下基于“OBE+课程思政”理念的“模拟诊疗”模式在外科实习教学中的应用实践

　　基于“OBE+课程思政”的教学理念，教师要通过分析相关大量文献，深入挖掘专业课程中的思政元素，并在明确知识目标、技能要求、情感目的后，在教学内容中找准切入点，巧妙融入，再根据外科学科特点和能力要求，采用能让学生亲自实践，促进临床诊疗思维和能力提升的“模拟诊疗”模式。三者在外科实习教学中有机结合，能全方位、多角度、深层次地服务医学教育，并为其他学科的改革提供新的思路和灵感。

　　（一）课前准备

　　此模式下的外科实习教学内容有别于常规施教，教师可在学习平台上以文件形式将教学内容发到学习群，告知学生后续课程的教学模式、流程内容、评价方式和课程学习目标（即需要了解、掌握、熟悉什么知识内容，自主学习内容），便于学生课前自学，探寻相关疾病的信息，也能让学生为课堂中的身份转换做好心理准备。同时，还可利用学习平台布置导学测验，一方面便于教师了解学生对知识的掌握程度，再结合专业知识要求，确定课堂讲解的重点、难点、要点，另一方面可以提醒学生存在什么知识缺漏，以及时自学补充，明确听课时的疑点、难点，从而提高课程学习效果。

　　（二）课中实践

　　课中环节的重点是让学生在亲身实践中将平时所学的临床知识应用起来，更好地吸收课程知识，并能做到知识输出，真正地内化于心、外化于行，而不是只停留在记忆和理解的层面。整个模拟过程考验的是学生的综合能力和素质，教师要依据整个模式下学生的表现做出更全面合理的评价。

　　1.明确学习目标。再次说明课程模式的规则及课程学习目标，这里的目标包括专业知识目标、技能目标和思政目标，需要明确的是，教学目标是培养专业本领过硬，善于沟通又有家国情怀，以患者为中心的创新综合型“新医科”医学人才。明确目标的重要性就像指南针对于行船者的意义，能指引其前进的方向，即使航行速度慢，但只要方向正确，早晚会到达目的地。

　　2.讲解课程理论内容。基于外科的学科特点，考虑到学生的接受能力，课程的授课内容以外科急诊（如四肢外伤、头皮挫裂伤等）的应急处理及医患沟通为主。病例以实际临床工作接触到的患者情况为蓝本，以确保课程训练内容与临床同质化。其他内容还包括操作中需要使用到的模拟教学设备和操作器材的使用方法与注意事项，以及授课教师根据自己的临床经验总结的医患沟通技巧和注意事项。

　　3.教师示范教学。两位带教教师分别作为接诊医生和标准化患者或家属，选择合适的典型病例后，根据课堂学习目标，进行“模拟诊疗”示范，包括病史采集、体格检查和后续辅助检查的选择，这个过程要突出如何回答预先设计的患者或家属可能会询问的具体问题，如“我的伤口什么时候才能手术？”“我的肚子好痛，可以马上给我打个止痛针吗？”“我的手伤成这样，能治好吗，以后是不是残疾了”等。看到教师的示范性“模拟诊疗”后，学生可从临床诊疗的系列内容中得到启发，找寻到临床诊疗的思路或灵感，同时真切体会到临床诊疗不只是关注患者的病情发展情况和提供治疗方案，还要给予患者精神和情绪方面的安慰与关心，这就需要灵活运用医患沟通技巧，既不耽误诊疗过程，又表达人文关怀。因为只有得到患者的信任和认同，才能促使患者在后面一系列检查中更加配合，提高依从性，使治疗过程顺利进行，从而保障治疗效果。教师的规范示范起到提升效果和价值引领作用，能让学生在后面的实际操作中有一个成果标杆。

　　4.学生实战模拟。鉴于教师具有丰富的临床经验，对真正患者的患病心态、情况比较熟悉，能更好还原现实情况下患者的就诊表现，贴合临床真实情况，以达到训练目的，因此由教师扮演标准化模拟患者，由学生扮演主治医生及其助手。教师根据预先准备的患者情景代入角色，“医生”开始对“患者”进行病史采集、相应的体格检查、病例的分析，包括初步诊断、鉴别诊断、辅助检查和确实治疗原则。另一位带教教师可以在此过程中适时提醒、引导“医生”，同时给予肯定和鼓励的话语，这样能一定程度上起到正反馈作用，充分调动学生的积极性。教师要格外关注并发现不同“医生”诊疗过程中存在的问题，且做好记录，为后面的总结和评价部分做准备，这样点评才能有针对性，达到对症下药、具体问题具体分析的效果。不同的学生存在的问题往往不同，但也有共同之处，教师只有因材施教，才能为学生提供个性化的教学指导，这对于学生的能力提升至关重要。

　　5.进行总结反思。精准到位的学习过程总结能起到让学习效果事半功倍的作用。结束模拟后，教师要询问参演学生和旁观学生对整个诊疗过程存在哪些疑问和困难，再根据学生关注的焦点问题，结合自身发现的问题，包括操作完成度、沟通细节、团队合作情况等，对所选的病例进行有针对性的总结分析，同时根据教学大纲要求、能力目标，对疾病的危险因素、发病机制、常见临床表现、诊断思路等知识点进行讲解，做到详略得当。这样一方面可让学生再次加深记忆，回顾涉及的理论知识，另一方面能考验教师对疾病涉及的知识的输出能力。在这个过程中，教师要注意使用通俗的话语，由浅入深地引导学生，让学生跟随教师的思路进行分析，做到联系生活实际，这样便于学生理解，使其逐渐看清疾病的本质，去伪存真，甚至能举一反三、触类旁通。提高学生利用已学理论综合分析、解决问题的能力，能帮助学生形成一个规范的诊疗思路，构建思维框架。

　　6.组队反复训练。所有的学生进行自由组队，以小组学习的形式进行。各组成员自由选择扮演标准化患者、主治医生和助手，再次利用模拟教学设备反复开展“模拟诊疗”训练，以达到熟悉并掌握知识，增强无菌操作意识和医患沟通能力的目标。之后组内可以交换角色身份，让每个学生都充分参与并得到训练，同时增强学生团队合作意识。教师要全程关注各小组的模拟情况，及时给予学生纠正、引导、鼓励和肯定。

　　（三）课后拓展

　　课后可以再利用学习平台发布测试题目，让学生巩固、加深课堂上学习的理论知识，同时可以在平台上传与课堂内容联系紧密的临床技能操作示范视频，让学生根据需求自取。教师还要发布匿名的课堂满意度调查问卷，采集接受该课程教学的学生对课堂教学模式、内容、结构的想法，以便实现对课堂教学整体的优化和调整，探索出更符合学生需求的教学方式，提升教学水平和质量。学校教研室可组织开展针对外科实习医师的临床知识技能竞赛，实现以赛促训、以赛促学、以赛促教。

　　（四）评价机制

　　相比常规的评价机制，该模式下评价内容包括理论知识测试成绩（包括课前和课后）、平台相关文件了解的完成度、平时成绩（即模拟诊疗的综合表现）、最终技能考核、课堂出勤率等方面，从而对学生课程的学习成果进行评估，全方位评估该模式相比于常规模式所达到的学习效果。

　　五、结语

　　社会的发展总是不断向前的，这要求各领域都要与时俱进，不断革新，以应对新的需求变化。医学服务领域也是这样的，医学教育作为医学人才培养的基石，更需要跟上步伐，做出行动。外科实习是医学教育的重要组成部分，同样需要开展教学模式的改革。国际医学教育研究所（Institute for International Medical Education，IIME）指出，一名合格的医学生，在完成学业时必须具备七项基本技能，而重中之重的就是批判性思维、科学研究的态度、解决临床问题的能力和沟通技巧[12]。“新医科”背景下，基于“OBE+课程思政”理念的“模拟诊疗”模式在外科实习教学中的应用，具有独特的优势。第一，“OBE+课程思政”理念使整个模式具有以成果为导向的特点，使设计者在实施教学之前就明确了培养目标，即培养专业知识技能过硬、以人为本、德艺双馨的高素质“新医科”医学人才，紧跟国家号召，让整个教学目标方向明确，内容紧凑且有引导性。第二，OBE理念强调的持续改进，赋予整个教学模式以生命性，使其能够结合国家层面、社会层面、个人层面的需求变化，不断地做出调整和优化，而一直保持着生长、向上的状态。让医学生在这样的模式下培养随机应变的灵活处事能力，正好与医学知识不断更新发展的特点相适，与临床医学所要应对的复杂多变的疾病的需求相匹配。第三，“模拟诊疗”能让对临床情况不了解的学生提前熟悉诊疗过程，为将来实操做好心理准备，同时充分调动学生的课堂参与性和积极性，让学生在实践中反复强化临床技能操作和沟通能力，在潜移默化中让学生达到专业技能目标和思政情感目标。第四，该模式下更能展现和考验学生个体各方面的综合能力，也能向教师展现每个学生存在的薄弱环节，以便在教学指导中因材施教，给予更有针对性的指导。第五，自由发挥进行模拟的过程也是思想碰撞的过程，“头脑风暴”式的教学方法更容易产生思维发散的火花，再加上专业教师的引导，既能保证学生思考问题的发散性和全面性，又不至于偏离内容中心。

　　概言之，基于“OBE+课程思政”理论的“模拟诊疗”模式在外科实习教学中的应用具有一定价值，但教学内容的改革是一项长期的、艰巨的工程，持续改进是其生命力所在。教师应围绕立德树人的根本任务，努力挖掘专业课程中的思政元素，努力与现实情况相结合，让思政教育不摆在高位。在专业课程中渗透思政教育，做到润物无声，能为健康中国的实现注入一批专业能力过硬而又有温度的复合型新医科人才。

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